颅脑损伤并发症和后遗症

第九节　颅脑损伤并发症和后遗症

颅脑损伤并发症和后遗症是指颅脑损伤后并发或遗留一定的病理变化并引起相应的症状而言。临床较常见的有各种感染、颅骨缺损、外伤性癫痫、脑萎缩、脑损伤后综合征及颅神经麻痹等。较少见的有头皮缺损、外伤后低颅压综合征、外伤性脑脂肪栓塞综合征、外伤性颈动脉海绵窦瘘、外伤性去大脑皮质综合征和迁延性昏迷等。

一、颅骨骨髓炎

(一)病因 颅骨骨髓炎的感染途径大致有以下几方面：①继发于头部炎症者；②由头部外伤所致者；③头部手术后感染；④身体其他部位化脓性感染灶,其细菌借血行传播至颅骨；⑤极少数也可为隐源性者。

(二)临床表现 发病初,若为血行感染者,可有畏寒高热,体温可达40℃～41℃；四肢骨关节酸痛,食欲不振,精神萎靡等。头外伤引起者多有开放性颅骨骨折病史,或头皮撕脱伤,或头皮缺损；头部手术感染引起者多在术后不久发生手术部位感染继而导致骨髓炎。

1.局部症状 感染局部头皮红肿、热痛,骨膜下或帽状腱膜下可形成脓肿,脓肿破溃后可形成窦道,从窦中可有小块死骨排出。

2.全身症状 血行感染者体温可达40℃～41℃,单纯性颅骨骨髓炎体温多在38℃以下,若有颅内并发症者体温多高于38℃。

3.颅内并发症状 颅骨骨髓炎可合并硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿、脑膜炎、炎性海绵窦血栓形成等。脓肿位于骨髓炎下方,可出现昏迷、癫痫发作、失语、偏瘫及视神经乳头水肿等。

(三)实验室及其他检查

1.周围血象 白细胞总数可高于10×10⁹/L以上。

2.脑脊液 单纯性者多正常,伴有颅内并发症者可表现蛋白增高,白细胞数增多,糖减少。

3.X线检查 为确诊性诊断,一般于颅骨感染后3周左右,X线才能呈现改变。90%表现为地图样骨质破坏,界线模糊,或为虫蚀样改变。慢性者在颅骨破坏四周也可有骨硬化带,界线较清,半数有游离死骨,死骨形状不整,大小不一,病灶可单发、多发或较弥漫。

4.同位素18氟、^99m锝骨扫描 骨髓炎处同位素吸收增多。

5.CT扫描 可鉴别有无颅内脓肿等颅内并发症。

(四)治疗

1.急性期以广谱抗生素治疗,局部冷敷,如局部已形成脓肿者,应切开引流。

2.慢性期有死骨形成者,应取出死骨,吸出虫蚀样及硬化骨质,清除不健康肉芽组织,切除窦道。创口用抗生素液冲洗,每日换药。清创彻底后可留置引流管,缝合切口。

对由烧伤、电伤而致的暴露性骨髓炎,若仅侵及外板可每隔0.5cm钻骨孔,深度直达板障,待板障长出肉芽组织全部覆盖颅骨后,再行游离植皮。为防止以后的植皮处再形成脓肿,也可将外板全部凿除,待全部长出新鲜肉芽组织后再行植皮。

由副鼻窦炎所致的颅骨骨髓炎,为了根治,还应清除其原发病灶。

二、脑膜炎及脑膜脑炎

(一)病因 本病系穿透性损伤未及时彻底清创者,颅底骨折并发脑脊液鼻漏耳漏者。

(二)临床表现 有颅脑外伤史。发热、头痛、呕吐,重时昏迷、抽搐、除有颈强等脑膜刺激征外,尚可有肢体瘫痪或颅神经受累等局灶症状。

(三)实验室检查 血象白细胞数增高。腰穿脑脊液压力增高,脑脊液变浊,白细胞增多,糖减低,蛋白增高,培养可有化脓菌生长。

(四)治疗 首先要注意预防。发生感染时,选用敏感的抗生素,静脉给药。可腰穿,放出炎性脑脊液,并注入适当的抗生素。如清创不彻底,伤道有异物碎骨片时,在感染控制后再行处理。脑脊液漏引起脑膜炎时,漏的修补亦需待炎症控制后实施。

