耳鼻咽喉科手术麻醉

第十一节　耳鼻咽喉科手术麻醉

一、麻醉的选择与管理

(一)麻醉前访视 耳鼻喉科择期手术患者,多数为年轻人,健康情况良好,但合并全身性疾病者也并非少见,尤以老年人更为多见。因此,仍应强调术前访视的重要性。例如喉癌患者常有长期吸烟史,不少患者可合并慢性阻塞性呼吸系统疾病或心血管疾病。在术前访视中应特别重视呼吸类型及病变累及气道的情况。从病史、体检、化验检查等了解病变范围和气道阻塞程度。病史中要重视呼吸困难、气短、声嘶、吞咽困难、喉损伤及近期头颈放射治疗或手术史。对曾施行过气管内麻醉的患者,要了解上次气管内麻醉操作经过以及其成败经验。体检时应了解鼻、口腔和头颈部情况；间接喉镜检查和喉气管断层摄片检查可了解喉活动情况、病变部位气道阻塞情况。肺功能测定和血气分析有助于了解呼吸功能障碍类型及其严重程度。对鼻出血和扁桃体术后出血患者,要正确估计失血量,由于血液可咽入胃内,以致失血量常易估计偏低,此种患者术前可能存在低血容量和血吸入下气道而影响通气。慢性鼻出血病人可能合并全身疾病,如高血压、白血病、恶液质以及应用抗凝药如双香豆素或阿司匹林等。要重视对其既往史、家族史的询问,以及肝功能和凝血机制检查。

(二)麻醉前用药 ①镇静药：常用安定0.15mg/kg,术前90分钟口服,小儿用量为0.1mg/kg,该药有抗焦虑和镇静作用,但对气道轻度阻塞的患者应慎用或减量应用,严重气道阻塞患者应禁用。②抗胆碱药有阿托品,常用剂量成人0.5mg,儿童0.01～0.02mg/ kg,术前半小时肌注,它可抑制唾液腺、气管和支气管黏液腺的分泌作用,对全麻和局麻患者均适用,还可消除迷走神经反射,与灭吐灵同时使用能增加胃蠕动,提高贲门括约肌的张力,加快胃排空并可预防呕吐及反流的发生。③阿片类镇痛药虽在急诊患者可缓解剧烈疼痛,稳定情绪,消除疼痛在休克发展中的有害作用,并增强局麻药效果,但此类药抑制咽喉保护性反射,以致在鼻咽和喉手术后有可能误吸血液或分泌物,在中耳和内耳手术患者又可能引起恶心呕吐,故不宜应用。

(三)麻醉选择

1.局部麻醉 受手术范围、时间及局麻药用量的限制,一般仅适用于时间短、操作简单的手术和合作患者。对于手术范围广、难度大或精细的显微外科手术,要求患者头部长时间固定在特定位置,并保持合作和不动；对于小儿、老年人和精神紧张患者,采用局麻难以良好合作。对于内镜手术,要求肌肉松弛、声带固定等情况下局部麻醉也是不够理想,可考虑采用全身麻醉为佳。局部麻醉一般由手术者自行操作,要求尽可能阻滞神经。

2.全身麻醉 全麻可使病人意识消失,不受手术范围和时间的限制,对全身影响较大,不良反应多,气管内插管麻醉可控制呼吸,防止血液和分泌物误吸入肺。对不合作小儿及患者能长时间保持固定头位,便于显微外科的精细操作,且能消除或减弱喉头反射和迷走神经反射,减少这些反射对心血管系统的不良影响。但麻醉与手术常在同一气道中进行,可相互干扰,影响手术视野清晰,妨碍气管导管的固定与通畅度。耳鼻咽喉科手术需在全身麻醉下操作,对于术前评估无气道困难的患者常规作气管内插管,为了使插管后能迅速恢复气道的保护性反射,常选用静脉麻醉药快速诱导后,经口或鼻气管插管。该法优点是诱导快,患者较舒服,很快意识消失,肌肉松弛,应激反应小。最常用的方法是用静脉麻醉药+镇痛药+短效肌松药静注,行气管插管、辅助和控制呼吸。用于诱导的静脉麻醉药有2.5%硫喷妥钠、依托咪酯、盐酸咪达唑仑(多美康)、丙泊酚(异丙酚)等。可根据病情及手术需要合理选择麻醉诱导用药。硫喷妥钠常作为首选药,但哮喘、休克、血容量不足患者禁用；心功能差,血流动力学不稳定可选择盐酸咪达唑仑(多美康),手术时间短,要求起效快、苏醒迅速可选择依托咪酯、丙泊酚等。地西泮、氟哌利多、羟丁酸钠和阿片类的适当组合可使患者产生逆向和顺向遗忘,有利于提高麻醉效果。在插管前静注芬太尼、利多卡因、可乐定等,可预防气管插管的应激反应。

