腹膜炎肠子穿孔术后几天恢复

第一节　继发性腹膜炎

继发性腹膜炎(seconday peritonitis)是指由于腹腔内脏穿孔、损伤、手术污染和消化道吻合口漏等情况,引起内脏消化液和胃肠道内容物流入腹腔而造成的腹膜急性炎症。根据病史和发病机制,可将本病分为3类：①急性穿孔性腹膜炎；②手术后腹膜炎；③创伤后腹膜炎。本病早期为局限性腹膜炎,如未能及时处理,则可形成腹腔广泛性炎症。

一、病因

继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂,是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。其中最常见的是急性阑尾炎坏疽穿孔,其次是胃十二指肠溃疡急性穿孔,胃肠内容物流入腹腔首先引起化学性刺激,产生化学性腹膜炎,继发感染后成为化脓性腹膜炎。急性胆囊炎,胆囊壁坏死穿孔,造成极为严重的胆汁性腹膜炎。外伤造成肠管、膀胱破裂,腹壁伤口进入细菌,可很快形成腹膜炎。其次是腹内脏器炎症扩散,如急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等。含有细菌的渗出液在腹腔内扩散而引起腹膜炎。

二、发病机制

由于胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎或阑尾炎穿孔、输卵管或子宫穿孔,或者由于外科手术污染或消化道吻合口漏以及外伤性内脏损伤等原因,引起内脏消化液和胃肠道内容物等流入腹腔,胃酸或胆汁酸等化学物质对腹膜产生强烈的刺激作用,迅速造成化学性腹膜炎。胃肠道细菌进入腹腔后也迅速繁殖,形成细菌性腹膜炎。细菌污染腹腔后,其结局依赖两方面的斗争结果,一方面是病人全身的和腹膜局部的防御机制,另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。根据病人的抵抗力、细菌的毒力和数量、感染的严重程度以及处理是否及时,腹膜炎的发展有不同的转归。轻者感染可局限化,渗出液逐渐被吸收,炎症消退而痊愈。若遗留的粘连使肠襻扭曲成角,则可引起粘连性肠梗阻；若病人机体抵抗力弱、腹腔污染严重而处理又不及时,感染可迅速扩展成弥漫性化脓性腹膜炎。细菌及内毒素刺激病人的细胞防御机制,激活大量的炎性介质,阻断三羧酸循环而导致细胞缺氧窒息,从而引起严重的脓毒血症、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory reaction syn－drome,SIRS),严重者可导致免疫抑制以及多器官功能障碍(multiple organ dysfunction syn－drome,MODS)。

三、临床表现

常有急性阑尾炎、溃疡病、急性胆囊炎或各种腹部外伤史。

(一)腹痛 是常见的早期症状,呈持续性,一般较剧烈,咳嗽或身体活动都能加重。起初疼痛在原发病变部位,后随炎症逐渐至全腹,但仍以原发病变部位的腹痛最为显著。

(二)恶心、呕吐 早期是腹膜受刺激而引起的反射性恶心、呕吐,比较轻。呕吐物主要是胃内容物,也可有少量胆汁。后来由于肠麻痹而发生持续性呕吐,呕吐物先呈黄绿色胆汁样,以后变成黄褐色带粪臭的肠内容物。

(三)体温、脉搏、呼吸 发病急骤的病人,开始体温多在正常范围内,后随炎症的发展,体温逐渐升高。急性阑尾炎穿孔者体温升高,并发腹膜炎时可更增高。脉搏随病程的发展几乎与体温成正比地加速。脉搏加快而体温反而下降,多为病情恶化的征兆。呼吸开始时浅快,晚期则急促,甚至有鼻翼煽动、口唇发绀等。

(四)感染中毒表现 可有轻重不等的全身中毒表现。转重者常有高热、大汗、口干、脉速及呼吸浅快等。后期则因重度脱水、代谢性酸中毒及休克而有面色苍白、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发冷及血压下降等全身衰竭表现。

(五)腹部体征 腹式呼吸运动减弱或消失,明显腹胀、压痛、反跳痛和肌紧张,在原发病灶部位最明显。这些体征早欺仅限病灶附近,晚期至全腹。通常,老人、幼儿或极度虚弱的病人腹肌紧张程度可较轻微,局限于盆腔内的腹膜炎症,也多无明显肌紧张。胃、十二指肠溃疡穿孔时,受胃酸和肠液的刺激,腹肌紧张非常明显,可表现为木板样强直。腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。消化道穿孔时,气体溢入膈下,可使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时,可叩出移动性浊音。肠管麻痹,肠鸣音减弱或消失。

四、实验室及其他检查

白细胞计数常增高,多在(12～18)×10⁹/L,中性粒细胞升高到0.85～0.95。涂片可以发现中性粒细胞含有中毒性颗粒。尿浓缩,比重增加,并常出现蛋白及管型,有时醋酮检查阳性。

X线检查：如发现有膈下游离气休,即诊断有继发性腹膜炎和胃肠道穿孔。腹膜炎有肠麻痹时,可以发现大小肠袢均胀气、肠间隙增宽以及腹膜外脂肪线模糊以至消失等征象。

五、诊断和鉴别诊断

(一)诊断 根据腹痛病史和腹膜刺激体征,继发性腹膜炎的诊断一般并不困难。但还需寻找出原发病灶,判断发生腹膜炎的原因,如是否由于阑尾炎、胃十二指肠穿孔、肠绞窄等引起,才能指导进一步治疗。

