一、概述
胃十二指肠溃疡是消化系统常见的慢性病之一,其发病与胃酸、胃蛋白酶的消化作用关系密切。可见于酸性胃液接触的任何部位,如食管、胃及十二指肠,也可见地胃肠吻合术后吻合口附近肠襻及含有异位胃黏膜的憩室(如十二指肠憩室、Meckel憩室等)内,其中以胃及十二指肠部位最常见。
(一)病因和发病机制 消化性溃疡的病因和发病机制迄今尚未完全明确。目前认为,溃疡的形成是由于胃十二指肠黏膜的保护因素和损害因素之间的关系失调所致。
食物的化学性和机械性刺激,胃酸和胃蛋白酶的消化作用等,是对胃黏膜的潜在性损害因素。但因机体具有一系列的保护性机能,如胃黏液、胃黏膜屏障,黏膜细胞的更新高度旺盛,胃肠壁有丰富的血供,碱性十二指肠液中和胃酸的作用,肠抑胃泌素和其他胃肠激素,以及胃、十二指肠正常的节律性运动等。所以在正常生理情况下,胃、十二指肠不会发生溃疡。如果一旦损害因素增加,或保护因素削弱时,就会导致胃、十二指肠溃疡形成。
1.胃酸、胃蛋白酶的消化作用 是溃疡形成的主要原因,特别是胃酸的作用占主要地位。胃酸是由胃体壁细胞所分泌,胃酸分泌与壁细胞数量有关,在十二指肠溃疡患者壁细胞数增多为重要的发病原因。正常男性其壁细胞总数约10亿个,女性约8亿个,而在十二指肠溃疡可高出正常的1倍。壁细胞数增多可能与体质因素有关,也可能是壁细胞长期遭受刺激所致。有迹象表明迷走神经处于持续兴奋状态不但能使胃酸分泌增多,而且能促进胃窦运动,加速胃排空,其结果是十二指肠球部有持续的过度酸负荷,终于导致溃疡形成。但部分十二指肠球部溃疡患者,胃酸分泌正常,其溃疡形成可能是其他因素所致。
2.精神、神经和内分泌功能紊乱 大脑皮质和下丘脑通过自主神经系统和内分泌系统两个途径调节胃肠道的分泌、消化、运动等功能和血液循环。迷走神经的异常兴奋,通过刺激壁细胞和G细胞,使胃酸分泌过高,在十二指肠溃疡发病机制中起重要作用。自主神经系统受大脑皮质的调节,而后者的功能障碍往往是上述迷走神经兴奋性异常增高的原因,因此,持续和过度的精神紧张、情绪激动等神经精神因素在十二指肠溃疡的发生与复发中占显著地位。
肾上腺糖皮质激素具有兴奋胃酸、胃蛋白酶分泌和抑制胃黏液分泌作用。当内分泌功能紊乱而有过多肾上腺糖皮质激素时,上述作用增强,使十二指肠溃疡易于形成。
3.刺激性食物与药物 长期服用对胃有刺激的食物或药物,以及不规则的进食等,均能直接损伤胃、十二指肠黏膜,导致消化性溃疡的发生与复发。
4.胃泌素和胃窦部潴留 正常人体的胃窦部具有丰富的胃泌素细胞,所分泌的胃泌素具有兴奋壁细胞,使之分泌胃酸的作用。当副交感神经兴奋,胃窦部黏膜接触蛋白质及其分解物,或因胃窦部动力障碍导致胃窦部潴留、扩张等均能促使胃泌素细胞分泌胃泌素,从而促使壁细胞分泌胃酸增多,易形成溃疡。
5.削弱保护的因素 正常情况下,胃和十二指肠黏膜不被胃内容物损伤和被胃液消化,是因为有一道胃黏膜屏障。这道屏障的主要组成部分是胃黏膜上皮细胞膜的脂蛋白层。当脂蛋白层遭到破坏(凡能溶解脂肪的化合物,如某些药物、酒精、胆盐等,均能破坏脂蛋白层),胃液中的H+回渗到黏膜层里,使胃黏膜受损。胃的炎症亦可削弱黏膜的抗酸能力。目前认为,幽门螺旋杆菌(HP)与消化性溃疡的发生有密切关系。此外,各种因素导致的十二指肠内容物,特别是胆汁反流入胃,能削弱黏膜屏障的保护作用。
6.其他因素 许多观察认为,O型血者患十二指肠溃疡或幽门前区溃疡比其他血型者的发病率约高出40%。还观察到消化性溃疡患者的亲属中,本病的发病率亦高于常人大约2～3倍。这些可能与遗传因素有一定关系。
上述有关因素,黏膜的损害与保护的关系失调为本病的发病基础。胃溃疡的发生着重于保护因素的削弱,表现为胃黏膜屏障的破坏,胃幽门运动功能失调与十二指肠液反流对胃黏膜抵抗损害能力的削弱等。十二指肠溃疡的发病则着重于损害因素的增强,表现为壁细胞总数的增大,神经内分泌功能紊乱所致的胃酸分泌增加,HP感染等。