对有气管阻塞症状或颞颌关节强直张口困难者,原则上不选用肌松药快速诱导插管,以用清醒插管保持患者清醒和自主呼吸,妥善解决后再作全身麻醉。清醒插管前应向患者讲清这一操作的必要性,使患者有一心理准备取得合作,术前需用颠茄类药物,使黏膜干燥,也便于局麻药喷雾起作用。表面麻醉常用1%丁卡因或2%～4%利多卡因喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处,气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml。同时适当地应用些镇静药,可以缓解患者的恐惧烦恼,提高痛阈,使患者耐受气管插管的操作。在保持自主呼吸的条件下作盲目插管,或用喉镜显露明视插管,有时需借助光导纤维喉镜作引导插管,有些患者在上述方法不成功时需作气管造口插管。全麻维持常用恩氟烷(安氟醚)或异氟烷(异氟醚),或用神经安定镇痛药辅以氧化亚氮吸入或间断静注芬太尼。如需作辅助呼吸或控制呼吸,可静注非去极化肌肉松弛药,如苯磺阿曲库胺(卡肌宁)、万可松、本可松等,恩氟烷(安氟醚)与异氟烷(异氟醚)对气道无刺激性,术后气道保护性反射恢复也迅速,对心肌应激性的影响较小。

为减少耳鼻咽喉科手术区域的出血,除局部用肾上腺素和保持头抬高15°外,有时还须施行控制性降压。硝普钠、硝酸甘油和三磷腺苷(三磷酸腺苷,ATP)是目前最常用的控制性降压用药。控制性降压确实可减少手术失血量,但这种方法也存在违背生理原则,阻碍机体内在反馈调节的一面,因此除要具备熟练的技术外,还必须掌握有关基础理论知识,严格掌握适应证。

二、常见几种耳鼻喉科手术的麻醉

(一)支气管镜检查的麻醉 支气管镜检查是一种较普通的操作,但对麻醉要求颇高。这类患者术前多有呼吸困难,肺部可能已有严重感染。因此,要求麻醉既不能加重缺氧又能迅速诱导至足够的深度,俾能顺利放入支气管镜,术中还能不断补充麻醉药,维持患者于适当的麻醉深度,检查完毕后,应能迅速清醒。一般成人支气管镜检,估计气道无出血,能合作的患者,可在黏膜表面麻醉下施行。此种麻醉虽然在镜检操作中有时很不舒服,但成人尚可完成。小儿则多不合作,不可能采取局部麻醉。否则由于手术刺激,而引起挣扎、呛咳,致加重缺氧,并易造成损伤,甚至可导致死亡。施行纤维光导喉镜或纤维光导支气管镜检时,一般均可用局麻。支气管镜检,多在灯光暗淡的情况下进行,对观察患者不利。麻醉者应常规用手电照明,密切观察情况的变化。同时镜检操作可能加重气道阻塞或损伤气道,发生出血、气管破裂或因气道压力高而出现气胸,应予注意。如用全身麻醉,待异物取出后,宜继续吸氧数分钟,清醒后送回病房。

(二)食管镜检查的麻醉 食管镜检查一般皆在局部麻醉下进行,对小儿和不能合作的患者,特别是食管内有较大异物的患者,为了使咽喉和食管入口处放松,最好在全身麻醉下进行检查。在局部麻醉下进行食管镜检查,当食管镜插入后,若因体位不当或镜管太粗,在检查过程中,可压迫气管后壁,出现气促,呼吸困难等。有的患者可出现迷走反射现象,表现为脉搏变慢,血压下降等。如遇此种情况,应立即减轻刺激或暂停检查,待情况好转后,再继续进行。

