第一节 急性胰腺炎
急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)是由于胰管堵塞、胰管内压增高和胰腺血供不足等原因引起的胰腺急性炎症,为常见外科急腹症。急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程,在不同的病理阶段,可不同程度的波及邻近组织和其他脏器系统。主要可分为胆源性胰腺炎和非胆源性胰腺炎两大类。胆源性胰腺炎又分为胆道梗阻性和无胆道梗阻性胰腺炎。
一、病因
(一)胆汁排空不畅,反流至胰管(共同通道学说) 胆道结石或蛔虫嵌顿阻塞于乏特(Vater)壶腹部造成局部水肿或奥狄(Oddi)括约肌痉挛、十二指肠乳头损伤后狭窄、乳头旁憩室炎等因素导致胆汁入十二指肠排空不畅,反流至胰管,增高了胰管内压力,胰小管和腺泡破裂,胰蛋白酶激活,引起胰腺组织的“自身消化”。多见于胆、胰管汇合后有一共同通道开口于十二指肠乳头。
(二)十二指肠液反流 十二指肠液反流至胰管,内含的肠激酶可激活胰液中的胰酶原,产生消化作用。
(三)饮食不当 暴饮暴食,特别是进食油腻或饮酒产,可使胰液分泌旺盛。饮酒可引起胃和十二指肠炎、Oddi括约肌痉挛,上述因素均可引起胰液分泌增加、排泌障碍而发病。乙醇可刺激G细胞分泌促胃液素,从而使胃酸分泌增多,高酸进入十二指肠后刺激缩胆囊素及促胰液素分泌,导致胰液胆汁分泌增多,十二指肠液反流入胰管,引起胰管内压力增高,胰管上皮增生,以及消化功能紊乱等。如伴有剧烈呕吐而致十二指肠内压力骤增,亦可导致十二指肠液反流。大量脂质饮食除刺激胰腺分泌外还导致短暂的高脂血症,使血液黏滞度增高,加重胰腺的血循环障碍。国外资料多强调过度饮酒是本病的主要原因。随着生活条件的改善,我国因饮食、乙醇诱发的AP的比例正在增高,即使在胆源性病因存在的前提下,或多或少,饮食因素也参与了发病。
(四)手术和外伤 腹部手术后6%～32%患者的淀粉酶增高,其中仅极少数真正有胰腺炎,非胰腺手术患者,术后并发胰腺炎约占5%。胃及胆道手术后最易并发胰腺炎,其并发率分别为0.8%～17%(胃)及0.7%～9.3%(胆道)。手术后胰腺炎的发病机制为：①手术时对胰腺及其血供的直接影响。②手术后胰腺内胰蛋白酶抑制物减少,使胰腺易遭损害。③胰腺缺血：如体外循环及大血管再建手术时。
(五)感染 急性胰腺炎继发于急性传染性疾病者多数较轻,随感染痊愈而自行消退,如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原体感染等。同时可伴有特异性抗体浓度升高。沙门菌或链球菌败血症时可出现胰腺炎。
(六)其他病因 高脂蛋白血症、妊娠及一些药物如皮质类固醇、噻嗪类利尿剂等均可引起急性胰腺炎。
二、病理
本病按病理变化分为两型：
(一)急性水肿型(间质型) 此型多见。表现为胰腺肿大、变硬,间质水肿、充血,炎症细胞浸润,但无出血与坏死。
(二)急性出血坏死型 此型较少。表现为胰腺肿胀、变软、质脆。胰腺组织及血管广泛坏死出血和自溶,胰腺呈紫红色或紫黑色。胰液外溢,使胰腺周围组织及腹膜后脂肪组织出血、坏死。腹腔内有血性渗液,腹膜、大网膜、肠系膜可见灰白色脂肪坏死灶。
三、临床表现
因病理变化的性质与程度不同,临床表现轻重不一。单纯水肿型胰腺炎症状相对较轻,自限性经过；出血坏死型胰腺炎起病急骤,症状严重,变化迅速,常伴有休克及多种并发症。
(一)症状
1.腹痛 为本病的主要表现,多数为急性腹痛,常在胆石症发作不久、大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于腹中部,亦有偏左或偏右者,疼痛剧烈呈持续性钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛,可向腰背部呈带状放射,取弯腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型患者腹痛3～5天后缓解,出血坏死型者剧痛持续时间较长,当有腹膜炎时则疼痛弥漫全腹。应注意少数年老体弱者有时腹痛轻微,甚或无腹痛。
