第十节 神经外科手术的麻醉
一、麻醉前评估和准备
(一)病情估计
1.神志 可反映脑受损的程度。Glascow昏迷计分,用以判断昏迷深浅,若各项计分相加得15,为正常；总分不到7,时间持续又超过6小时,说明脑损伤或损害严重,麻醉须高度重视。
深昏迷患者作开颅手术,自不需麻醉。但为使气道通畅,并作控制呼吸以减低颅内高压,可用肌松剂,对气管插管引起的循环反应,要作适当预防。长时昏迷患者,还容易有脱水、营养不良及贫血,须适当纠正。
2.神经系统检查 作为麻醉前评估的重要内容,手术前必须对患者的神志、肢体活动度、瞳孔对光反射、有无视神经乳头水肿等作出全面判断。有条件者,术前应行CT或MRI(磁共振成像)等检查,以判断有无脑水肿、脑积水、中线移位以及占位性病变的位置,以便对手术时间、方式、风险、困难程度以及术中可能发生的问题作出判断,并作好相应准备。脊柱和周围神经手术时,术前应着重行与操作有关的结构和功能检查。
3.水、电解质的变化 神经外科患者较常见脱水和电解质紊乱。主要原因为神经调节功能紊乱,医源性限水、神经内分泌异常、利尿作用和呕吐等可造成脱水和电解质紊乱。术前应作相应检查,并尽可能予以纠正。否则,会引起明显心血管功能紊乱。
4.全身状况的评估 术前应了解患者全身重要器官功能,如心、肺、肝、肾功能检查。对长期服用抗癫痫、利尿、降压、抗心律失常、抗凝药等,术前不能停用,并注意麻醉期间药物的相互作用。对颅内动脉瘤患者,术前及麻醉期间应尽可能维持血流动力学稳定,避免诱发动脉瘤破裂出血。
(二)麻醉前用药 颅脑损伤和脑瘤的病人,多有颅内压增高的表现,易出现呼吸抑制,故吗啡类镇痛药不宜应用。无颅内压升高者,可给巴比妥类药。对颅内压增高病变压迫呼吸管理区(如下丘脑、中脑、桥脑及延髓)或有明显视神经乳头水肿,病人昏睡或处于抑制状态,可不给镇静药,镇静药有导致呼吸抑制的危险及混淆神经系统征象。
(三)麻醉药物的选择 由于麻醉药物对脑血流量和脑代谢有重大影响,故神经外科手术的麻醉选择,主要是注意使用的药物应对颅内压、脑血流量、脑代谢率、脑灌注压等的影响较小。同时选用那些安全、有效、苏醒快、对呼吸道无刺激、对循环及呼吸功能无明显抑制、苏醒后无恶心、呕吐的麻醉药物,以策安全。
1.吸入麻醉药
(1)氧化亚氮：15%的氧化亚氮对颅内压及脑血流无明显影响,高浓度时则有扩张血管和增加颅压的作用,颅内压已升高的病人,吸入50%的氧化亚氮,颅压将进一步升高。在给氧完善的情况下,氧化亚氮和氧的比例为1∶1时,一般均较安全,氧化亚氮与氟类麻醉药并用可促进颅内压升高。
(2)安氟醚：如PaCO2维持在3.32～3.99kPa(25～30mmHg),安氟醚可降低脑代谢率,但可诱发癫痫。
(3)异氟醚：异氟醚在增加脑血流量、脑血液容量及颅内压方面,均比氟烷和安氟醚作用为小。但异氟醚对脑自身调节机制已低下者,则可能增加颅内压。过度通气时应用异氟醚,也可防止颅内压增高,且切皮前注射含肾上腺素止血盐水致引起心律失常,是颅脑手术常用的吸入麻醉药。
2.静脉麻醉药
(1)巴比妥类药：使脑血流及脑代谢减少,并与剂量相关。硫喷妥钠有增加脑血管阻力,降低脑血流量,使颅压下降,并能减少脑组织的需氧量,使脑代谢率降低55%,使脑脊液压力降低50%左右。在神经外科手术中,是较好的麻醉药。但多用作麻醉的诱导或其他麻醉药物的辅助用药,还可用于治疗颅内高压,对脑有保护作用。
(2)神经安定镇痛药：常用氟哌啶－芬太尼合剂。其优点为使颅压下降,降低脑的氧耗量,增加脑对缺氧的耐受性,循环功能保持稳定,周围组织灌注良好,术后苏醒较快,便于对病人的观察,苏醒后仍可耐受气管内导管,无躁动或恶心、呕吐等。临床常配合氧化亚氮、羟丁酸钠或普鲁卡因麻醉等,亦可与其他吸入性全身麻醉药合用。
