第一节 直肠肛管周围脓肿
直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess)是指直肠肛管周围软组织内或其间隙发生的急性化脓性感染,并形成脓肿。男性多见,多数为20～40岁的青壮年。
一、病因及病理
绝大多数是由肛腺感染所致,其次是肛门外伤、异物、注射和手术后并发感染引起,极少部分可继发于其他疾病,如Crohn病、溃疡性结肠炎、糖尿病、白血病等。在肛腺感染、肛窦炎的基础上,易发生直肠肛管周围间隙的化脓性感染,形成脓肿。可分4个阶段：①肛窦炎阶段。②肛管直肠周围间隙脓肿阶段。③脓肿破溃阶段。④肛瘘形成阶段。
二、分类
按直肠周围脓肿的发生部位可分为：
(一)肛提肌上脓肿 包括直肠后窝脓肿和左右骨盆直肠窝脓肿。
(二)肛提肌下脓肿 包括肛周脓肿及左右坐骨肛门窝脓肿。
三、临床表现
(一)肛门周围脓肿 肛门周围皮下脓肿最常见,约占40%～48%。多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外扩散而成。常位于肛门后方或侧方皮下部,一般不大。疼痛、肿胀和局部压痛为主要表现。疼痛为跳动性,坐下、咳嗽或排便时加重。病变处明显红肿,有硬结和压痛,脓肿形成时可有波动感,穿刺时抽出脓液。全身感染性症状不明显。
(二)坐骨肛管间隙脓肿 又称坐骨直肠窝脓肿,也比较常见,约占20%～25%。多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成；也可由直肠肛管周围脓肿扩散而成。由于坐骨直肠间隙较大,形成的脓肿亦较大而深,容量约为60～90ml。发病时患侧出现持续性胀痛,逐渐加重,继而为持续性跳痛,坐立不安,排便或行走时疼痛加剧,可有排尿困难和里急后重。全身感染症状明显,发热为最常见的临床症状。早期局部体征不明显,以后出现肛门患侧红肿,双臀不对称；局部触诊或肛门指诊时患侧有深压痛,甚至波动感。如不及时切开,脓肿多向下穿入肛管周围间隙,再由皮肤穿出,形成肛瘘。感染可以从一侧环形向括约肌间隙、肛提肌上间隙或坐骨直肠间隙的对侧发展,形成复杂的马蹄形脓肿。
(三)骨盆直肠窝脓肿 较少见,位于肛提肌以上,盆腔腹膜以下。由于脓肿位置较深,故局部症状不明显(有下坠,便意不尽感),而全身症状显著。直肠指检可发现直肠壁局部隆起、触痛或有波动感。
(四)直肠后脓肿 脓肿位置高而深。症状与骨盆直肠窝脓肿相似。患者有直肠下坠感。体检时在尾骨与肛门之间有显著深压痛。直肠指诊直肠后壁有隆起、压痛和波动感。
四、实验室及其他检查
血白细胞可超过10.0×109/L,甚至可见中毒颗粒。穿刺可抽出脓液。
五、诊断
本病根据症状体征及特殊检查诊断并不困难,但须与肛周毛囊炎疖肿、化脓性大汗腺炎、克罗恩病肛周脓肿、肛周子宫内膜异位症、骶前畸胎瘤溃后感染、阴茎海绵体炎以及骶骨结核和骶骨骨髓炎所形成冷、热脓肿等鉴别,必要时可做病理检查以兹鉴别。
六、治疗
(一)非手术治疗 ①抗生素治疗：可联合选用2～3种对G－杆菌有效的抗生素；②温水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。
(二)手术治疗
1.肛周脓肿成脓后宜早期切开排脓,不应让其自溃。因皮肤较坚韧,脓液易向深部及左右扩窜,而穿破皮肤较难,如不早期切开,脓腔必增大加深。因此,对于肛门直肠周围脓肿,应当将它看作是一种急症,争取时间,尽早切开,在可能的情况下,尽量作一次根治手术,以免病情继续发展后遗为复杂性肛瘘。
2.手术切口的选择,浅部脓肿可用放射状切口,深部脓肿及马蹄型脓肿应行弧形切口,其原则是既要清创彻底,引流充分通畅,又要使括约肌损伤最小,以保证其正常的肛门功能。
3.脓肿切开后局部必须保持清洁卫生。每日坐浴后更换敷料,对遗留之瘘管,一个月后再行手术为宜,过早手术,因其管壁未固,易于造成假道。
4.引流伤口要里小外大,以防皮肤过早黏合而影响引流。
5.手术方法 因脓肿的部位不同而异。肛门周围脓肿在局麻下就可进行,在波动最明显的部位作“十”字型切口,剪去周围皮肤使切口呈椭圆形,无须填塞以保证引流通畅。坐骨肛管窝脓肿,要在腰麻或骶管麻醉下进行,在压痛明显处用粗针头先作穿刺,抽出脓液后,在该处作一平行于肛缘的弧形切口,切口要够长,可用手指探查脓腔。切口应距离肛缘3～5cm,以免损伤括约肌。应置管或放置油纱布条引流。骨盆直肠窝脓肿要在腰麻或全麻下进行,切开部位因脓肿来源不同而不同：①源于括约肌间的脓肿,应在肛门镜下行相应部位直肠壁切开引流,切缘用肠线缝扎止血；若经坐骨直肠窝引流,日后易出现肛管括约肌外瘘。②源于坐骨直肠窝脓肿,引流方式与坐骨直肠窝脓肿相同,若经直肠壁切开引流,易导致难以治疗的肛管括约肌上瘘。其他部位的脓肿,若位置较低,在肛周皮肤上直接切开引流；若位置较高,则应在肛门镜下切开直肠壁引流。术中注意：①定位要准确,一般先先穿刺,俟抽出脓液后再切开引流。②浅部脓肿行放射状切口,深部脓肿行直切口,避免损伤括约肌。③引流要彻底,切开脓肿后要用手指探查脓腔,发开脓腔内的纤维间隔。④预防肛瘘形成。术中仔细寻找有无内口,若能同时切开,常可防止肛瘘形成。⑤脓液培养。
(刘健)
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