第二节 原发性腹膜炎
原发性腹膜炎(primary peritonitis)是由于机体其他部位感染或肝硬化腹水所引起的急性或亚急性细菌性腹膜炎。多见于呼吸道、皮肤和泌尿系统感染者或者肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征等病人。与内脏穿孔或炎症直接引发的继发性腹膜炎不同,本病主要通过血行、淋巴系统和女性生殖系统等途径扩散到腹膜,或肠道细菌通过肠壁引起腹膜弥漫性炎症。病原菌多为大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肺炎球菌等。
一、病因和发病机制
1.在呼吸道感染、皮肤感染或机体其他部位细菌感染后,细菌通过血行途径到达腹膜,在机体免疫低下的情况下生长、繁殖,引起腹膜炎性反应。
2.肝硬化腹水患者由于门静脉高压引起肠系膜静脉血液淤积、肠壁水肿、肠道内菌群失调,加上机体免疫力低下,导致细菌容易通过无明显破坏的肠壁进入腹腔感染腹膜,腹腔局部免疫系统不能有效地杀灭入侵的细菌,导致细菌生长失去控制,造成腹膜出现广泛的炎性反应。另外由于肠道细菌通过门静脉到达肝脏,而肝硬化病人肝脏清除细菌功能障碍,导致细菌由淋巴途径从肝包膜漏入腹腔或通过血行途径感染腹膜。
二、临床表现
发病前可能有上呼吸道感染,主要是腹痛,发病多较突然,开始部位不定,很快弥漫全腹,疼痛有时较剧,常伴有恶心、呕吐和腹泻,以后则有肠麻痹、膀胱和直肠刺激症状。发病时常有体温升高和全身中毒症状,严重者可有意识模糊、呼吸急促、脉速等。腹部一般有显著膨隆、压痛、腹肌紧张和反跳痛,但肌紧张在幼儿和链球菌性腹膜炎患者往往不明显。肠鸣音早期可以存在,以后可减弱或消失。直肠指检往往有明显触痛。白细胞总数和中性粒细胞均明显升高。
三、实验室检查
如怀疑腹水感染或原发性腹膜炎时应做白细胞计数、分类及细菌培养,帮助鉴别原发或继发性细菌性腹膜炎。
(一)腹水白细胞计数和分类 腹水白细胞计数(WBC)和分类为临床诊断的传统指标。据国外报告,嗜中性白细胞> 0.5×109/L,诊断本病的敏感性80%,特异性97%,正确性92%；多型核细胞(PMN)> 0.25×109/L诊断本病的敏感性84%,特异性93%,正确性90%。国内提倡用腹水WBC>0.5×109/L及PMN>0.25×109/L为标准诊断。
(二)腹水细菌学检查 腹水离心后沉渣涂片革兰染色很少阳性,特别是早期患者。腹水培养多为单菌种,大肠埃希菌占47%,克雷白杆菌26%,肺炎链球菌19%,其他还有变形杆菌、肠杆菌属、脆弱杆菌等。血培养如阳性而与腹水培养属同一菌种更有意义。多种菌种的混合感染只占8%。一般在床边将10ml腹水分别接种于嗜氧菌及厌氧菌培养管内,其阳性率分别可达40%及90%。
(三)血清腹水白蛋白梯度(SAAG) 不明原因的腹水测血清一腹水蛋白梯度,如> 1.1g/dl出则提示有门静脉高压性肝硬化腹水。
(四)腹水肿瘤坏死因子α(TNF－α)和白介素－6(L－6)测定 有报道在本病的腹水中,两者水平明显增高,与无菌性腹水有显著差别。
(五)诊断
根据发热、腹痛和腹膜刺激征,以及白细胞计数升高,可作出急性腹膜炎的诊断,但仍难以确定是否为原发性腹膜炎,因此首先应排除继发性腹膜炎的存在。儿童有上呼吸道感染或病人有严重的肝、肾疾病应考虑为原发性腹膜炎。妇女应做妇科检查,以了解有无生殖系统感染。
腹腔穿刺对鉴别诊断有较大帮助。脓液涂片发现革兰阳性球菌对诊断原发性腹膜炎有较大意义
五、治疗
原发性腹膜炎一旦诊断确立,应首先行保守治疗。根据原发性腹膜炎病原菌的常见类型以及药敏结果选择合适的抗生素,及时控制腹腔感染；同时加强支持及对症治疗,提高病人自身抵抗疾病的能力。对经保守治疗不见好转和不能排除继发性腹膜炎者应及早行剖腹探查术。