(二)病理 溃疡发生部位多在胃小弯或幽门前区,后壁较前壁常见。十二指肠开始的3～4cm是溃疡的最好发部位,前壁比后壁常见。溃疡数目绝大多数是一个,少数病人可有2～3个。十二指肠前后壁的一对溃疡称相吻溃疡,十二指肠和胃同时有溃疡称复合溃疡。溃疡的大小多数直径小于2～3cm,少数(约占10%)溃疡较大,其直径在4cm以上。溃疡形态多呈圆形或椭圆形,可有各种深度,浅的限于黏膜层,深的可贯穿胃或十二指肠壁的全层。
溃疡的组织形态,在溃疡活动期,其底部由表面向深部依次有以下四层,第一层为急性炎症性渗出物；紧接一层是非特异性细胞浸润；第三层为肉芽组织；第四层为疤痕组织。呈扇形,扩展可延伸到肌层,甚至可达浆膜层。溃疡边缘的黏膜有明显的上皮细胞再生和炎症的变化,并常见到腺体的“肠化生”,在疤痕区域内的血管壁变厚,偶见内有血栓形成。
(三)临床表现 患者发生溃疡的部位、性质及机体反应情况因人而异,所以临床表现不一。一些患者没有疼痛,偶感上腹不适。少数患者可以完全无症状,以上消化道出血或穿孔为首发症状。
1.疼痛 上腹痛是消化性溃疡最主要的症状,疼痛的机制是：主要由于溃疡灶和其周围炎症受胃酸刺激；溃疡部位肌张力增高或痉挛,使疼痛加重；溃疡或炎症局部的神经感受器痛阈降低,以及大脑对疼痛刺激的耐受性下降。
(1)疼痛特征：典型消化性溃疡的疼痛呈慢性、周期性及节律性上腹痛。
1)慢性：慢性过程是溃疡病自愈和复发的反复病程,一般少则几年,多则十余年、几十年。
2)周期性：疼痛的周期性发作是缓解与发作的周期性交替,其间期数周至数月不等,发作与季节、饮食、劳累、精神因素等有关,缓解时意味着溃疡非活动性或愈合。
3)节律性：节律性疼痛是典型溃疡活动期的特征,主要原因是溃疡灶与胃酸接触有关,当食物进入胃后引起胃酸分泌,因此疼痛与进食、胃酸分泌之间呈明显的节律性关系。胃溃疡多在餐后0.5～2小时疼痛,至下一餐前疼痛消失,即呈现进食－舒适－疼痛－舒适的节律形式；十二指肠溃疡多在餐后3～4小时出现疼痛,持续至下次进餐,进食后才缓解,即呈现进食－舒适－疼痛的节律形式,有部分十二指肠溃疡由于夜间胃酸高分泌而发生夜间痛。消化性溃疡出现并发症或伴发胃炎者节律性疼痛消化。
(2)疼痛部位：胃溃疡痛多在剑突下正中或偏左侧,十二指肠溃疡痛多在上腹正中或偏右侧。高位或前壁溃疡常向胸部放射,后壁溃疡则放射至脊柱旁的相应部位。
(3)疼痛性质：取决于个体对痛的感受反应。多为钝痛、灼痛、饥饿性痛、痛较轻多能忍受,部分患者轻按腹部可减轻疼痛。溃疡病灶向黏膜下层深入时可出现钻痛,溃疡周边充血、淤血则疼痛加剧。
2.消化系统其他症状 常有泛酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐等可单独或伴同疼痛出现。泛酸和流涎是贲门松弛和迷走神经兴奋的表现。恶心、呕吐多反映溃疡具有较高的活动程度,大量呕吐宿食,提示幽门梗阻。
3.全身性症状 患者可有失眠等神经官能症的表现和缓脉、多汗等植物神经功能不平衡的症状。疼痛较剧而影响进食者可有消瘦及贫血。
4.体征 发作期间,可有上腹压痛。胃溃疡之压痛点多稍偏左；十二指肠溃疡或幽门溃疡则略偏右。后壁溃疡,尤其是后壁穿透性溃疡,在背部也可有压痛点,位于第七至十二胸椎旁(多数局限于第十至十二胸椎旁)。缓解期一般无明显体征。
(四)实验室及其他检查
1.内镜检查 是诊断消化性溃疡的重要方法,内镜窥视结合活检可确定溃疡的部位、形态、大小、数目及判断良恶性。
2.X线检查 溃疡的X线直接征象为龛影,胃小弯溃疡常可显示腔外龛影,十二指肠溃疡则龛影不易显示,常表现为球部变形、激惹和压痛,但球部炎症及溃疡愈合也可有此征象。应用气钡双重造影,阳性率可达80%。
3.胃液分析 十二指肠球部溃疡患者BAO、MAO多数增加,而胃溃疡则大多正常或偏低。