(3)安泰酮：能降低颅内压,对脑血流、脑代谢的影响与巴比妥类药物相似,与硫喷妥钠比较,苏醒期短,便于观察神经症状,术后恶心、呕吐发生率低,避免因颅压升高而扰乱血脑屏障的功能。
(4)氯胺酮：氯胺酮有明显升高颅内压、脑血流量和脑氧代谢率的作用。对原有颅压增高的病员,其增加颅压的作用更为明显,如与安定合用能减少颅内压升高的程度。由于氯胺酮可使脑脊液压力增高,故如需测脑压以作诊断时,其结果往往不准确。又因其增加脑血流量及颅内压的作用明显,对颅内创伤病人应避免使用。
(5)咪达唑仑：咪达唑仑使用后可由镇静至熟睡,抗焦虑,并有解痉、肌肉松弛及顺应性遗忘的作用。它也降低脑的氧代谢率,减少脑血流量,健康人静注咪达唑仑0.15mg/ kg,使脑血流量下降33%。
(6)普鲁卡因：普鲁卡因静脉注射有明显的镇痛作用,对中枢神经系统有轻度抑制,不使颅内内压升高,还可抑制交感神经节的传导,降低心肌应激性。单独使用普鲁卡因的麻醉性能较差,常配合哌替啶或酚噻类药物和肌肉松弛药。长时间的手术,可因输入液量过大,会促进脑水肿。
(7)羟丁酸钠：可通过血脑屏障,引起类似自然睡眠的麻醉现象。有降低颅压的作用,对脑血流量也有明显影响。
(四)麻醉方法的选择
1.局部麻醉 适用于头皮及表浅部位且手术时间短的手术,如头皮肿块、颅骨修补、脑室腹腔分流等手术,必要时可静脉辅用全麻药物。
2.全身麻醉 多数神经外科手术均可在全麻下完成。全麻必须注意保持呼吸道通畅,通气良好,静脉压低,减少出血,无咳嗽和屏气,术后即能苏醒,不影响颅内压,不抑制神志和呼吸,利于术后神志变化的观察。目前,临床多采用静脉麻醉或静吸复合麻醉。
二、几种常见颅脑手术的麻醉处理
(一)颅脑损伤手术的麻醉 颅脑损伤包括软组织开放性损伤、颅骨骨折、脑实质损伤、颅内血肿等。颅脑损伤可产生急性硬膜外血肿,急、慢性硬膜下血肿,脑内血肿,出血性脑挫裂伤以及弥散性脑肿胀,术前CT扫描可作出鉴别诊断。
颅脑损伤多为交通肇事、工伤事故以及意外伤害。伤情复杂多变,均属急诊入院,难以做到充分的术前准备。颅脑损伤病人有以下特点：病人处于昏迷状态,难以询问病史及受伤经过；可能为饱胃后受伤,易产生反流误吸；意识不清,可致舌根后坠阻塞呼吸道,引起二氧化碳蓄积；外伤累及丘脑下部、脑干及边缘系统,常引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化,可能有外伤性尿崩症；多伴有颅内压升高；常为多处损伤,并处于休克状态。
麻醉时应注意加强监测,测量颅内压；支持呼吸,保持呼吸道通畅,必要时先行气管造口,充分给氧；有颅内高压者,可采取药物降压,必要时可作脑脊液引流；对浅昏迷伴有躁动不安者；应保持病人安静。
(二)脑肿瘤手术的麻醉 脑肿瘤的主要特点：①术前有颅内高压；②病变部位顺应性降低；③由于长期卧床、瘫痪、厌食而出现体弱、营养不良；④使用过脱水剂而有电解质失衡；⑤颅内压高或麻醉不当可出现急性脑肿胀。由于颅脑肿瘤病人术前多有颅内压增高,麻醉诱导后即可静脉快速滴注20%甘露醇1～2g/kg,以便在切开脑膜之前颅内压已有一定程度的降低,以利手术的进行。
脑膜瘤瘤体多有沿静脉窦发展的趋势,由于血运丰富,术中极易出血,在分离肿瘤前施行控制性降压,麻醉力求平稳,避免缺氧及CO2蓄积。
垂体瘤有垂体功能不足或下丘脑症状的病人,术中应给地塞米松或氢化可的松等。对施行经口鼻蝶窦入路行垂体瘤切除术者,须严格防止血液经口流入气管。
对于颅内动脉瘤,术前宜将血压控制在适当水平。麻醉诱导必须平稳,防止麻醉诱导时,由于喉镜刺激引起颅内压升高,而致动脉瘤破裂。术中如用控制性降压,可使瘤内压下降,瘤壁松弛,手术安全性提高。为了防止脑供血不足,平均动脉压以降至6.67～8.0kPa(50～60mmHg)为宜,此时脑的血流灌注得以维持,而瘤壁张力即已显著下降。但收缩压如低于l2kPa(90mmHg)时,血管痉挛或梗阻的危险性增加。停止降压后,应补充血容量,以防止血压偏低时,出现脑血管痉挛。如术中出现血管瘤破裂,可将平均动脉压短时内降至4～5.33kPa(30～40mmHg),直至外科医生控制住出血为止。