(一)支持治疗 半卧位休息,酌情进行胃肠减压,维持水、电解质平衡,静脉补充能量、维生素、白蛋白以及新鲜血浆,提高病人自身的抗病能力。可酌情使用升白细胞的药物,可提高机体自身免疫力,有利于炎症的控制,对于肝硬化脾功能亢进的病人尤其重要。如果病人食欲差、进食少、营养不良,可酌情进行肠内营养,必要时可短时间进行全胃肠外营养。
(二)抗菌治疗
1.全身用药 对于确诊或疑诊的患者应立即开始经验性抗菌治疗,而不需要等待腹水培养和体外药敏试验结果。抗菌治疗应遵循早期、足量、联合、广谱、避免肝肾毒性的原则。第三代头孢菌素一般作为首选的经验性用药。最常用的是头孢噻肟,其他第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢拉定等也可选用。近来的研究结果显示,广谱青霉素类与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂,如阿莫西林与克拉维酸组成的制剂等亦有较好疗效。由于近年来氨基糖苷类抗菌素耐药菌株比例上升,且有肾毒性,目前已较少作为首选用药。如细菌培养阳性,可根据细菌药敏实验结果而针对性使用抗菌素治疗。
由于肠杆菌科细菌目前仍是本病的主要致病菌,而产ESBL的肠杆菌科细菌(主要是大肠杆菌)所占比例有逐渐增多的趋势,因此,当第三代头孢菌素的治疗效果不佳时,应考虑产ES－BL细菌感染,需改换用碳青酶烯类抗菌药物治疗。对于经上述治疗疗效仍然不佳的患者,还应考虑高度耐药的粪肠球菌或表皮葡萄球菌感染,可选用多肽类抗菌药物治疗,但在治疗过程中应注意监测患者的肾功能(尤其是接受万古霉素或去甲万古霉素者)。
抗菌治疗的疗程一般为2周,近年来,也有不少学者建议可将抗菌治疗的疗程缩短至5～10d。一般以患者临床症状、体征及腹水PMN计数、细菌培养作为疗效考核指标,用药至全身和局部感染症状、体征消失,腹水PMN计数<0.25×109/L,腹水培养转阴。建议在抗菌治疗2天后复查腹水PMN计数,并与治疗前的检测结果作比较,以评价疗效,尽早发现治疗失败者(PMN计数较治疗前减少幅度<25%),以便及时更换抗菌药物。
此外,一项随机多中心对照临床试验结果显示,同时静脉输注白蛋白可显著提高头孢噻肟的治疗效果,减少肾脏损害的发生率,降低患者的病死率。
2.选择性肠道去污(selective intestinal decontamination,SID) SID是指口服不易吸收或难于吸收的抗生素,以清除肠内需氧革兰阴性菌而保护余下的需氧或厌氧菌的一种治疗方法。原发性腹膜炎病人60%～80%的致病菌是需氧革兰阴性菌,其中40%～50%的病人与大肠杆菌感染有关。有研究显示细菌移位是肝硬化并发原发性腹膜炎的主要原因。导致细菌移位的原因是肝硬化时常出现肠黏膜水肿、炎症、缺血,可降低黏膜屏障的完整性,有助于细菌穿过肠壁。加上肝硬化病人胃肠蠕动减弱,肠内容物淤积,造成细菌过度繁殖。肝硬化使肝脏正常的滤菌作用减弱,侧支循环的建立使胃肠道血液不经过肝血窦直接入体循环,易导致细菌侵入和繁殖。加之肝硬化者网状内皮细胞活性低下,细胞免疫减弱,补体减少,血氨升高又可抑制补体的杀菌和噬菌作用,这些均可诱发腹膜炎。
有学者认为,肝硬化病人若出现下列指征是SID的治疗对象：①胃肠出血；②高胆红素血症(总胆红素>40mg/L)；③原发性腹膜炎恢复期病人。SID治疗的药物目前研究得最多的是诺氟沙星(氟哌酸),常用治疗方法是400mg/d,最长可用6个月。
(三)手术治疗 如非手术治疗无效,病情恶化,或不能排除继发性腹膜炎,则应手术治疗。剖腹探查,如肯定为原发性腹膜炎,应行腹腔引流,术后继续给予抗生素。如术中发现脓液染有胆汁或臭味,应进一步探查找到原发灶。有原发灶者,应按继发性腹膜炎处理。术中须取脓液做细菌培养和药敏试验,以便选择抗生素。
(侯宏)
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