小肠粘连肠梗阻怎么办

第二节　急性肠梗阻

一、概述

任何原因引起的肠道内容物运行障碍称之为肠梗阻(intestinal obstruction),是常见的外科急腹症之一。肠梗阻不仅引起肠管本身解剖与功能上的改变,而且亦可导致生理上的紊乱。临床上,以小肠梗阻占多数。

(一)病因与分类

1.按肠梗阻的基本原因可以分为三类：

(1)机械性肠梗阻：系机械性因素引起肠腔狭小或不通,致使肠内容物不能通过,是临床上最多见的类型。常见的原因包括：①肠外因素,如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等；②肠壁因素,如肠套叠、肠扭转、先天性畸形等；③肠腔内因素,如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。

(2)动力性肠梗阻：其又分为麻痹性与痉挛性两类,是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱,但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见,多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人,由于严重的神经、体液及代谢(如低钾血症)改变所致。痉挛性肠梗阻较为少见,可在急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人中发生。

(3)血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,肠壁血运障碍使运动功能丧失,肠内容物不能顺利通过。

2.按肠壁有无血运障碍分类 ①单纯性肠梗阻：仅肠内容物通过障碍,而无肠壁血运障碍；②绞窄性肠梗阻：指有血运障碍的肠梗阻,因肠系膜血管及肠壁小血管严重受压或损伤等引起,也包括血运性肠梗阻。

3.其他分类 ①根据梗阻部位分为：高位(如空肠上段)和低位(如回结肠末段和结肠)肠梗阻；②根据梗阻程度分为：完全性和不完全性肠梗阻；③根据病变进程急缓分为：急性和慢性肠梗阻。

在肠梗阻不断发展过程中,各类型间在一定条件下可以相互转化。

(二)临床表现

1.症状 尽管肠梗阻有不同的原因、部位、病变程度、发病急缓,但都有一个共同点,即肠内容物不能顺利通过肠腔,因此不同类型肠梗阻的临床表现也有共性。

(1)腹痛：机械性肠梗阻发生时,由于梗阻部位以上肠管强烈蠕动,即发生腹痛。在发生蠕动之后,由于肠管肌过度疲劳而呈暂时性弛缓状态,腹痛也随之消失,故机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛性质。在腹痛的同时伴有高亢的肠鸣音,当肠腔有积气积液时,肠鸣音呈气过水声或高调金属音。病人常自觉有气体在肠内窜行,并受阻于某一部位,有时能见到肠型和肠蠕动波。如果腹痛的间歇期不断缩短,以至成为剧烈的持续性腹痛,则应该警惕可能是绞窄性肠梗阻的表现。

麻痹性肠梗阻的肠壁肌呈瘫痪状态,无收缩性蠕动,因此无阵发性腹痛,只有持续性胀痛或不适。听诊时肠鸣音减弱或消失。

(2)呕吐：肠梗阻早期常为反射性呕吐,后期呕吐为反流性。高位肠梗阻时呕吐出现早而频繁,吐出物主要为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻时,呕吐出现迟而少,吐出物可呈粪样。结肠梗阻时,到晚期才出现呕吐。呕吐物呈棕褐色或血性,提示肠管血运障碍。麻痹性肠梗阻时,呕吐多呈溢出性。

(3)腹胀：高位肠梗阻因呕吐频繁,腹胀不明显,但有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻则呈全腹膨胀。结肠梗阻时,如果回盲瓣关闭良好,梗阻以上结肠可成闭袢,则脐周膨胀显著。腹部隆起不均匀对称,是肠扭转等闭袢肠梗阻的特征。

(4)停止排气排便：完全性肠梗阻发生后多数病人不再排气排便。高位梗阻,梗阻以下部位的气体或粪便可自行或在灌肠后排出。若发生肠绞窄可有血便。

2.体征

(1)一般情况：单纯性肠梗阻早期,病人全身情况无明显变化,体温、脉率、白细胞计数常为正常,脉象多弦、滑、紧,舌苔多白薄。梗阻晚期,可表现唇干口燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失、尿少或无尿等明显缺水征,脉细数无力,苔黄燥或舌质红绛。严重缺水或绞窄性肠梗阻病人,可出现脉细数,血压下降,面色苍白、四肢发凉等休克征象。

(2)腹部检查：腹部检查时应注意有无腹外疝。机械性梗阻可见肠型和蠕动波,肠扭转时腹胀多不对称。绞窄性肠梗阻时有固定的压痛和腹膜刺激征,且可叩出移动性浊音,还闻及肠鸣音亢进。麻痹性肠梗阻时,肠鸣音减弱或消失。