局部麻醉常用麻醉方法,是先用1%丁卡因作口咽部和咽喉部喷雾2～3次,总量约2ml,然后再用蘸有0.5%丁卡因溶液的喉咽麻醉交叉钳放在双侧梨状窝,数分钟后即进行镜检及取异物。儿童选用全身麻醉。

全身麻醉时,可采用静脉快速诱导气管内插管,静脉注射肌肉松弛药控制呼吸,根据手术时间长短、复杂程度来选择维持用药及方法,与一般麻醉无大区别。为便于食管镜检操作,应将气管导管和牙垫分别固定在口角两侧或取出牙垫,待手术完毕取出食管镜后再放入牙垫,均收到良好效果。

(三)耳科手术的麻醉 多数施行耳科手术的患者为年轻、健康者,手术本身并不构成致命的威胁,麻醉管理与保持气道通畅一般无特殊困难。耳壳、外耳道和短小手术可在局部麻醉下完成。耳听小骨重建、镫骨切除、鼓室成形、面神经减压或电子耳蜗植入等手术在显微镜下操作常需用全身麻醉。显微外科手术操作精细,需要一个相对无血清晰的视野,术野局部常需用肾上腺素棉片,必要时需施行控制性降压。降压方法采用气管内吸入全麻合并应用血管扩张药,强调药物的配合使用。平均动脉压不低于8kPa,即能提供无血视野,并能保证足够的心、脑血供。耳科手术麻醉中氧化亚氮的应用应十分慎重,氧化亚氮在血中的溶解度比氮气大32倍,且维持麻醉时吸入浓度又高,因而在咽鼓管不通畅患者易致中耳压力明显升高,可出现鼓膜膨出、鼓膜移植片脱离或传导性耳聋等并发症,为此氧化亚氮浓度应限制在50%以内,可与其他强效吸入麻醉药并用以提高麻醉效果。在关闭中耳腔前15min即停吸氧化亚氮,并用空气冲洗中耳,这样可减少或避免上述并发症。术中为配合术者防止面神经受损,如果采用肌肉松弛药,则应保留自主呼吸,这样可保留部分肌肉颤搐反应,以便及时识别。其实耳科手术并不要求完善的肌肉松弛,甚至可不用肌肉松弛药,用神经安定麻醉或静吸复合维持麻醉。

(四)鼻腔和鼻窦手术的麻醉 一般的鼻腔和鼻窦手术在局部麻醉下即可完成,但有些手术如鼻窦恶性肿瘤根治术、鼻咽纤维血管瘤摘除等较复杂手术,仍需全身麻醉下进行。这些手术出血量较大,术中要正确估计失血量,监测血流动力学改变,及时补充血容量,保持静脉输血,输液途径通畅,同时要防止血液流入气管。为防止血液误吸入肺内,需选用带套囊气管导管或作后鼻孔纱条填塞,术后要吸尽鼻咽部积血,然后取出填塞物或拔管。全身麻醉可用吸入和静脉复合麻醉药或神经安定镇痛药。麻醉性镇痛药的用量应控制,防止过量,否则术后气道保护性反射受到抑制,易致血液误吸。为了减少术中出血及手术视野清晰,可采用控制性降压。此类病例多见于中老年的患者,对于控制性降压严格掌握适应证,尤其对老年患者常见的动脉硬化、冠状血管供血障碍、肾功能衰退、低血容量等病情同时存在,对低血压的耐受性相对较低,使用控制性降压以前,必须对这些患者的病理生理进行适当地纠正,其中尤以全血容量为重要。对于手术野位于头部,使手术野调整达最高位置,不降压出血也许明显减少。降压的措施宜于切口开始后即开始施行,过早降压将会影响观察手术中出血情况,过晚降压可能与手术未必完全配合。血压下降的程度则以手术出血已有较明显的减少,有的患者动脉压虽仅1.33～2.67kPa降低,出血即可明显减少,也许由于静脉压已有较明显的下降之故。术中必须行连续动脉压、心电图、脉搏、氧饱和度监测,最好行中心静脉压监测,随时判断患者心血管状态的变化。