4.粪便隐血检查 经食3天素食后,如粪便隐血试验阳性,提示溃疡有活动性,经正规治疗后,多在1～2周转阴。
5.幽门螺杆菌检查 胃镜检查时取活检组织以检测幽门螺杆菌之有无。
(五)诊断 根据慢性病程、周期性发作、节律性疼痛,可作出初步诊断；X线钡餐检查见典型龛影可确诊；胃镜活组织检查进一步明确病变部位及性质。
二、胃大部切除术的理论基础
1.切除了溃疡病灶,解决了慢性穿透性和胼胝性溃疡难以愈合的问题,同时消除了长期存在的病灶对大脑皮质的不良刺激,但在溃疡切除困难,危险性较大时,溃疡的切除不能勉强。
2.切除溃疡常发部位,绝大多数溃疡发生于胃体部和窦部小弯、幽门及十二指肠,标准的胃大部切除术,这些部位均在切除范围内,消除溃疡复发的机会。
3.减少胃液的分泌 胃大部切除后,分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体大为减少；更由于胃窦已切除,体液刺激(促胃液激素)的胃液分泌也将减少,绝大多数患者术后胃液分泌达到无游离酸或仅有低游离酸水平。
4.增加胃酸中和程度,碱性十二指肠内容物进入胃内的机会增多,使胃酸中和程度增加。
5.缩短胃内食物停留时间,胃内容物无滞留,对黏膜的刺激减少。
总之,胃大部分切除术虽不是针对溃疡发病机制的理想疗法,但当溃疡发展到已有外科治疗的适应证时,胃大部分切除术至少是疗效较好的疗法。
三、十二指肠溃疡的外科治疗
(一)临床特点 十二指肠溃疡可见于任何年龄,但多见于中青年男性。临床表现为上腹部或剑突下烧灼样痛或钝性痛,疼痛多在进食后3～4小时发作。饥饿痛和夜间痛与基础胃酸分泌量过高有关。服用抗酸药物或进食能使疼痛缓解或停止。体检可有右上腹压痛。十二指肠溃疡腹痛有周期性发作的特点,秋冬或冬春季好发,可反复发作并渐之加重。十二指肠溃疡几乎不发生癌变。
(二)治疗
1.外科手术治疗适应证 对无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主,外科治疗的重点是对其并发症的处理。因此,外科手术治疗的适应证应为：
(1)十二指肠溃疡出现的严重并发症：溃疡急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻的病例应手术治疗。
(2)内科治疗无效：十二指肠溃疡有很高的幽门螺杆菌的检出率,该菌清除之后有相当高的溃疡愈合率及较低的复发率。因此,经应用包括抑酸药,同时加用针对抗幽门螺杆菌药物在内的正规内科治疗,停药4周后经纤维胃镜复查溃疡未愈者,应按上述方法重复治疗,共经三疗程治疗溃疡仍不愈合者,视为内科治疗无效,应手术治疗。
2.手术治疗方法 目前主要手术治疗方法有两类：①胃大部切除术；②胃迷走神经切断术。
(1)胃大部切断术：这是我国最常用的手术方法,其切除范围为胃远侧的2/3～3/4,包括胃体大部、整个胃窦部、幽门部及部分十二指肠球部根据吻合方式,胃大部切除术可分为毕(Billroth)Ⅰ式和毕Ⅱ式2种。
胃大部切除术治疗溃疡的原理是：①胃大部分已被切除,减少了胃液的分泌；②切除了胃窦部,消除了胃泌素引起的胃酸分泌；③切除了溃疡本身及其好发部位。胃大部切除术后可发生吻合口出血、十二指肠残端破裂、倾倒综合征、吻合口梗阻、空肠输出段梗阻、空肠输入段梗阻、反流性胃炎、贫血、吻合口溃疡、残胃癌等并发症。
(2)迷走神经切断术：在国外被广泛用来治疗十二指肠溃疡,国内也已有应用。治疗原理是通过切断迷走神经,完全消除了神经性胃酸分泌。手术方式分为3种。
1)迷走神经干切断术：约在食管裂孔水平将左右两支腹迷走神经干各切除一小段。因副作用大,已被淘汰。
2)选择性胃迷走神经切断术：胃左迷走神经在肝支以下,胃右迷走神经在腹腔支以下,将其切断。为解决胃酸滞留问题,需加行引流手术。