(3)直肠指检：如触及肿块,常为直肠肿瘤或低位肠外肿物；如指套染有血迹,提示有肠绞窄或肠套叠。

(三)实验室及其他检查

1.化验检查 单纯性肠梗阻早期变化不明显,随着病情发展,由于失水和血液浓缩,白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高。尿比重也增高。查血气分析和血清Na⁺、K+、Cl^－、尿素氮、肌酐的变化,可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况。如高位梗阻,呕吐频繁,大量胃液丢失可出现低钾、低氯与代谢性碱中毒；在低位肠梗阻时,则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒。当有绞窄性肠梗阻或腹膜炎时,血象和血生化测定指标等改变明显。呕吐物和粪便检查,有大量红细胞或隐血阳性,应考虑肠管有血运障碍。

2.X线检查 一般在肠梗阻发生4～6小时,X线检查即显示出肠腔内有气体；立位或侧卧位透视或摄片,可见气胀肠袢和液平面。由于肠梗阻的部位不同,X线表现也各有其特点,空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状；回肠扩张的肠袢多,可见阶梯状的液平面；结肠胀气位于腹部周边,显示结肠袋形。钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人,它可显示肠梗阻的部位与性质。但在小肠梗阻时忌用胃肠造影的方法,以免加重病情。

(四)诊断 肠梗阻的诊断,需要解决下列几个问题：

1.是否有肠梗阻 根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便排气,以及肠鸣音亢进、肠型、蠕动波与全身失水等体征变化,一般可作出诊断。3岁以下婴幼儿在正常情况下也可见到小肠内有气体存在,应予注意。但还应与急性胃肠炎、消化性溃疡穿孔、胆绞痛、肾绞痛、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。

2.是机械性肠梗阻还是动力性肠梗阻 机械性肠梗阻有上述典型临床表现；麻痹性肠梗阻则呈持续性胀痛,且腹胀显著,肠鸣音减弱或消失,X线检查可见全部肠管均匀胀气扩张；而机械性肠梗阻,即使在晚期并发肠麻痹,结肠也不会全部胀气。麻痹性肠梗阻多继发于腹腔内感染、后腹膜损伤与腹部大手术之后。

3.是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻 这点极为重要,因绞窄性肠梗阻,其发展结果是肠坏死、继发性腹膜炎一直到休克,预后严重,应积极采取相应的抢救措施。当肠梗阻有下列表现时,即应考虑有肠绞窄的可能。

(1)腹痛发作急骤,初始即为持续性剧烈疼痛,或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛,有时出现腰背部痛。

(2)病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后改善不明显。

(3)有腹膜炎的体征,体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。

(4)腹胀不均匀,腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(孤立胀大的肠袢)。

(5)呕吐出现早而频繁,呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。

(6)腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。

(7)经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。

4.是高位还是低位梗阻 高位小肠梗阻的呕吐发生早而频繁,腹胀不明显；低位小肠梗阻的腹胀明显,呕吐出现晚而次数少,并可吐出粪样物；结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似,因回盲瓣具有单向阈的作用致形成闭袢型梗阻,以腹胀为主要症状,腹痛、呕吐、肠鸣音亢进均不及小肠梗阻明显,体检时可发现腹部有不对称的膨隆。X线检查有助于鉴别,低位小肠梗阻,扩张的肠袢在腹中部,呈“阶梯状”排列,结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围,可见结肠袋,胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断,盲肠胀气最显著。钡灌肠检查或结肠镜检查可进一步明确诊断。

5.是完全性还是不完全性梗阻 完全性梗阻呕吐频繁,如为低位梗阻则有明显腹胀,完全停止排气排便。X线检查梗阻以上肠袢明显充气扩张,梗阻以下结肠内无气体。不完全性梗阻呕吐与腹胀均较轻,X线所见肠袢充气扩张都较不明显,结肠内可见气体存在。

6.是什么原因引起的梗阻 根据肠梗阻不同类型的临床表现,是判断梗阻原因的主要线索,参考病史、年龄、体征、X线检查。临床上粘连性肠梗阻最为常见,多发生于以往有过腹部手术、损伤或腹膜炎病史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因。新生儿以肠道先天性畸形为多见,2岁以内的小儿多为肠套叠。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。

