第二节 闭塞性周围动脉粥样硬化
闭塞性周围动脉粥样硬化是指周围的大、中动脉由于阻塞性粥样硬化病变而致肢体血供受阻,表现为肢体缺血症状。动脉粥样硬化是闭塞性周围动脉疾病中最常见的病因。本病好发于50～70岁男性,主要累及下肢的大、中动脉,上肢较少见。常与其他动脉的粥样硬化同时存在。
一、病因
本病是全身动脉粥样硬化的一部分,其病因与发病机制尚未完全阐明。涉及的因素很多,但目前已有充分资料说明,脂质代谢的紊乱、血流动力学的改变、动脉壁的功能障碍以及凝血和纤溶系统的紊乱是其重要因素。某些血管区域血流的应力、张力和压力的变化是本病发病的基础。在血管分支或分叉的对角处所产生的湍流和涡流的持续性压力可导致内膜细胞损伤和增殖,故其节段性病变常出现于颈总动脉分出颈内动脉和主动脉分出髂动脉的分叉处；立位时,下半身血压较高可能是下肢受累多于上肢的原因。糖尿病,高血压,吸烟、肥胖和家族史等为动脉硬化的危险因素。
二、病理解剖及病理生理
动脉内膜粥样斑块形成,逐渐发展使血管管腔狭窄以致闭塞；也可因斑块内出血,或表面血栓形成而使血流突然中断。血管壁的病变加上血流动力学的影响可形成局部瘤样扩张。肢体的缺血程度取决于病变侵犯的部位,形成狭窄的进程快慢,是否已有侧支循环形成等因素。由于由血流供血供氧与组织的耗氧之间是一对动态矛盾,当肢体处于休息状态时,减少的血流尚能应付低耗氧需要；当肢体运动和承受负荷时,耗氧量增加,即出现氧的供求矛盾,诱发缺血症状。
三、临床表现
(一)症状 主要由于动脉狭窄或闭塞引起肢体局部血供不足所致。最典型的症状为患肢发凉、麻木和间歇性跛行。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞,行走时整个臀部和下肢均有酸胀、乏力和疼痛；如症状发生在小腿,则可能为股动脉或腘动脉闭塞。病情进一步发展,动脉严重狭窄以致闭塞时,肢体在静息状态下也可出现疼痛等症状,称为静息痛。常在肢体抬高位时加重,下垂位时减轻。疼痛在夜间更为剧烈。患肢皮肤苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。后期可产生趾、足或小腿的干性坏疽和溃疡。糖尿病患者常有湿性坏疽和继发感染。
(二)体征
1.四肢浅表动脉搏动减弱或消失 阻塞远端的动脉搏动减弱或消失以足背动脉为常见。正常人的足背动脉搏动可以消失,不能作为病变的依据。然而如果股动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失,特别是两侧肢体的搏动有差别时,提示有动脉闭塞。有时由于侧支循环供血,局部动脉搏动可接近正常,但当患者行走出现跛行症状时,动脉搏动常显示减弱或消失。
2.肢体缺血的体征 患肢常呈苍白或斑驳状,趾端凉,将肢体上抬60度角,在不足60秒内出现肯定的苍白,提示动脉闭塞；将肢体下重如肢体转红的时间大于10秒,表浅静脉充盈的时间大于15秒,也提示动脉闭塞,且延长的时间与缺血程度有关。
3.患肢发生组织营养障碍体征 肌肉萎缩、软组织丧失致骨质突出；皮肤变薄,毫毛脱落,趾甲增厚、萎缩等。晚期在足趾和骨质突出部位可见缺血性溃疡。
4.收缩期动脉杂音 收缩期在腹主动脉、髂动脉、股动脉和腘动脉上有杂音,提示动脉狭窄。有时休息时无杂音,运动后才出现杂音。
四、实验室及其他检查
(一)一般检查 包括血脂、血糖测定,心电图和运动试验检查等。
(二)行走试验 令患者在规定时间内做一定速度的原地踏步,直到出现跛行症状为止。根据肌肉酸痛、疲劳及紧固感出现的部位及时间,可初步提示病变的部位及严重度。
(三)患肢抬高及下垂试验 在暖室中,把肢体抬高到水平位以上1～2min,以观察足底面的皮色。正常者足底仍保持粉红色；患肢侧支循环不正常,则足底呈苍白；如果运动后转为苍白,说明病变不太严重。然后令患肢下垂,观察足背静脉充盈时间及足部发红时间。正常人静脉充盈时间<20s,发红时间<10s。一般认为肢体发红时间在15s,内不恢复为中度缺血,30s内不恢复为明显缺血,60s内不恢复者为重度缺血。
(四)毛细血管充盈时间 正常时压迫甲床或趾跖侧(指掌侧)软组织后颜色立即恢复,如果颜色恢复>2s应考虑为有缺血。患肢颜色恢复时间显著延长。
(五)超声血管检查 可测出动脉搏动强度、血流状况和管腔内径的大小。
(六)X线检查 X线平片如发现有动脉钙化阴影,在诊断上有特殊价值。典型的闭塞性动脉钙化,用X线检查时,在腹主动脉或下肢动脉显示有不规则斑点分布。整个动脉出现弥散而均匀的钙化或齿状钙化阴影,乃是动脉中层钙化的征象。X线检查可见同时发生骨质疏松,尤其对有坏死或溃疡的患者,必须作足部摄片,以确定有无骨脱钙、骨髓炎或关节破坏等病变。这些病变都可以影响预后的好坏,并可为选定治疗方法的依据。