3)高选择性胃迷走神经切断术：将胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经切断,保留胃窦部的迷走神经。
十、胃溃疡的外科治疗
胃溃疡也是外科常见病,发病年龄一般较十二指肠溃疡高,约在50岁左右,以男性多见。胃溃疡可见于胃的任何部位,但以胃窦部最为多见,约占90%,大多数胃溃疡位于胃体与胃窦交界处胃窦一侧的小弯侧和近幽门前方。较少见的有高位溃疡、后壁溃疡和复合性溃疡。应用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂治疗胃溃疡的疗效不如十二指肠溃疡好,原因可能与发病机制不同有关。
(一)临床特点 胃溃疡腹痛没有十二指肠溃疡腹痛那样有规律。腹痛多发生在餐后0.5～1小时,持续1～2小时。进食不能缓解疼痛,甚至加剧疼痛。压痛点多在剑突与脐之间的正中线或略偏左。抑酸药物疗效欠佳,治疗后易复发。胃溃疡常易引起大出血、急性穿孔等合并症。胃溃疡约有5%癌变,因此对于年龄较大,典型症状消失,呈不规则持续腹痛或症状日益加重,伴体重减轻、消瘦乏力、贫血等表现的病人,应进一步行X线钡餐检查或纤维胃镜检查。
(二)治疗
1.外科治疗适应证
(1)胃溃疡症状较剧,经过4～6周正规治疗(内科或中医)无效,或愈合后复发,最好在第二次复发前手术。
(2)年龄已超过45岁的胃溃疡病人,尤其是后壁溃疡,应考虑手术为宜。
(3)经检查已证实为较大溃疡或高位溃疡。
(4)不能排除或已证实有恶变者。
(5)以往有一次急性穿孔或大出血病史者。
2.手术方法 胃溃疡首选手术为胃大部切除术,以毕Ⅰ式为佳。高位溃疡如切除有困难,可做旷置式胃大部切除术或迷走神经切断加幽门成形术,溃疡已恶变应按胃癌手术要求做根治性胃切除术。
五、胃十二指肠溃疡急性穿孔
(一)病因和病理 胃十二指肠溃疡穿孔是活动期溃疡逐渐向深部侵蚀,穿破浆膜的结果,分游离性穿孔(前壁)和包裹性穿孔(后壁)。游离性穿孔急性发生后,具有强烈刺激性的胃液、十二指肠液及食物进入腹腔,刺激腹膜,引起化学性腹膜炎,约经过6～8小时后因细菌繁殖转变为细菌性腹膜炎,病原菌以大肠杆菌、链球菌多见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素,病人可以出现休克症状。包裹性穿孔虽然同样形成胃或十二指肠壁全层穿孔,但由于有临近脏器或大网膜包裹,消化道内容物不能进入腹膜腔,形成慢性穿透性溃疡。
(二)临床表现 多有较长的胃、十二指肠溃疡病史,穿孔前常自觉溃疡症状加重,且常有暴食、进食刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等诱发因素。
1.腹痛 发生穿孔后,突然感到上腹部有刀割样剧痛,阵发性加重,迅速扩散至全腹,呈持续性,约1/3病人疼痛向右肩及腰背部放射。
2.休克 由于突发穿孔,腹膜突然受到强烈刺激,腹痛极为剧烈,病人会出现面色苍白,皮肤湿冷,心慌气短,血压降低等休克早期症状,病人此时的休克多为反应性、疼痛性,其严重程度与病人神经系统的反应性有关,腹痛减轻后休克症状可能有好转。
3.恶心、呕吐 约有半数病人有恶心、呕吐。早期为反射性,一般并不剧烈,呕吐物多为食物残渣及黏液,少数病人因伴出血,呕吐物可呈咖啡色。腹膜炎晚期,发生肠麻痹,呕吐加重,吐出物呈粪样。
4.腹直肌强直及压痛 上腹部凹陷呈舟状,全腹肌肉强直,触之其硬如板,常以上腹部较重。有明显压痛及反跳痛,但以上腹部或右上腹部及右下腹较重。腹式呼吸消失。
(三)实验室及其他检查
1.X线检查 采用立体透视或摄片,约有70%患者发现膈肌与肝脏阴影之间有一透明气带,并使肝膈距离变宽,证明腹腔内有游离的气体,可作为确诊的有力佐证。