三、脑脊液漏

(一)病因 开放性颅骨骨折伴硬脑膜和蛛网膜破裂,脑脊液流出颅外,多见于颅底骨折,脑脊液经鼻腔或耳道流出。

(二)临床表现 有颅脑外伤史。

1.脑脊液漏 常并发于闭合性颅脑损伤,颅底骨折。有水样或血性液自鼻腔或外耳道漏出,少数流入咽部。

2.颅内低压综合征 外伤后出现直立性头痛、恶心、眩晕等症状为特点；神经系统检查无异常。头痛在平卧时减轻或消失,直立时加重；应用脱水、利尿剂后头痛也加重。腰椎穿刺及CT检查可帮助诊断。

3.颅神经症状 如一侧或双侧嗅觉障碍,视神经与动眼神经功能障碍,面神经与听神经损害的症状。

(三)实验室及其他检查 X线片可显示骨折线延至副鼻窦或岩骨。

(四)治疗

1.药物治疗 选用抗生素防止颅内感染。

2.手术治疗 适应证：①伤后大量漏液,常见于包括火器性损伤在内的开放性颅脑损伤,应在清创的同时修补瘘口；经久不愈的或间断性小量漏液。多采用开颅术,探查颅底骨折线找到漏口后,取筋膜片或肌片覆盖,缝合修补,一般可以治愈。脑脊液漏修补术后仍须继续进行抗感染治疗,并使颅内压保持在一个较低水平,以利于硬脑膜修补处的愈合。

四、低颅内压综合征

(一)病因和发病机制 该病发病机制尚未阐明,可能原因：脑脊液分泌量减少；脑脊液吸收过多,外伤后发生脑脊液外漏。

(二)临床表现 多有明确的颅脑损伤史。

个别轻伤后也可出现临床症状。临床以头外伤后出现直立性头痛、恶心、眩晕等症状为特点；神经系统检查无异常。头痛在平卧时减轻或消失,直立时加重；应用脱水、利尿剂后头痛也加重。

(三)实验室及其他检查 腰椎穿刺及CT检查可帮助诊断。

(四)治疗

1.体位 患者平卧,或头低足高位,部分病人症状可获得缓解。

2.液体疗法 经口服或静脉摄入超过正常需要量1～2L的液体。

3.增加脑脊液分泌量 用药物刺激脉络丛增加脑脊液分泌量,药物有：麻黄素、毛果芸香碱、肾上腺素、右旋硫酸苯丙胺、咖啡因、激素等,但效果尚不肯定,可临床试用。

4.扩张脑血管 通过扩张血管使脑血容量增加,从而使颅内容积增加,颅内压力升高。

5.鞘内注入空气或液体 经腰穿注入过滤空气,一般每次30ml,也可根据病情适当增多。注入空气一方面可使压力升高,另外空气进入脑室可刺激脉络丛分泌脑脊液。鞘内也可注入生理盐水,方法同注入空气,效果不错。

五、脑 膨 出

(一)病因 其病因多发生在去骨瓣或骨切除减压术后,因为硬脑膜是敞开的,加上导致颅内压增高的原因,脑组织便会突出颅外。

(二)临床表现 在头皮创口裂开处,脑组织突出,其表面沟回隐约可见。脑膨出之基部,常有脓性分泌物。当颅骨缺损大时,膨出之脑组织有搏动。如缺损小,膨出之脑嵌顿于基茎部,便不见搏动。

(三)治疗 治疗清创要彻底,硬脑膜缺损应修补,防止感染,控制颅内压,这是预防的重要措施。对膨出的脑组织应注意保护。交换敷料时,拭干茎部脓性分泌物,勿使进入颅内,针对颅内压增高的原因进行治疗,如血肿的清除、脓肿的穿刺或切除等。对不需手术或已手术过的伤员,均应给以大量抗生素,腰穿放液减压,应用脱水剂,高渗盐水湿敷膨出的脑组织,促使炎症消退,颅内压降低膨出的脑组织缩回。

六、颅骨缺损

(一)病因 常发生在去骨瓣或骨切除减压术后及开放性颅脑损伤的清创术后,少数发生在颅骨骨髓炎手术之后。

(二)临床表现 缺损小时,不易察觉。缺损大时,可见局部凹陷,颅形不对称。缺损处可见脑搏动。伤员可有头痛、头晕、头沉、怕震、局部跳动或膨出感、不安全感。

(三)治疗 治疗缺损直径超过3cm,有上述症状者,均可作颅骨修补术,但如颅内尚有异物、颅内压高或伤情仍处于严重状态时,均不宜手术。颞肌下或枕下减压的骨缺损,因有厚实肌肉保护,不需修补。修补颅骨的材料,多用有机玻璃,也用钽、钛及合金钢片。手术时间,对无感染的病例,在创口愈合3个月以后；有感染的病例,则在创口愈合半年以后。