(五)鉴别诊断 应与其他急腹症和急性胃和十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、卵巢囊肿蒂扭转、胆道蛔虫病、泌尿系结石相鉴别,在确定疾病为急性肠梗阻后,进一步分析判断是机械性还是动力性肠梗阻；是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻；是高位肠梗阻还是低位肠梗阻；是完全性的肠梗阻还是不完全性肠梗阻,以便进行正确的治疗。考虑病因时应详询病史并结合检查所见进行分析。例如有腹部手术史或腹部手术切口瘢痕应考虑有粘连性肠梗阻。腹部外伤史如为过去史应考虑有腹腔内出血引起的粘连,如为现病史应考虑有麻痹性肠梗阻可能。全身如有结核病灶,考虑为肠结核或腹腔结核引起的肠粘连。长期腹泻史应考虑有节段性肠炎合并肠狭窄,近期腹泻应考虑痉挛性肠梗阻,便秘、饱餐后劳动考虑有肠扭转。如有心血管疾病如心房纤颤应考虑肠系膜血管栓塞。腹部检查应包括腹股沟部以除外嵌顿疝,直肠指诊应注意有无粪便填充、肿痛,指套带新鲜血迹应考虑肠套迭。从年龄也可推测病因诊断,新生儿多为先天性胃肠道畸形,幼儿多考虑肠套叠,儿童多考虑蛔虫性肠堵塞,老年人多考虑肿瘤、肠扭转、粪便堵塞等。

(六)治疗 小肠梗阻的治疗原则是迅速解除梗阻、恢复肠道通降下行的功能、纠正因肠梗阻造成的水、电解质、酸碱平衡的紊乱及周身感染、中毒症状。

1.基本治疗 不论采取何种治疗方式,基本治疗都是必需的。

(1)液体复苏和抗生素的应用：小肠梗阻时由于肠道内容物停滞、肠壁水肿造成大量液体淤积于第三间隙,加之呕吐造成消化液的丢失出现脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,因此建立一个有效的静脉通道并能在中心静脉压监控下进行输液至关重要,另应放置导尿管记录尿量。

急性小肠梗阻多为等渗性或混合性脱水,常伴代谢性酸中毒,所选用的液体可为乳酸钠和复方氯化钠溶液(1.86%乳酸钠溶液：复方氯化钠溶液为1∶2)、碳酸氢钠和等渗盐水溶液(1.25%碳酸氢钠溶液：等渗盐水为1∶2),在缺水改善后依尿量恢复情况补钾。对有肠管血运障碍的绞窄性肠梗阻或有低蛋白血症者应补充全血、血浆、白蛋白等。使用广谱抗生素对预防和治疗因肠源性细菌易位造成的周身感染是必要的,同样也是为了进行手术前准备。

(2)胃肠减压：是治疗肠梗阻的主要措施之一,现多采用鼻胃管(Levin管)减压,先将胃内容物抽空再行持续低负压吸引。抽出的胃肠液应观察其性质,以帮助鉴别有无绞窄及梗阻部位。胃肠减压的目的是减少胃肠道积留的气体、液体,减轻肠管膨胀,有利于肠壁血液循环的恢复,减少肠壁水肿,使某些部分梗阻的肠袢因肠壁肿胀而继发的完全性梗阻得以缓解,也可使某些扭曲不重的肠袢得以复位,症状缓解。胃肠减压还可以减轻腹内压,改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。对低位肠梗阻,可应用较长的Miller－Abbott管,其下端带有可注气的薄膜囊,借肠蠕动推动气囊将导管带到梗阻部位进行减压,但操作困难,难以达到预期目的,现少有用者。

2.解除梗阻

(1)非手术疗法：主要适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块、异物堵塞引起肠梗阻、炎症性肠病所致不全性肠梗阻或肠套叠早期。

非手术疗法除上述基础疗法外,还应包括：中医中药如复方大承气汤胃管内注入,或配合针刺治疗,口服或胃肠道灌注生植物油,肠套叠早期的低压空气或钡灌肠等。治疗过程中,应严密观察,如症状、体征反有加重,应即中转手术。

(2)手术治疗：主要适用于各种类型的绞窄性小肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的梗阻以及非手术治疗未能解除梗阻的病例。主要手术方式包括：解除病因、肠切除造瘘或肠外置、复位及短路手术四大类。

1)解除病因：①肠粘连松解术：通过分离粘连、松解粘连带解除梗阻,而对梗阻远端的肠袢属自然粘连位置一般不需进行粘连分离；②肠段切除、对端吻合术：对失去血运的肠管或有严重浆膜破损的肠管进行切除并完成对端吻合；③肠腔切开取出异物、粪石、蛔虫团手术。