2.腹腔穿刺检查 诊断可疑或有移动性浊音时则行腹腔穿刺,可抽出混浊液体,内有脓细胞或食物残渣。腹腔穿刺一次抽出液量多少可作为判断腹腔渗液量多少的依据。穿刺时病人可取半卧或侧卧位,于浊音区作穿刺。如转移浊音不明显,直肠检查盆腔有胀满感者,必要时可作直肠陷窝穿刺以确诊。
3.实验室检查 血白细胞总数及中性白细胞比例一般均增高。
4.超声波检查 可帮助判断腹腔渗液量的多少,或有无局限性积液、脓肿形成,有利于做穿刺引流。
5.纤维胃镜检查 穿孔闭合后即可行胃镜检查。早期内镜检查的目的在于暴露早期诊断上的失误和观察穿孔愈合过程。如确诊为胃癌穿孔,可得到早期手术治疗。
(四)诊断 ①慢性溃疡病史,多数人有溃疡的症状或病史,且近期有溃疡活动症状。②突然发生的持续性上腹部剧烈疼痛,很快扩散到全腹,并有轻度休克症状。③腹部检查见全腹肌紧张如“板状”,全腹压痛,反跳痛。叩诊腹部呈鼓音与移动性浊音,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失。④腹部透视可看到膈下有游离气体,腹腔穿刺抽吸液化验呈渗出液。
(五)鉴别诊断
1.急性胰腺炎 急性胰腺炎的腹痛虽然也很突然,但其发作一般不如溃疡病急性穿孔者急骤,腹痛有一个由轻转重的过程。腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。肌紧张程度也较轻。血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显,X线检查膈下无游离气体,CT等影像学检查示胰腺肿胀、胰周渗液等。
2.急性胆囊炎 表现为右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧,伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛,有时可触及肿大的胆囊,莫菲征阳性。B超提示结石性或非结石性胆囊炎。
3.急性阑尾炎 溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹痛和腹膜炎体征,易与急性阑尾炎相混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻,发病时无上腹部剧烈疼痛,腹部体征也不以上腹部为主,X线检查无膈下游离气体。
4.胃癌穿孔 鉴别较难。如既往无溃疡病史而近期又伴有胃部不适、消瘦的老年病人,应考虑到有胃癌穿孔的可能。
(六)治疗
1.非手术疗法
(1)适应证
1)症状轻,一般情况好的单纯性空腹较小穿孔。
2)空腹穿孔。
3)溃疡病史短,症状轻,尤其是无溃疡病史的急性溃疡病穿孔。
4)就医晚,但腹膜炎已趋向局限化者。
(2)治疗措施
1)体位：病人症状轻,在无休克情况下,应采取半卧位,可利于穿孔的闭合,一旦形成腹腔脓肿也便于处理。
2)持续胃肠减压：禁饮食,胃肠减压一般持续3天左右再根据病人情况而停止。有效的胃肠减压可减少胃肠液自穿孔处继续外漏,有助于穿孔的闭合,使病人免遭手术痛苦。但长期的胃肠减压可造成难以纠正的水、电解质紊乱。
3)抗生素治疗：一般选用青霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、灭滴灵等,既有利于腹膜炎的局限,也可防止并发症的发生。
4)支持治疗：可输新鲜血浆、白蛋白,纠正低蛋白血症,有利于穿孔的愈合。也可选用甲氰咪胍等药物静滴,以兼顾溃疡病的治疗。
5)严密观察病情变化：在非手术治疗过程中,需密切观察腹膜炎的变化,如情况无好转或有所加重,需及时改用手术治疗。但中转手术的时机一定要掌握好,它与救治效果和死亡率有直接关系。大量临床资料显示,如在入院后10小时内中转手术,不但不增高死亡率,而且根据需要还可进行胃次全切除术等根治性手术。随着中转手术时间的延长,死亡率与并发症的发生率越来越高,能做根治性的手术的机会也越来越小。