(三)后颅窝手术的麻醉 后颅窝手术之所以重要,因脑干的低位生命中枢及关系脑脊液循环的导水管和第Ⅳ脑室,都在这里。麻醉处理不慎,可能危及生命。手术如刺激三叉神经根可出现血压突升；牵拉迷走神经又可出现心动徐缓,血压下降；如术中出现心动徐缓、呼吸紊乱,提示可能有脑干受损,预后不良。后颅凹手术,如采用坐位,虽有利于术野的暴露,静脉引流良好,静脉压低有利止血,不易伤及脑干等优点。但坐位可引起低血压,扰乱循环功能,以及脑干压迫性缺血,气管插管易于滑出,更为重要的是可能发生气栓、肺梗死等,必须早期诊断与处理。又由于后颅凹手术时间长,易致麻醉药物蓄积,出现苏醒延迟或反射恢复迟钝,呼吸道不易保持通畅,故不宜过早拔出气管导管,病人手术结束后,可能出现呼吸消失或严重抑制,要想到有颅内血肿或脑水肿的可能。术后宜送入ICU严密监测、护理和治疗。
(四)脑血管手术的麻醉 脑血管病多见于中年人,病死率高,后遗症多。通常分为出血性和缺血性两大类。
1.出血性脑血管疾病 出血性脑血管疾病包括高血压性动脉硬化,颅内动脉瘤和脑动静脉畸形。因出血形成血肿使脑组织受压,对有临床症状者应紧急手术止血、清除血肿,对动脉瘤或动静脉畸形破裂出血者,对有临床症状者应紧急手术止血、清除血肿,对动脉瘤或动静脉畸形破裂出血者,常须施行切除术蔌夹闭术。高血压动脉硬化是脑出血的常见原因。病人常突然发病。剧烈头痛、呕吐、伴有不同程度意识障碍,大量出血或出血侵入脑干者,可很快进入深昏迷,几小时内即可死亡。此类病人常须急诊手术,术前应重点了解主要脏器的功能及服药史,有无饱胃。宜采用气管内全麻,麻醉诱导及维持,尽可能避免血压波动,对血压高于200mmHg｜者,可行控制性降压,将血压维持在150mmHg左右。昏迷病人术后应保留气管导管,以利于清除呼吸道分泌物,及便于机构通气,待病情好转后再拔除气管导管。
2.缺血性脑血管疾病 缺血性脑血管疾病是指脑血栓形成和脑栓塞,脑缺血性疾病多见于老年患者,常合并有高血压、糖尿病、肾功能不全和肺部疾病,有较高发生脑卒中的危险。临床上多半表现为短暂性脑缺血发作、可逆性脑缺血发作、部分性脑卒中。手术主要采用颈动脉内膜剥脱术和颅内外动脉转流术。
行颈动脉内膜剥脱术,术前应行颈动脉造影,了解侧支循环程度。对高血压应适当控制,严重心肺功能障碍及半年内有心肌梗死病史者应列为手术禁忌。采用颈丛阻滞麻醉,术中可以持续了解患者神经系统状态,但易产生严重并发症。气管内全麻是常用的麻醉方法,为防止手术操作引起心动过缓或低血压,可在颈动脉鞘内注射利多卡因浸润。术中应避免低血压和缺氧,特别是在阻断颈总、颈内、颈外动脉后,即使短暂的脑氧合不足亦可导致永久性神经功能障碍,可应用巴比妥类药、扩血管药以及低分子右旋糖酐等进行脑保护,以及维持新吻合血管通畅,防止血栓形成。
颅内外动脉转流术,属于脑血管重建手术。多采用颞浅动脉和大脑中动脉吻合,此类患者多伴有全身动脉硬化,术前应注意充分评估血管情况。麻醉维持过程应能提供良好的手术野及充分的脑灌流。为降低呼吸引起的脑表面波动样活动,可采用低潮气量及低水平PEEP3～5cmH2 O(2.17～3.67mmHg),不可作过度通气,以免侧支循环减少、吻合血管变细。芬太尼及硫喷妥钠既能保持麻醉平稳,又可对脑组织起保护作用。术中应维持适当麻醉深度,术后患者尽可能早清醒。
(王开娟)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