(五)扁桃体摘除术的麻醉 扁桃体及腺样体摘除为耳鼻咽喉科最常见的手术,手术虽小,但出血、误吸和气道梗阻是对病人的严重威胁,应予以足够重视。

成人扁桃体摘除术可在局部麻醉下进行。因局部血运丰富,局部麻醉药内加入少许肾上腺素,但切勿注入血管。局部麻醉后喉反射受到抑制,因出血急剧、量多,也有发生误吸窒息的危险。因此,麻醉前必须减少剂量。在小儿行扁桃体摘除术时,如果腺体较大又无粘连,可采取挤切法,因操作迅速,反应轻,不需任何麻醉。而腺体小、粘连严重时,常需全身麻醉。由于此手术操作的解剖位置是呼吸道的关口,迷走神经丰富,手术刺激及血性分泌物均能刺激迷走神经,易引起喉痉挛。因手术时间短、手术小,但仍需要深麻醉。术中注意保持呼吸道通畅,保证口腔内干净。过去常用口腔乙醚冲气麻醉,因为此法难以达到扁桃体手术要求的深麻醉；手术中血性分泌物多,稍不注意,易流入气管,造成呼吸道梗阻,甚至窒息的危险,现这一方法很少用。如今已采用气管内全麻,该麻醉可以保持平稳的深麻醉,保持呼吸道通畅,防止分泌物进入气管内,还可从导管内反复吸引分泌物,故易保持呼吸道通畅,但是经口腔插导管易妨碍手术操作,摘除一侧扁桃体后,将导管在声门以外的部分推移向对侧,对喉头声门容易损伤,若不注意,导管还可能脱出外到口咽部,产生危险。经鼻腔插管时,无口腔插管的缺点,但小儿的鼻腔小,导管较细,呼吸道阻力增大,又可能对鼻腔黏膜有不同程度的损伤,刮除腺样体不便,对摘除扁桃体手术是有利的。术中要求止血完善,扁桃体手术结束后,要求气道保护性反射迅速恢复,吸清咽后壁血液,观察无活动性出血才能拔管。拔管后应取侧卧头低体位,以保证分泌物及时引流至口外,防止潴留在咽部而刺激声门或误吸入肺。

临床上可遇扁桃体手术后出血,需急症手术止血。对此类病人,麻醉甚为棘手。成人或较大的病儿,可不用麻醉或局麻下止血最为安全。但年龄较小的病儿,不可能合作,必须在全身麻醉下进行止血。因为扁桃体术后出血,可能有相当一部分血液已吞入胃内,如不作气管内插管,呕吐物很可能误吸入气管内,而产生窒息。特别要注意的是,在诱导过程中,可能出现大量胃内陈血反流,阻塞呼吸道,甚至产生误吸。所以,在麻醉诱导时,必须有气管造口术的准备。若诱导时有呕吐,误吸严重,产生窒息或呼吸道梗阻,应迅速作气管切开。

(六)全喉切除术的麻醉 全喉切除术是对声带和其邻近组织的恶性肿瘤所采取的手术方法,是耳鼻喉科最大型的手术之一。这类病人年龄多在40岁以上,由于手术后失去说话能力,因而病人往往顾虑重重。因此,术前应作好思想工作和心理治疗。解除顾虑,求得合作。全喉切除术的特点在于：手术广泛,可能气道部分阻塞,如术前已用过放射治疗者,气道阻塞可加重、组织纤维化、喉及会厌固定,从而增加气管插管的困难。不少病人术前已先作气管造口,可经此造口插管,吸入全麻药,或使用其他静脉麻醉方法,维持麻醉。全喉切除术时可压迫颈动脉窦,出现心动过缓和低血压,严重时可出现心搏骤停,应注意监测。此外,还需警惕颈部大静脉破裂,致有发生气栓可能。一旦发生则应局部加压,防止空气继续进入,气栓量大时,应安置心导管至右心房抽吸空气。

(王开娟)