2.手术治疗 手术方法有两类：单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术。单纯穿孔缝合术的优点是操作简便易行,手术时间短,危险性较少,但其缺点是有2/3病人,以后因溃疡未愈而施行第二次彻底手术。而彻底的溃疡手术的优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡2个问题,可免除以后再次手术,但操作较复杂,危险性较大。应根据病人一般情况、腹腔内炎症和溃疡病变情况加以选择。一般认为：如果病人一般情况较好,有幽门梗阻或出血史,穿孔时间在12小时以内,腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻,可进行彻底性手术,否则可作穿孔缝合术。彻底性手术包括：胃大部切除术,对十二指肠溃疡穿孔迷走神经切断加胃窦切除术,或缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术,或高选择性迷走神经切断术等。近年来由于十二指肠溃疡病人的年龄增大,手术风险增大,因此出现了行溃疡穿孔缝合术的同时,是否加行溃疡穿孔的彻底性治疗手术的问题。溃疡穿孔的病人伴有主要脏器严重疾病、术前休克、穿孔时间超过24小时为穿孔病人的3个危险因素,若无此三因素者其手术死亡率为0.4%,存在2种以上因素者仅行溃疡穿孔缝合修补手术。目前有的医院经电视腹腔镜施行大网膜覆盖穿孔缝合术。
对仅行溃疡穿孔缝合治疗的病人,术后均应给予抑酸剂加根除幽门螺杆菌治疗,直至胃镜证实溃疡愈合和幽门螺杆菌被根除。
六、胃十二指肠溃疡大出血
胃十二指肠溃疡出血是溃疡病常见的并发症。溃疡面渗血或少量出血并不引起临床症状。所谓大出血系指有明显消化道出血症状而言,主要表现为大量呕血或柏油样大便,血红蛋白降低,发生休克前期或休克状态。临床上溃疡手术患者中,并发大出血占20%～30%,在上消化道大出血病因中,胃十二指肠溃疡约占了70%,为第一位。
(一)病因和病理 溃疡大出血是因溃疡基底血管破裂所致。大多数为动脉出血,但溃疡基底充血的小血管出血也可引起大量的失血。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁。所以胃溃疡出血的来源常为胃左右、左动脉的分支或肝胃韧带内的较大血管,而十二指肠出血多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉等附近血管。在罕见的病例,甚至门静脉或主动脉也可能受到侵蚀而出血。
溃疡大出血多发生于30～50岁的患者,男女之比,约为5∶1。在天气冷的季节发生率较高。
溃疡大出血所引起的病理生理变化与其他原因所造成的失血相同。与失血量大小及失血速度有密切相关。出血50～80ml即可出现柏油样便,但无其他症状。持续性大出血可引起血容量减低、贫血、组织低氧、循环衰竭及死亡。大量血液在肠道内可以引起血化学上的变化,最显著的变化为血非蛋白氮增高,其主要原因为血红蛋白在胃肠内消化和吸收。在休克病人,由于肾脏血运不足,肾功能受损,可出现尿少。胃肠道大出血所致的血非蛋白氮增高在出血后24～48小时内出现,如肾功能未受损害,出血停止后3～4日内可恢复正常。中年以上患者由于其血管常已硬化,发生血管破裂后不易收缩,出血难以自行停止。有时由于大出血后血容量减少,血压降低,血管破裂处凝血块形成,出血能自行停止。但约有30%病例可发生再次出血。穿透到胰腺的溃疡易腐蚀血管,由于多为瘢痕或胼胝溃疡,出血常不易自行停止。
(二)临床表现
1.呕血或黑便 多数大出血病例发病突然,在出血前多先感恶心、眩晕及上腹部不适,继而出现呕血或柏油样黑便。大出血可两者同时发生。一般有呕血者必然有柏油便,多为胃溃疡出血,而仅有柏油便者多为十二指肠溃疡出血。