2)肠切除外置或造瘘：①肠段切除、吻合、肠外置术：这种方法用于观察吻合口血运情况,一般经外置观察12～24小时后血运良好者即行还纳；②肠切除、肠造瘘术：大多用于肠绞窄肠坏死进行病变肠段切除后,不进行一期肠吻合而将肠断端由腹壁切口拖出待行二期吻合。

3)肠扭转、肠套叠的肠袢复位术。

4)肠短路手术：即在某些情况下如肿瘤、炎性肠病不能进行病变切除时为解除梗阻而施行梗阻近端肠管与梗阻远端肠管吻合以恢复肠道的通畅。

二、粘连性肠梗阻

粘连性肠梗阻 是肠梗阻中最常见的一种类型。发病率约占全部肠梗阻的20%～40%。

(一)病因和病理 粘连性肠梗阻可在任何年龄患者中发生。引起原因可分先天性和后天性两种。先天性者较少见,可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致；后天性者多见,常因腹腔内手术、炎症、创伤、出血和异物等引起。临床上以手术后所致粘连性肠梗阻多见,约占各类肠梗阻原因的40%～60%。

有肠粘连不一定发生肠梗阻,只有当肠袢间粘连紧密呈团状或某一处固定在腹壁上,因压迫所致肠腔塌陷,或因肠功能紊乱、体位的突然变更、暴饮暴食,使肠管牵扯扭曲成角,甚至发生肠扭转；或者肠袢套入粘连带环孔形成内疝(图32－1),才会发生粘连性肠梗阻。

(二)临床表现 多有腹部手术、炎症、创伤或结核病史,发作前有暴饮暴食或剧烈运动诱因。

急性粘连性肠梗阻主要是小肠机械性肠梗阻的表现,腹痛剧烈,出现腹部局部压痛,甚至腹肌紧张,同时有呕吐、腹胀和停止排便、排气。当有下列表现时,应考虑有绞窄性肠梗阻的可能：①腹痛：发作急骤、剧烈,呈持续性并有阵发加重。②呕吐：出现较早(也可因梗阻部位不同而异),腹痛呕吐与肠蠕动亢进并无直接关系,腹痛呕吐非常剧烈时肠蠕动也不亢进,有时肠鸣音可完全消失,此点极为重要。血性呕吐物说明绞窄已发展到晚期。但应注意,闭袢性肠梗阻虽然很容易发生绞窄,但临床多无严重呕吐。③腹胀：腹胀多不对称,腹部、直肠、阴道检查有时可触及具有压痛的肿块,即绞窄的肠袢。也有一些大肠梗阻和早期的绞窄性肠梗阻的腹胀也不明显。④便闭：有部分的,也有完全的,其程度因梗阻部位和远段肠管内容物的含量而异,持续流出小量粪便,常为部分肠梗阻,但切勿据此而忽视绞窄的可能。⑤局部压痛：急性机械性肠梗阻未出现腹膜刺激征时,局部压痛有早期诊断价值,压痛部位常为小肠发生绞窄的部位。出现腹膜刺激征时,局部压痛特别明显,查明绞窄小肠严重损害或已坏死。⑥脱水：绞窄肠梗阻时,病情发展迅速,液体丢失明显,可早期出现休克,经抗休克后无明显改善。⑦其他：脉搏增快,发热,休克,腹膜刺激征是诊断绞窄性肠梗阻的重要体征。

(三)实验室及其他检查 X线检查：腹部立位片可见阶梯状、扩张的、伴有气液面的小肠肠袢。但这些现象并非每个病人都能见到。

(四)诊断 急性粘连性肠梗阻主要是小肠机械性肠梗阻的表现,病人多有腹腔手术、创伤或感染的病史,以往有慢性肠梗阻症状和多次急性发作者多为广泛粘连引起的梗阻；长期无症状,突然出现急性梗阻症状,腹痛较重,出现腹部局部压痛,甚至腹肌紧张者,即应考虑是粘连带等引起的绞窄性肠梗阻。

手术后近期发生的粘连性肠梗阻应与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别,后者多发生在手术后3～4日,当自肛门排气排便后,症状便自行消失。

(五)治疗 粘连性肠梗阻多为单纯性肠梗阻,一般采用禁食、胃肠减压、输液、应用抗菌药物,必要时中医中药、口服或灌注生植物油、肥皂水灌肠等非手术疗法多能解除梗阻。对经非手术治疗不见好转甚至病情加重,或疑为绞窄性肠梗阻患者,应及早手术治疗。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。手术方法应视粘连具体情况而定。