2.恶心、呕吐 常于腹痛后出现恶心、呕吐。呕吐较频繁,可吐出胃内容物及胆汁,重者可为血性物,呕吐后腹痛不减轻为其特点；伴麻痹性肠梗阻者腹胀明显。
3.发热 多为中度以上发热,一般持续3～5d。发热是由于胰腺炎症或坏死产物进入血循环,作用于体温调节中枢所致。
4.黄疸 因胰头水肿,短暂性压迫胆总管,常在发病后1～2天出现阻塞性黄疸。少数患者后期可因并发肝细胞损伤而引起肝细胞性黄疸。
5.休克 休克是出血坏死型胰腺炎的重要特征。少数病例无明显腹痛而出现休克或死亡。
6.水、电解质及酸碱平衡紊乱 呕吐频繁者,可致代谢性碱中毒。出血坏死型常有明显脱水及代谢性碱中毒,血钾、血镁、血钙常下降。
(二)体征
1.轻症急性胰腺炎 患者腹部体征较轻,往往与主诉腹痛程度不十分相符,可有腹胀和肠鸣音减少,无肌紧张和反跳痛。
2.重症急性胰腺炎 患者上腹或全腹压痛明显,并有腹肌紧张,反跳痛。肠鸣音减弱或消失,可出现移动性浊音,并发脓肿时可扪及有明显的压痛的腹块。伴麻痹性肠梗阻且有明显腹胀,腹水多呈血性,其中淀粉酶明显升高。少数患者因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下,致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色,称Grey－Turner征；可致脐周围皮肤青紫,称cullen征。在胆总管或壶腹部结石、胰头炎性水肿压迫胆总管时,可出现黄疸。后期出现黄疸应考虑并发胰腺脓肿或假囊肿压迫胆总管或由于肝细胞损害所致。患者因低血钙引起手足搐搦者,为预后不佳表现,系大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙,大量消耗钙所致,也与胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素有关。
四、实验室及其他检查
(一)白细胞计数 多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。
(二)淀粉酶测定 血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高,48小时开始下降,持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值5倍即可确诊为本病。淀粉酶的高低不一定反映病情轻重,出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高,但一般不超过正常值2倍。
尿淀粉酶升高较晚,在发病后12～14小时开始升高,下降较慢,持续1～2周。但尿淀粉酶值受患者尿量的影响。
胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明显增高。
正常人血中以唾液淀粉酶为主,胰腺炎时升高的淀粉酶主要为胰型,目前临床所用快速试纸法将血中的唾液淀粉酶抑制,所测为胰型淀粉酶,诊断特异性更大。
(三)淀粉酶、内生肌酐清除率比值(Cam/Ccr%) 急性胰腺炎时,可能由于血管活性物质增加使肾小球的通透性增加,肾对淀粉酶清除增加而对肌酐清除未变。Cam/Ccr的正常值为1%～4%,胰腺炎时可增加3倍,而其他原因所致的高血清淀粉酶症则正常或低于正常。但糖尿病酮症、烧伤、肾功能不全时可升高。
(四)血清脂肪酶测定 此酶升高较迟,急性胰腺炎时超过1.5U%,多用于发病5天后就诊的病人。
(五)血清正铁血白蛋白测定 急性间质水肿型为阴性,出血坏死型为阳性,对出血坏死型胰腺的诊断和判断预后价值较大。
(六)血钙测定 出血坏死型胰腺炎降低,低于1.75mmol/L表示坏死严重,预后不佳。
(七)X线检查 可见胃、十二指肠、横结肠充气扩张,为胃肠麻痹所致。偶见左侧膈肌升高、左下胸腔积液等。
(八)B超检查 可见胰腺肿大,低吸收值及低密度,胰腺周围脂肪层消失,常见左肾周围包膜增厚。
(九)腹腔穿刺 腹腔穿刺液中淀粉酶常明显增高。外观呈血性混浊,且可见脂肪小滴；并发感染后腹水可呈脓性。