(二)鉴别诊断 主要是原发性与继发性腹膜炎之间的鉴别,继发性腹膜炎应注意原发性疾病之间的鉴别。

表11－1　　　　　　腹腔穿刺液的鉴别诊断表

六、治疗

(一)治疗原则 按清除病灶、减少污染、治疗残余感染和防止复发等原则进行手术治疗。同时须加强支持及对症治疗,以维护组织氧化与器官功能、强化抗生素与手术的治疗效果。

(二)手术治疗

1.手术治疗指征 ①腹腔内原发病变严重者；②弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势或原因不明者；③一般情况差,腹腔积液多,肠麻痹重或中毒症状明显,尤其是有休克表现者；④经非手术治疗(一般不超过12小时)无效者；⑤原发病变必须手术治疗者,如胃癌穿孔腹膜炎。

2.手术方法

(1)病灶处理：清除感染的原因是手术治疗的主要目的,但应根据病人的耐受程度选用不同的手术方式。切口应做在原发病灶附近,以直切口便于上下延长、适应探查或临时改变手术方式为宜。探查应仔细、轻柔。对原发病灶应根据需要与可能作出正确判断后再进行处理。坏疽的阑尾和胆囊应予切除,但如果局部有严重炎症粘连,解剖层次不清,或病情危重而不能耐受彻底手术时,则宜简化操作,如另做腹腔引流或胆囊造口术等,待全身情况及局部情况好转后,再行切除。坏死肠段能切除的必须立即切除,病情或条件不允许时,可做坏死肠段外置术。胃十二指肠溃疡穿孔在病人情况允许、腹腔污染不严重时,应考虑行胃大部切除术,否则以行缝合修补穿孔为宜。

(2)腹腔冲洗：在尽最大可能处理完原发病后,腹腔内坏死组织和污染液体应去除,不必过分清除腹膜表面渗出的纤维素,这对于那些手术耐力差的老年病人并不能提高生存率。

(3)如腹腔内含有大量污染液体,特别是含有肠内容,可用1/3000洗必泰冲洗腹腔,然后再用大量生理盐水冲洗腹腔,也有用抗生素冲洗腹腔,最大可能地去除污染物。

(4)小肠减压：如果小肠腔内积存大量液体可将肠液排到结肠内并通过肛门排出体外,有利于减少肠内毒素的吸收,最好不做肠管切开减压。

(5)引流：对于泛发性腹膜炎,原则上应在盆腔、右肝下或手术创面、吻合口附近放置硅胶管引流。这样可引出腹腔内或创面残存的液体,并可防止吻合口受渗出液的浸泡。

3.术后处理 术后病人应继续禁食水、胃肠减压直至排气。补充液体、离子及热量。可给予镇痛剂并针对感染的致病菌选用相应的抗生素。使用抗生素原则上应根据细菌和药物敏感试验选用抗生素,但早期往往难以达到,故仅能按一般规律使用。继发性腹膜炎,尤其是空腔脏器穿孔,需氧菌和厌氧菌感染常混合存在,以大肠杆菌和脆弱类杆菌为多见,两者可起协同作用,使感染发展,抗菌治疗应兼顾两者,联合用氨苄青霉素、丁胺卡那和甲硝唑。氨苄青霉素对大肠杆菌和厌氧的粪链球菌均有效；也可选用对孢唑啉钠、羟苄四唑头孢菌素(头孢菌多)或头孢哌酮和氨噻肟头孢菌素配合灭滴灵使用更佳,绿脓杆菌可选用妥布霉素。庆大霉素对大肠杆菌作用较强,但应注意其毒性反应。

4.腹腔镜治疗 腹腔镜技术可在诊断同时可根据病变部位进行针对性治疗,而开腹手术则无法做到小切口探查明确病因和实施治疗性手术。现已报道腹腔镜下可行胃、十二指肠溃疡穿孔粘堵、修补术。在溃疡穿孔与阑尾炎难以鉴别时,腹腔镜技术可避免开腹手术因误诊而致更换切口或向上延长切口的窘况,在中转开腹手术时还可指导切口的选择。

腹腔镜手术时可将切除的化脓性组织经无菌袋取出,不直接污染穿刺口,伤口感染的机会明显减少,又因对腹腔干扰小,可直视下彻底冲洗腹腔、盆腔,术后肠粘连、腹腔盆腔积脓发生率也相应降低。但腹腔镜探查目前尚不能完全取代传统开腹手术,因为腹腔镜只能看到脏器表面,无法对深层结构进行触诊。另外,腹腔镜操作者必须有丰富的腹部外科开腹手术经验。因此,当术中所见无法解释病情变化时应及时果断中转开腹手术,彻底查明病因。

(三)非手术治疗

1.非手术治疗适应证 ①一般情况好,无中毒休克表现；②不伴有幽门梗阻、出血、再穿孔、癌变等情况的胃十二指肠溃疡穿孔；③腹胀轻,腹腔积液少,腹膜炎有局限化趋势。

2.治疗方法 ①半坐卧位；②禁食及有效胃肠减压；③补充足量的水、糖、电解质及维生素,维持水、电解质及酸碱平衡；④选用针对混合感染有效的抗生素多需联合用药。

(侯宏)