七、外伤性癫痫

是比较常见的并发症,在穿透伤中发生率最高,约占15%～20%。临床上分早期与晚期2种。

(一)病因 早期癫痫大多发生于伤后1周之内,最早可于伤后数小时发病,多为脑挫伤、急性脑水肿、颅内血肿、凹陷骨折等所引起。儿童较多见。晚发癫痫较多见于成人,出现癫痫的时间多数是在伤后1年左右,有25%甚至可延迟至伤后4年以上。其原因可能是脑膜脑瘢痕、脑脓肿、慢性硬膜下血肿、假性囊肿或颅内异物等。此外,硬脑膜破裂及有局灶性神经功能障碍的病例均可有较高的晚发癫痫的发病率。

(二)临床表现 有颅脑外伤史。

早期、延期发作多为暂时性的,晚期发作常为持续性的。发作类型可为局灶型或大发作。

(三)实验室及其他检查 作颅骨X线照片以了解颅骨骨折和颅内有无异物等。气脑造影有助于了解有无脑萎缩及脑膜脑瘢痕牵引的情况。脑电图对于确定癫痫灶的部位有重要价值。

(四)治疗 首先应用药物控制癫痫。然后根据不同原因作不同处理。如脑水肿则脱水治疗,炎症则加强消炎,有脓肿、血肿、异物或脑膜脑瘢痕时,应手术治疗。

八、外伤性脑脂肪及栓塞综合征

脂肪栓塞综合征(FES)是血管内脂肪滴栓塞所造成的一系列病理改变。常见于多发性损伤和长骨骨折后。FES是外伤中常见而严重的并发症。脑脂肪栓塞是FES中的一部分。脂肪栓子形成的机理目前尚未完全阐明,主要有两个学说：血管外源学说(机械学说)：受伤时局部脂肪细胞破裂,由于局部组织压力高和静脉开放,导致血管外脂肪进入血管内形成栓子,发生栓塞。血管内源学说(生理化学学说)：外伤或其他疾病改变了血浆中脂肪的正常乳化状态,使乳糜微粒聚合成为大的脂肪滴,形成栓塞。

(一)临床表现 患者常见于多发性损伤和长骨骨折后。一般在外伤后1～6天内出现症状,最常见于伤后48～72小时,急性暴发型者可于伤后数小时发病。FES主要病变在肺部,其次为脑部。典型临床表现为伤后全身情况逐步稳定好转,于第2天或第3天突然出现面色苍白,心率加快(每分钟120～140次),呼吸急促(每分钟30～40次),体温高达39℃,可出现紫绀,有的因呼吸功能衰竭而死亡。若发生全身性脂肪栓塞则可累及脑、皮肤和肾脏。约1/3的脂肪栓塞病人发生脑栓塞,表现为头痛、躁动不安、谵妄、昏迷以及偏瘫、去脑强直等体征。若累及生命中枢可致死亡。

(二)实验室及其他检查 眼底检查可能发现视网膜出血和水肿,并可伴有视力下降及盲点。约60%的病人可于伤后2～3天发生皮肤出血点,但短时间即消退。栓塞累及肾脏可少尿。胸部X线片早期多无阳性发现；中晚期可出现局限性或多灶性浸润表现；严重者可出现“暴风雪”样大片浸润表现。

(三)治疗

1.激素的应用 激素可减轻肺泡及脑细胞的炎性反应,降低血管通透性,减轻间质水肿。剂量为：氢化可的松每日1～2g,分次静滴,或地塞米松每日400～800mg,分次静滴,3～5天后停用,无需逐渐减量。

2.肝素应用 小剂量肝素有清除脂肪血症功效,其抗凝作用有助于疏通微循环,剂量为12～15mg,静滴,每6小时1次。该剂量不致引起出血,但肝素有增强脂肪酶的作用,可促使中性脂肪分解为游离脂肪酸,加重肺组织损害,是其副作用。

3.乙醇应用 乙醇可扩张血管和抑制脂肪酶的产生,用法：将乙醇溶于5%葡萄糖中或做成5%葡萄糖－5%乙醇溶液,在发病后3～4天内每12小时静脉滴入1000ml,此量可计入每日应补充的液量内,用药前要估计和了解病人对酒精的耐受程度。