(十)CT 除明确胰腺炎的诊断外,还可以检出并发症,如感染性坏死、假性囊肿和出血。轻型胰腺炎在CT上可表现为相对正常的胰腺,也可能表现为胰腺弥漫性或局灶性肿大。通常有淡淡的胰周水肿或肾前间隙的液体积聚,从而使肾周筋膜变厚。增强CT扫描,是诊断胰腺坏死最可靠的方法。胰腺坏死在症状发作后96h很容易经CT证实,当坏死区域> 30%时,CT诊断重型AP的敏感性为92%,特异性为100%。CT诊断胰腺坏死和病理坏死范围及临床严重性间都存在良好的相关性。但有研究提示强化CT可能加重AP的病变。
(十一)MRI 诊断AP的主要依据是胰腺弥漫性增大、水肿、炎症和胰周水肿,均呈长T1低信号与长T2高信号。磁共振胆胰管成像(MRCP)在诊断胰腺炎病因,特别是胆胰管汇合异常方面,可能有帮助。
五、诊断和鉴别诊断
(一)诊断 暴饮暴食或酗酒后,突发剧烈上腹痛、恶心、呕吐及上腹压痛,血淀粉酶> 500U、尿淀粉酶>256U即可确定诊断。影像学(B超、CT等)检查发现胰腺肿大可诊断急性水肿型胰腺炎。如腹痛剧烈、高热不退,出现休克、腹水、手足抽搐、皮肤淤斑、MHA阳性及多器官功能衰竭,可诊断为急性出血坏死型胰腺炎。
(二)鉴别诊断 本病须与以下疾病鉴别：
1.胆石症和急性胆囊炎 多为右上腹阵发性绞痛,向右肩部放射,有右上腹肌紧张、压痛、反跳痛和墨菲征阳性。B超检查可见结石影和急性胆囊炎征象。
2.消化性溃疡穿孔 有消化性溃疡病史,腹肌强直呈板样,肝浊音界消失,X线可见膈下游离气体。
3.急性肠梗阻 有阵发性腹绞痛,多在脐周。肠鸣音亢进,排气排便停止。X线检查可见液平面。
4.心肌梗死 可出现上腹痛,但无腹部体征,心电图和淀粉酶检查可鉴别。
5.其他 如肠系膜血管栓塞、脾破裂、有急性腹痛的糖尿病酮症酸中毒等鉴别。
六、治疗
(一)轻症急性胰腺炎治疗
1.监护 目前尚无法预测哪些患者会发展为重症急性胰腺炎(SAP),故所有患者至少应在入院三天内进行监护,以及早发现SAP。
2.支持治疗 最重要的是补液,应以晶体液作为首选,同时补充适量的胶体、维生素及微量元素；低分子右旋糖酐提高血容量、降低血黏滞度,可预防胰腺坏死,每日500～1000ml。
3.胰腺休息 短期禁食,不需要肠内或肠外营养,对MAP而言,鼻胃管无明显疗效。恢复饮食的条件：症状消失、体征缓解、肠鸣音恢复正常、出现饥饿感,不需要等待淀粉酶恢复正常。
4.腹痛剧烈者可给哌替啶,不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂。
5.不推荐常规使用抗生素,但对于胆源性胰腺炎应给予抗生素。
(二)重症急性胰腺炎治疗
1.监测项目 ①心血管：中心静脉测压、心电图检查；②呼吸系统；摄胸片、血气分析；③肾：记尿量,查血尿素氮、肌酐；④血液：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原及3P试验；⑤代谢：血Ca2+、Mg2+、Na+、Cl－及酸碱平衡；⑥做B超及CT检查；⑦如有胸、腹水,可穿刺抽液测常规和淀粉酶。
2.一般处理 ①禁食并置留胃管：可减少胃酸进入十二指肠,减少胰腺的分泌,同时可减少麻痹性肠梗阻的发生；②吸氧：提高血中氧气压,减少呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生；③输液：保证足够血容量改善毛细血管灌注,减少胰腺缺血性改变,输液的速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整。
3.中心静脉全胃肠外营养(TPN) 对于重型胰腺炎可减少胃肠负担达到补充代谢的需要,还可增强患者机体的免疫功能,有利于炎症的恢复。常用配方为每天给予葡萄糖300～650g,复方氨基酸750ml,适当给予白蛋白或血浆；10%氯化钾40ml；如血压不低可给25%硫酸镁8～10ml；胰岛素按糖量适当给予。
