心脏穿通伤

第十节　心脏穿通伤

心脏损伤(cardiac injury)可分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤。钝性损伤多由胸部撞击、减速、挤压、冲击等暴力所致,损伤严重程度与钝性暴力的撞击速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相和心脏受力面积有关,心脏在等容收缩期遭受暴力的后果最为严重。穿透伤多由锐器、刃器或火器所致的心脏破裂,火器伤多导致心脏贯通伤,异物留存心脏也较多见。近年心脏介入诊断治疗的发展,使心导管所致的医源性心脏损伤有所增多。

一、病因和病理

心脏穿通伤是由刀、剪、匕首等锐器刺伤,子弹、爆炸的弹片损伤所致。心导管检查也有可能使心脏穿孔。枪弹伤病人多因大出血死于现场,但也有部分患者能够到达医院而获得救治。穿通伤常见于心室,右心室多于左心室。小而浅的刺伤,因心室肌肉厚,收缩力强,伤口可立即闭合,而心房的损伤,由于壁薄,出血难以自止。严重的损伤,即刻造成大出血休克。出血主要来源于心腔,其次为冠状血管及心肌。

二、临床表现

有心前区贯穿伤,特别是刀刃伤及严重胸部挤压伤史。

(一)出血性休克 心脏受伤后,如心包伤口够大,血液可从心脏通过心包流入胸腔及体外,可以看到血液随呼吸从伤口排出,可表现为血胸,急性大量失血可出现出血性休克。

(二)心包填塞 心脏刺伤引起的出血,由于伤口常不大,血液积存在心包内,形成血心包。引起心包内压力急剧上升,对心脏产生压迫,临床上出现心包填塞症,使血液回流受阻,中心静脉压升高,回心血量减少,心排血量随之减低,冠状动脉供血不足,心肌缺血缺氧,造成急性循环衰竭。病人心前区闷胀压痛、烦躁不安。心尖搏动微弱,脉搏细速,心律不齐,颈静脉充盈、怒张,血压下降,脉压差小。叩诊混浊音界增大,听诊心音遥远。

三、实验室及其他检查

(一)X线检查 心影扩大,透视见心搏微弱、血气胸等,严重出血者不作常规X线检查,应及早手术探查。

(二)心包穿刺 可抽出积血。

(三)心电图检查 对判断心肌损伤的部位,有无传导系统或冠状动脉损伤提供参考资料。

四、诊断

诊断要点：①胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近；②伤后时间短；③Beck三联征、失血性休克和大量血胸的体征。穿透性心脏伤的病情进展迅速,胸部X线、心电图、超声波、超声心动图,甚至心包穿刺术对明确诊断都是耗时、准确性不高的方法。抢救成功的关键是尽早开胸手术,手术前不应采用其他任何治疗措施而延误手术时间。

五、治疗

(一)抗休克

1.吸氧 立即大量给氧,保持呼吸道通畅,必要时行气管内插管,加压供氧。

2.补充血容量 迅速输血、补液,建立两条以上静脉通道。最好行中心静脉插管,既可快速补液,又可监测中心静脉压变化。要适量补给5%碳酸氢钠,并进行抗休克治疗。

(二)心包穿刺 心包填塞症状明显者,应做心包穿刺和积极准备手术探查。穿刺时伤员取半卧位。局麻下用18号针头由剑突下和左肋弓交接角向后上方慢慢刺入,边穿刺边抽吸。针头进入心包腔内即有血液抽出,即使排出少量血液,伤员情况亦可得到立即好转,对心包穿刺后症状未见改善,近年来多倾向手术治疗,紧急开胸,缝合心脏裂口。

(三)开胸探查 手术清除心包内血液及血凝块,缝合心脏伤口,是最根本的治疗手段。这样可彻底止血,解除对心脏的压迫,并防止日后形成缩窄性心包炎及其他并发症。

(四)心包切除术 度过危险期,日后因心包内血液机化形成缩窄性心包炎的病人,应充分进行术前准备,行心包切除术。

(五)抗感染 给予足量抗生素防治感染。

(李吉艳)