手术方式有：①粘连松解术：适于粘连带和局限小片粘连；②肠切除吻合术：用于处理已坏死或粘连成团无法分离的肠袢；③小肠折叠排列术；适合广泛粘连、屡次梗阻者；④梗阻近远端肠吻合的短路手术：粘连严重、肠切除困难时选用。

(六)预防 正确治疗腹腔炎症对防治发生肠粘连有重要意义。手术后小肠粘连在粘连性小肠梗阻中最为多见,因此要求手术者在进行手术操作时应动作轻柔、止血彻底,要尽量缩短肠管在腹腔外暴露时间防止浆膜破损。对已破损肠管或粗糙的创面进行修补,在进行组织分离或止血过程中应尽量避免大块结扎。肠吻合时肠内容物流至腹腔,滑石粉、缝线、脱落组织均可作为异物引发粘连。放置腹腔引流管经腹壁戳孔引出也是造成肠管与腹壁粘连的原因,应予注意。术后早期下地活动、给促进肠蠕动的药物如中药宽肠理气汤或针刺足三里、理疗等对预防肠粘连有一定作用。

三、肠扭转

肠扭转(volvulus)是一段肠管甚至全部小肠及其系膜沿系膜轴扭转360°～720°。因此,既有肠管的梗阻,又有肠系膜血循环中断,是肠梗阻中病情凶险、发展迅速的一类。

(一)病因 引起肠扭转的主要原因有如下三种。

1.解剖因素 如手术后粘连、Meckel憩室、乙状结肠冗长、先天性中肠旋转不全或游离盲肠等。

2.物理因素 在上述解剖因素基础上,加上肠袢本身重量的增加,如饱餐后,特别是有较多不易消化的食物涌入肠腔内,肠腔有蛔虫团,肠管肿瘤,乙状结肠内存积大量干结粪便等,是易发生肠扭转的潜在因素。

3.动力因素 强烈的肠蠕动或体位的突然改变,使肠袢产生不同步的运动,使已有轴心固定位置且有一定重量的肠袢发生扭转。

(二)临床表现

1.小肠扭转 ①多见于青壮年,常有饱食后剧烈活动等诱发因素。②表现为突然发作剧烈腹部绞痛,多在脐周围,常为持续性疼痛阵发性加重。③X线检查可出现闭袢型肠梗阻的特点,肠管呈倒“U”字形排列,回空肠倒置,脊柱左突侧弯等表现。

2.乙状结肠扭转 ①多见于男性老年人,常有便秘习惯或以往有多次腹痛发作而经排便、排气后消失的病史。②起病缓慢,发作时除腹部绞痛外,有明显腹胀,但呕吐不明显。③钡剂灌肠X线检查钡剂在扭转部分受阻,尖端呈锥形成“鸟嘴”形。

(三)实验室及其他检查

1.白细胞计数升高。

2.X线平片可见巨大的双腔充气肠袢。立位腹透可见2个液平面,结肠扭转在钡剂灌肠时可见“鸟嘴”状。

(四)诊断 根据病人典型临床表现,结合上述辅助检查可作诊断。

(五)鉴别诊断 本病应与不完全性肠梗阻和肠套叠相鉴别。

(六)治疗

1.非手术治疗 ①小肠扭转：病人取胸膝位,用手颠簸或沿逆时针方向按摩腹部,有时可使扭转的小肠复位；②乙状结肠扭转：若无绞窄或无腹肌紧张、压痛及反跳痛时,可取胸膝位,边插入乙状结肠镜边观察,如肠粘膜无溃烂、坏死,将涂有石蜡油的细肛管,从镜腔内轻轻插过扭转部位达扩张肠曲,使气体排出,并保留肛管2～3天,以利肠功能恢复。

2.手术治疗 非手术治疗无效或疑有肠管血供障碍者,肠坏死或肠穿孔的病人,均应在积极术前准备后进行手术治疗。手术时应将扭转肠袢尽快反旋转使其复位。如肠袢血运恢复,小肠可不作处理,盲肠予以固定至侧腹壁,乙状结肠可与降结肠平行缝合固定,如情况好也可行乙状结肠切除及吻合术。如肠管已坏死,病人情况尚好,可做一期肠切除及肠吻合术,乙状结肠也可先切除后做断端造瘘,待情况好转后再行二期手术吻合更较稳妥。