4.抑制或减少胰腺分泌 ①禁食及胃肠减压；②抗胆碱能药物如阿托品,654－2等, H2受体拮抗剂雷尼替丁等可抑制胃肠分泌,减少胰液分泌。但有肠麻痹不宜用阿托品；③早期应用抑肽酶如出血坏死已形成,其作用很有限。一般首次8小时可静滴8万～12万U,以后每8小时8万U,连续48小时,应用时注意过敏反应；④5－氟尿嘧啶有抑制胰腺分泌胰酶的作用,但浓度要高。通常静脉给药难达此浓度,若能局部动脉灌注,效果要好些。⑥生长抑素及其类似物(奥曲肽)：可以直接抑制胰腺外分泌,但国外报道疗效尚未最后确认,目前国内绝大多数数学者主张在SAP治疗中使用。停药指征为：症状改善、腹痛消失、和/或血清淀粉酶活性降至正常。
5.预防感染 有三项措施：①选择性肠道去污(口服或灌入肠道不吸收的抗生素)；②静脉给予抗生素；③肠内营养。
选择性肠道去污是通过口服或灌入肠道不吸收的抗生素(如多黏菌素、两性霉素B),减少肠道内细菌的易位从而降低感染率的方法。选择静脉给予的抗生素应考虑广谱、脂溶性强、对胰腺渗透性好等,常用抗生素效应因子排列：亚胺培南－西司他丁、氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松、头孢噻肟,联合应用甲硝唑对厌氧菌有效。疗程为7～14天,特殊情况下可延长。同时注意胰外器官继发细菌、真菌感染。
6.营养支持 先施行肠外营养,病情趋向缓解后考虑尽早实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下,能量密度为4.187kJ/ml,如能耐受则逐步加量,肽类要素饮食耐受性高。热量为8000～10000kJ/d,其中50%～60%来自碳水化合物,15%～20%蛋白, 20%～30%脂类,注意补充谷氨酰胺制剂,对于高脂血症患者,减少脂肪类的补充。肠内营养可预防肠道衰竭、维持肠道黏膜功能、防止肠内细菌易位。
7.解痉镇痛 可用阿托品或654－2注射,必要时每6～8小时重复一次,疼痛严重时可加用哌替啶(50～100mg)。还可采用普鲁卡因0.5～1g溶于生理盐水静脉滴注减轻腹痛。
8.肾上腺糖皮质激素 伴有休克或ARDS时可考虑短期使用,每日地塞米松20～40mg。
9.手术治疗 对于重症急性胰腺炎目前多主张手术治疗,但对手术时机、手术方案等仍有较大分歧。
(1)适应证
1)重症胰腺炎伴严重休克、弥漫性腹膜炎、持续性肠麻痹或某些非手术疗法难以克服的并发症者,如消化道大出血、胰腺脓肿等。
2)胆道系统有明确的病变,如胆管结石、胆道蛔虫(包括胰管蛔虫)、急性胆道感染等。
3)反复发作的胰腺炎,证实有十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。
(2)手术时机：20世纪70年代初我国学者按国外报道,提出了发病后3～8天为最佳手术时机；70年代后期有作者通过坏死性胰腺炎治疗的总结,发现患者在早期就产生严重胰腺坏死和胰外侵犯,故提出了早期手术的意见,即明确诊断后立即手术。80年代后期,我国学者通过坏死性胰腺炎的动物试验,对坏死性胰腺的转归又有进一步认识,结合临床经验,提出“个体化治疗”方案,即对于一些尚无感染和尚无并发症早期坏死性胰腺炎病例,可以先行非手术治疗,使其度过急性期,使病变局限、包裹后再作后期手术,若有感染及并发症,则需早期手术,一部分学者认为,除根据临床征象外,符合下列各项之一者,均应急诊手术：①经内科治疗24～48小时无效者；②有其他急腹症鉴别困难又需手术探查者；③有胆道合并症者；④有脓肿形成者；⑤化验明显异常者；⑥通过CT监测和用细针穿刺吸取胰腺坏死组织涂片发现细菌者。
(3)手术方法
1)坏死组织消除术,为目前常用的手术,可消除坏死的胰腺及胰周组织。
2)规则性胰腺切除术加坏死组织清除术,对坏死胰腺组织病变界限清楚者可先行胰腺次全切除术,然后再清除片状坏死灶。
3)腹腔及胰腺引流术,这种手术创伤较小,操作简单,轻型病人术后病情能得到明显改善,但重型患者坏死组织不可清除时采用此术,病死率较高。
4)三造瘘手术,即减压性胃造瘘、营养性空肠造瘘及胆管造瘘术。老年人常患有心肺等慢性疾病,长期置留胃管可增加术后呼吸道并发症,若行造瘘术可以避免并发症的出现。老年人代谢能力减退,术后应嘱患者禁食,使胰腺充分得到“休息”。“三造瘘”对老年人的急性胰腺炎的治疗有很大意义,值得积极采用。
(毕宝亮)
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