4.低分子右旋糖酐应用 改善微循环,减轻红细胞在血管内的凝聚,降低血液粘滞度,增加组织灌注,剂量为：每12小时500ml。用药禁忌：肺水肿,充血性心衰,肾衰,严重脱水,血小板减少,低纤维蛋白血症。

5.一般治疗

(1)及时有效地处理外伤：原则上首先处理致命的或相对较重的外伤。四肢骨折及时、正确的处理对预防脂肪栓塞尤为重要。在搬动病人前应就地固定伤肢,动作要轻柔,防止骨折端进一步损伤血管和软组织,以免脂肪滴更多地被挤入血管内。闭合性骨折的复位手术可在72小时后进行。

(2)补充血容量：低血容量有利于脂肪滴进入血管,并加重组织缺氧。骨折后24～72小时内大量血液和体液渗入伤部,使血容量急剧减少,常被忽视或低估。所以,伤后早期及时补足血容量也是预防脂肪栓塞的重要环节。

(3)其他：保持呼吸道通畅,吸氧,补充营养,纠正水、电解质紊乱,抗感染等。

九、去大脑皮质综合征和迁延性昏迷

严重原发或继发脑干损伤或广泛重度脑挫裂伤,以及各种原因引起的呼吸、心跳骤停致脑组织较长时间处于缺血、缺氧状态,经积极抢救治疗,病情逐步稳定,但意识处于昏迷状态,丧失思维和对外界的正常反应,并出现去大脑皮质状态或类似植物生存状态。这些表现被称为去大脑皮质综合征。该状态持续3个月以上,则称为迁延性昏迷。

(一)临床表现 患者多有严重的脑干损伤或广泛脑挫裂伤病史,或颅脑损伤后颅内血肿或严重脑水肿引起脑疝病史,经积极治疗后病情逐渐稳定,由于皮层、间脑和脑干受损程度不同,病人可出现程度不等、持续时间不等的意识障碍。如果损伤影响到前庭核与延髓网状结构的抑制区,失去了大脑皮层和皮层下中枢的抑制,则可出现去大脑强直现象,病人呈角弓反张状态。经治疗病情稳定或好转后可进入去大脑皮质综合征时期,其临床表现为意识和思维能力丧失,对外界各种刺激包括声、光等反应消失或极差,但皮层下和脑干功能渐次恢复。病人呈昏迷状态,但能自动睁眼,并有似常人一样的睡眠和睁眼周期,貌似“清醒”,眼球可转动,偶有无意识动作。角膜、瞳孔、吞咽和咳嗽等反射逐渐恢复。肌张力增高,特别是上肢屈肌和大腿内收肌增高明显。因此,双上肢呈屈曲状,肘、腕、指三关节呈三屈曲状态。双下肢交叉样收缩,伸直和内旋、双足跖屈。这种昏迷又被称为睁眼昏迷,醒状昏迷或不动性缄默症。昏迷时间超过3个月则称为迁延性昏迷。

(二)治疗 目前对去大脑皮质综合征和迁延性昏迷尚无特效治疗方法,临床上以预防和综合治疗为主。

1.防治脑水肿 伤后及时应用有效脱水剂,可减轻脑水肿所引起的继发性损害,临床上常首选甘露醇,心、肾功能不全的病人可选用速尿,也可短期内应用大剂量皮质激素,以改善血脑屏障的通透性,减轻脑细胞水肿。上述药物具体用量见“颅内压增高危象”一节的治疗。

2.防治各种并发症 尤以防治高热、癫痫及坠积性肺炎为重要。及时有效控制高热和癫痫,以免加重脑缺氧。体温高者可给予物理或药物降温,必要时可应用冰帽。对中枢性高热,物理和一般药物降温无效者,应尽早使用人工冬眠疗法。在防治外伤性癫痫时,抗癫痫药物用量要足,病情未稳定前不宜减量,更不能停药。

3.应用神经营养药 生命体征稳定后,即可开始应用神经营养药物,常用的有氯酯醒、胞二磷胆碱、脑活素、乙酰谷酰胺、脑复新、脑复康、神经生长因子等。国内有报道应用中药、变构蛇神经毒素(MN－81)等药物治疗植物生存状态,效果不错。其他药物还有哌醋甲脂(利他林)、丙咪嗪、去甲丙咪嗪、单氨氧化酶抑制剂、歧化酶、左旋多巴等。