(六)预防 防止暴饮暴食,保持大便通畅,矫正便秘等,以避免肠腔内的重量增加,都是预防小肠扭转和乙状结肠扭转的具体措施。

四、肠蛔虫堵塞

由于蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛导致肠腔堵塞,属单纯性机械性肠梗阻。驱虫不当为常见诱因,最多见于农村3～9岁儿童。堵塞部位常见于回肠,多为不完全性梗阻。

(一)临床表现和诊断 ①脐周阵发性腹痛和呕吐。②腹部常可扪及可以变形、变位的条索状团块。③腹部X线平片,往往可看到成团的虫体阴影。

(二)治疗 采用非手术疗法多可治愈。除禁食、补液外,可口服生植物油或肠虫清片等驱虫；如腹痛剧烈,可用解痉剂,或配合针刺、腹部轻柔按摩。腹胀明显者行胃肠减压,症状缓解后经胃管缓慢注入氧气驱虫。如非手术治疗无效,或并发肠扭转、肠穿孔或出现腹膜刺激征时,可考虑手术治疗。

五、肠套叠

肠的一段套入其相连的肠腔内者称为肠套叠。多数情况下为顺行套叠即近端肠管套入远端肠腔内。临床上常见小肠结肠型即回盲部肠套叠,另有小肠小肠型、结肠结肠型肠套叠。

(一)病因 成人肠套叠多继发于肠道肿瘤、息肉、Meckel憩室内翻形成肠腔内肿物；小儿肠套叠以原发性为主,与肠道感染、腹泻引起肠蠕动加速及节律失调有关；手术后肠套叠与肠吻合缝线、肠腔引流管放置或撤除、粘连等有关。

(二)临床表现

1.腹痛 突然发生,发作过后,又很快消失,安静如常。不久又重发作,反复不止。婴幼儿的腹痛,表现为突发性大哭和烦躁不安,可伴面色苍白、出汗和下肢屈曲,转瞬间患婴又复原状,照常活动戏耍。这种反复发作的腹绞痛,是婴儿型肠套叠的特征。

2.呕吐 多在腹痛后不久出现,起初较频繁,吐出物初为胃内容物,后有胆汁和粪样物。

3.便血 是肠套叠的早期症状之一。发病后2～12小时,就可出现果酱样血便。直肠指诊时,可发现指套上附有粘液和血迹。

4.腹部包块 在婴儿安静、腹壁松弛的情况下,可触及腊肠样包块,表面光滑、质硬而有韧性,稍有移动,常位于右上腹,小肠型肠套叠肿块较短小,常位于脐周,活动度很大。

(三)实验室及其他检查

1.粪常规可见红细胞、脓细胞。

2.X线检查,见肠胀气和液平面。钡灌肠检查,如回肠结肠型套叠,可见钡剂在结肠受阻,阻断呈“杯口状”,或弹簧状阴影。

(四)诊断 根据上述急性肠套叠的四大特征,诊断并不难。但须与细菌性痢疾、阑尾炎及急性肠炎等相鉴别。对于诊断困难者,可行空气或钡剂灌肠检查。如发现有空气或钡剂在结肠受阻,尖端呈“杯口形”,可证实诊断。

(五)鉴别诊断 应与细菌性痢疾相鉴别。

(六)治疗

1.非手术治疗 对于小儿患者在排除可能绞窄的情况下,可以钡剂或注入空气并加手法推压可使小肠复位。早期复位率较高,但应在复位前先注射阿托品,复位后留观察是否复位或肠穿孔。

2.手术治疗 对于灌肠复位失败者,疑有肠坏死者、灌肠后穿孔者、小肠型套叠患者,可采用手术治疗。成人发病多因肠管本身病变,且套叠发生部位多在小肠,难以由灌肠解决,剖腹探查是主要手段。手术中如见无肠坏死,可用手法挤牵拉法,切忌猛拉猛挤；肠坏死者应作肠切除术,小肠切除后一期吻合；结肠切除后,小儿可一期吻合；如全身情况不好,不能耐受者也可先作结肠造口术,二期吻合。

(七)预防 婴幼儿肠套叠多发生于添加辅食和断奶时,由于肠功能紊乱所致,故应循序渐进和合理添加辅助食品,防止过早过量给予辅食,是预防婴幼儿肠套叠的重要措施。在成人则应避免暴饮暴食,保持大便通畅,积极治疗肠炎、痢疾等肠道疾病,并做到起居有时、饮食有节,对预防成人肠套叠是很重要的。

(毕宝亮)