2.休克 林克症状出现的迟早及其严重程度,固然与出血量和速度有关,也与机体的耐受力和反应性有关。短期内失血量超过400ml,出现脸色苍白、口渴、脉搏加快但有力,血压正常或略偏高的循环代偿现象；但当失血量超过800ml时,可出现明显休克表现,出血达1000ml以上,如不予以紧急抢救,即可发生生命危险。
3.贫血 在大量失血后,血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容均下降,早期可能不明显。需短期反复测定,动态观察,可见进行性下降趋势。
4.体征 上腹部相当于溃疡所在的部位有轻度压痛、肠鸣音亢进。
(三)实验室及其他检查
1.胃镜检查 阳性率可达90%以上。
2.选择性腹腔动脉造影 有时可见造影剂从溃疡的出血点处溢入消化道。
(四)诊断和鉴别诊断 有典型溃疡病史的病人发生呕血和黑便诊断多无困难,但10%～15%的溃疡病大出血病人并没有典型的溃疡病史以及门静脉高压症、胃癌、肝胆疾病、急性应激性溃疡等也可以表现为呕血和黑便,故在确定诊断前需除外上述疾病。如果根据病史、体格检查、化验检查等仍不能作出正确诊断,可考虑行胃十二指肠纤维内镜、X线钡餐(有引发再出血之虞,检查时不要在腹部加压)或经腹腔动脉、肠系膜上动脉造影等项检查。上述检查不仅可以确定病因和出血的部位、指导选择手术方式,而且部分病人也可同时获得止血治疗。
(五)治疗 治疗原则：止血、补充血容量和防止复发。
1.补充血容量 建立通畅的静脉通道,快速输注平衡液,做好输血准备工作,同时严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环情况。估计失血量达全身总血量的20%时,应输注右旋糖酐或血浆代用品。出血量较大时可输注浓缩红细胞,也可输全血,保持血细胞比容在30%以上。
2.药物止血 经胃管注入200ml含8mg去甲肾上腺素的冰生理盐水,每4～6小时一次,使血管收缩而达到止血的目的；静脉或肌注立止血；应用H2受体拮抗剂,如西咪替丁,生长抑素奥曲肽等。
3.急诊胃镜止血 急诊胃镜检查在明确出血病灶的同时,还可同时施用电凝、激光、注射药物等局部止血措施。
4.手术治疗 大多数病人经过非手术治疗后,出血可以停止,但有5%～10%的病人需手术治疗方能止血。当病人存在下列情况时,出血不止的可能性大,可考虑急诊手术治疗：①出血后短时间内出现休克,说明出血来自较大动脉,非手术治疗难以止血；②在6～8小时内输入600～800ml血液后,血压、脉搏及全身情况不见好转或一度好转后又迅速恶化,说明出血仍在继续且速度较快；③近期曾发生过大出血,这种病人多难以止血且止血后再出血的可能性大；④内科治疗期间发生的大出血,表明溃疡侵蚀性强,非手术治疗效果不佳；⑤年龄在60岁以上伴有动脉硬化症的病人,出血多不易停止；⑥并存瘢痕性幽门溃疡或急性穿孔的病人；⑦业已明确溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较多,其出血来自较大动脉的可能性大、出血不易停止。
手术治疗方法包括：①胃大部切除术,一般应作包括溃疡在内的胃大部切除术,十二指肠溃疡病人切除溃疡有困难时,应在溃疡底部贯穿缝扎后再行旷置术。高位溃疡可先行局部切除,缝合后再行胃大部切除术；②溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术；③单纯溃疡底部贯穿缝扎,用于重症难以耐受大手术的病人。
七、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻(pyloric obstruction)指的是幽门附近的溃疡瘢痕愈合后,造成胃收缩时胃内容物不能通过并因此引发呕吐、营养障碍、水与电解质紊乱和酸碱失衡等一系列改变的情况。在手术治疗的溃疡病病人中,瘢痕性幽门梗阻占5%～20%。