4.高压氧治疗 外伤后病人一旦伤情稳定、条件允许者应尽早进行高压氧治疗,国内多家大宗病例报道高压氧对于昏迷病人,尤其脑干损伤病人,可减轻或阻断继发损害。具有促醒作用,并可缩短病程,减轻或减少后遗症状。没有条件做高压氧治疗者,急性期过后,颅内压不高者,可施行椎管内高压注氧(具体方法见脑疝节)。也有人试用颈动脉内注入含氧血或人造氟碳血等,以改善脑血流含氧量。

5.一般治疗 防治脑缺血、缺氧,避免或减轻脑干及皮层的进一步损害,防止症状继续加重。伤后早期应保持呼吸道通畅,避免窒息和胃内容物呕吐后返流入气管内,估计昏迷时间较长的病人,应早做气管切开术,有条件的可行血气监测,维持PaO₂在9.3kPa以上,PaCO₂维持在3.3～4.7kPa之间,必要时可尽早使用人工间歇性加压呼吸。由于病人昏迷及长期卧床,所以护理工作十分繁重,在预防肺部、泌尿道、四肢僵直和褥疮等并发症上,精心而细致的护理比治疗更为重要。

由于病人昏迷时间较长,需通过鼻饲管进食,在饮食结构上需要合理调配,保证足够的能量和营养。对昏迷超过1个月以上的病人,以胃造瘘代替鼻饲管对增进营养、减轻咽部刺激和防止胃内容物反流等副作用有一定好处。

坚持不懈的治疗常可使一些病人获得意识和功能的恢复。一般认为昏迷时间在24小时至1周的病人,治疗时间平均需要6个月,而意识丧失2～7周的病人则需1年,对伤势很重和昏迷8周以上的患者需2年的治疗时间。国内报道最长的1例昏迷时间长达12年,其他个别报道的有1～2年不等。据第二军医大学长征医院报道的一组24例长期昏迷病人分析：病人的预后与年龄关系密切,年龄越大,则恢复越差。

十、颅脑损伤后综合征

颅脑损伤后综合征是指在颅脑损伤后3个月以上,仍然有许多植物神经功能紊乱和癔症样症状,但神经系统检查并无明显客观体征的一种临床现象。又称为脑震荡后综合征或脑损伤后神经症,但都不确切。目前多数学者认为颅脑损伤后综合征较为合适。

(一)病因 本病多由于颅脑损伤后致脑组织点状出血、小软化灶、轻度而广泛的退行性变,引起皮层和皮层下植物神经中枢的功能失调。此外,颅脑损伤后蛛网膜下腔轻度积血,继而发生蛛网膜粘连,引起脑膜和神经根的刺激。约70%的蛛网膜下腔出血病人可出现颅脑损伤后综合征。颅脑损伤时,如果伤员精神过分紧张,对伤情恐惧,为将来担忧,这样就可能使已产生的症状,在大脑皮层内形成优势灶而固定下来,甚至产生新的症状。

(二)临床表现 有颅脑损伤病史,急性损伤时伤情多不严重,甚至无昏迷史。

初诊时多诊为脑震荡,经常规对症、健脑治疗,症状改善不明显,且持续3个月以上。临床特点：头痛、头昏、头晕、耳鸣、注意力不集中、记忆力减退、烦躁不安、易激怒、怕音响、失眠、心悸、多汗、手足发抖等。症状伤后即有,可好一段时间,遇到某些刺激因素时,症状又复出现甚至较前加重,或者还出现新的症状。临床检查没有可资解释的客观体征。

(三)实验室及其他检查 腰椎穿刺：脑脊液压力正常或偏低。CT及MRI扫描脑部正常或脑室轻度扩大。

(四)急诊治疗

1.对症治疗 对有精神症状者,可选用冬眠灵或泰尔登；有植物神经功能紊乱者,可选用谷维素、脑复新、脑复康、钙溴合剂、异丙嗪、东莨菪碱、苯巴比妥等西药；头痛明显者,可选用去痛片、镇脑宁及氟桂嗪等药。

2.心理治疗 要重视心理治疗,解除对颅脑损伤的重重顾虑,合理安排作息时间,使生活规律,配合适当的体育锻炼,如气功治疗和太极拳等。饮食宜清淡易于消化,以及体虚而进食滋腻之物不利脾胃消化,反致胃呆不能受纳。保持精神愉快,恬淡虚无,怡乐自得。

(王明盛)