(一)病因和病理 溃疡病引起幽门梗阻的原因三：①痉挛性,由幽门括约肌反射性痉挛引起；②水肿性,幽门附近溃疡炎症水肿所致；③瘢痕性,在溃疡愈合过程中形成过多瘢痕,造成幽门狭窄。前两种情况属于间歇性的,不构成外科手术适应证。而瘢痕性幽门梗阻则需手术方能解除梗阻。以上3种情况可以同时存在,但各自程度不同。十二指肠溃疡,尤其是十二指肠球后溃疡较胃溃疡容易引起瘢痕性幽门梗阻。
在瘢痕性幽门梗阻的溃疡中,十二指肠远较胃溃疡为多,十二指肠后壁溃疡尤易引起幽门梗阻。由于幽门狭窄系长期逐渐形成,梗阻由部分变为完全。初期表现为胃蠕动增强,胃壁肌层肥厚,呈轻度扩大。久之,这种代偿功能逐渐减退,胃呈高度扩张,蠕动减弱,以至胃内容物滞留愈趋严重,从而引起胃黏膜慢性炎症、胃酸分泌减退。
在幽门高度梗阻时,食物和胃液不能进入小肠内,且由呕吐丢失于体外,加之病人为为减轻症状而自动限制饮食,造成营养不良和缺水。又由于胃液中盐酸和氯化物被呕出,体液内氯离子缺乏,造成严重的脱水和碱中毒。由于脱水和碱中毒,尿量减少,肾不能排出足够的氮质,血液内氮质增高。更由于碳水化合物摄入不足,身体脂肪不能完全氧化,尿中可含酮体。在碱中毒发生时可以出现手足搐搦。因为钾从胃液中呕出,也可以出现低氯、低钾性碱中毒较为多见。
(二)临床表现 主要表现为呕吐,呕吐量很大,一次可达1000～2000ml。呕吐物多为隔夜食,甚至有前1～2日所进的食物,呕吐物内含有大量的粘液并有酸臭味,但不含有胆汁。呕吐后病人自感腹胀明显缓解,所以病人常自行诱吐以缓解症状。
体检时可见病人营养状态不良,上腹部隆起,有时可见自左肋下向右腹的蠕动波,振水音阳性。
(三)实验室及其他检查
1.长期剧烈呕吐,可致钾、钠、氯降低,血浆蛋白降低。
2.钡餐检查示胃扩大,胃内有大量潴留液,胃部有痉挛性蠕动,钡剂长期停滞于胃内。
(四)诊断 根据病人病史、临床表现,结合上述辅助检查可诊断。
(五)鉴别诊断
1.暂时性幽门梗阻 鉴别须先与活动性溃疡造成幽门痉挛或水肿导致梗阻相区别。暂时性梗阻者,仍有溃疡疼痛症状,梗阻为间歇性,呕吐剧烈,但胃不扩张,一般情况尚好,经洗胃和解痉药物治疗后,梗阻症状可缓解或减轻。
2.肿瘤性幽门梗阻 胃癌病程短,无溃疡病史,胃扩张程度小,胃蠕动波少见。胃酸分泌较正常人低。胃脱落细胞学检查可查见癌细胞。X线钡餐检查见胃窦部充盈缺损,十二指肠正常。胃癌病人呕吐物可含坏死脱落癌组织,液体呈咖啡色。胃镜检查可肯定诊断。
3.成人幽门狭窄 由于幽门肌肥厚造成。常为先天性,男性多见,有家族史倾向。发病后与疤痕性幽门狭窄或胃肿瘤性幽门狭窄区别较困难。术前诊断依据依赖于X线钡餐检查,其特征为幽门管细小而外形光滑,十二指肠球部有蕈样压迹,边缘呈光滑弧形。
4.其他 应与胃黏膜脱垂、胃结核、胃内异物、十二指肠肿瘤、环状胰腺等疾病鉴别。
(六)治疗 瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应证,治疗的主要目的是解除梗阻,使食物和胃液进入小肠,从而改善营养和纠正水和电解质的紊乱。
手术方式：
1.对胃酸高、溃疡疼痛较剧的年轻病人,应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术。
2.对胃酸低、全身情况差的老年病人,以作胃空肠吻合术为宜。
术前应全身支持治疗,作好充分准备。术前2～3天行胃肠减压,并每日用温生理盐水洗胃,必要时可从术前一周开始,以减轻长期梗阻所致的胃组织水肿,避免愈合不良。输血、输液以改善营养,纠正缺水和低氧、低钾、碱中毒等代谢紊乱。
(刘建侠)
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