(七)动脉造影术或数字减影血管造影 可显示动脉闭塞的正确部位及其牵涉的范围,价值很大。对手术适应证和手术方法的选择具有决定性意义。它不单显示出闭塞或狭窄的部位和侧支循环,而且能了解病变上、下端血管直径大小,尤其是远段血管床的情况。值得指出：造影片上显示的病变尚可,但手术所见,其病变常比造影片上所示的病变更为严重,这是因为造影片是单向的。
(八)阻抗性容积描记术 此法在鉴别正常、间歇性跛行与静息痛肢体时很有价值。尤其在下肢反应性充血期测定动脉血流量峰值[ml/s•100ml组织],正常人24.8±1.6,间歇性跛行者10.5±1.3,静息痛者5.3±0.5。
(九)经皮组织氧张力测定(Ptc O2) 此法是通过测定局部氧释放量来了解组织血液注情况。正常人Ptc O2值为8.07～9.95kPa(60.7±7.48mmHg),在站立位时平均增加1.33kPa(10mmHg),运动时再增加0.53kPa(4mmHg),而后缓慢下降,10min后回复到静息时水平。间歇性跛行者静息时Ptc O2值接近正常,但运动后明显下降。静息痛者运动前Ptc O2仅为5.83～6.01kPa(4.38±4.52mmHg)。
五、诊断和鉴别诊断
男性,50岁以上,有下肢慢性缺血症状且动脉搏动减弱或消失；伴有高血压、高血脂、糖尿病和(或)其他内脏如脑、心、肾等动脉粥样硬化的临床表现；以及X线片显示动脉壁内有斑片状钙化阴影者,均应怀疑本病的可能。动脉造影可以确诊。
本病尚须与其他慢性动脉闭塞性病变相鉴别,包括血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎和结节性多动脉炎等。
六、治疗
(一)一般治疗 主要是对患肢的精心护理,经常保持清洁,涂敷乳膏保湿,绝对避免外伤。鞋、袜的选择也应十分注意,使之不致影响局部血流,不会造成皮肤损伤。对已有静息痛的患者,可采用抬高床头的斜坡床,以增加下肢血流灌注,减少肢痛发作。
对于有间歇性跛行发作的患者,应鼓励有规律地进行步行锻炼,坚持每日步行至出现症状为止,长此下去,可延长步行距离。其他如骑自行车或游泳等也是较好的运动。有关导致动脉粥样硬化的危险因素更应积极治疗或禁戒,如调整饮食,控制体重,治疗高血压、高脂血症、糖尿病及戒烟等。
(二)药物治疗 周围动脉闭塞性疾病的药物治疗适用于：①防止疾病发展；②术后或血管成形术后血管再闭塞；③不能进行血管再通手术或手术不成功者。大多数稳定型间歇性跛行患者采用非手术治疗可获得良好效果。
1.降血脂药物 血脂增高的患者,经过饮食调节及体育活动后,仍不降低者,可选用下列降血脂药物。
(1)安妥明：每日3～4次,每次0.5g,口服。以后酌情减量维持。其降血甘油三酯的作用较降胆固醇作用明显,适用于重型高血脂蛋白血症,且有减少组织胆固醇沉积,降低血小板粘附性,增加纤维蛋白的溶解活性和减少纤维蛋白原浓度,人而降低凝血作用；与抗凝剂合用,要注意重新调整抗凝剂的剂量。应用此药,少数患者有胃肠道反应,皮肤发痒和荨麻疹,以及一时性血清转氨酶增高和肾功能改变,宜定期检查肝、肾功能。本药经较长时间应用观察,肯定有降血脂的作用,但有人认为对本病的病死率影响并不大。同类药物还有安妥明铝盐(alaftfibrate)、双安妥明(simfibrate)、新安妥明(lifibrate)、降脂苯(nafenopin)、降脂酰胺(halofenate)、降脂吡醇(nicofibrate)。
(2)亚油酸：每次1～2丸(每丸0.2),每日3次,口服。能与胆固醇结合成酯,并促使其降解为胆酸而排泄,故有降低血清中胆固醇的作用,亦有降低甘油三酯含量的作用,从而维持胆固醇,甘油三酯等代谢的平衡,防止胆固醇在血管壁上的沉积,防止动脉硬化症。与此相类似：①益寿宁,这是亚油酸及多种维生素复方,每日3次,每次3粒。②脉通(Be－niol),类似商品“心脉乐”为亚油酸乙醇,卵磷脂,肌醇,维生素B6,维生素C,芦丁,维生素E的胶丸1日3次,每次2～4丸。
(3)弹性酶：这是由胰脏提取或由微生物经发酵制得。能影响脂质代谢,阻止胆固醇在体内并促其转化成胆汁酸,因而降低胆固醇,并能防止动脉粥样硬化及抗脂肪肝。每日3次,每次20mg。
(4)消胆胺：与阴离子交换树脂口服后与肠内胆酸结合,阻断胆酸的肠循环,加速肝中胆固醇分解为胆酸,与肠内胆酸一起排出体外而使胆固醇下降,适用重型高脂蛋白血症。每日3次,每次4～5g。有便秘等肠胃反应。
(5)维生素：维生素C,每日至少1.0g,口服或加入25%葡萄糖液20～40ml内静脉注射,可能有加强肝内排出胆固醇的作用。维生素B6通过参与脂肪酸代谢作用的亚油酸转变为花生四烯酸过程而有降胆固醇的作用,每日3次,每次50mg口服。
2.扩张血管药物的治疗 扩张血管的药物,治疗的主要目的是解除血管运动障碍,或血管痉挛,可用血管扩张剂。其目的是建立侧支循环,重建血流,改善肢体血流供应,消除疼痛,恢复肢体功能,常用的西药有：
(1)妥拉苏林：为α－受体阻滞剂,能使周围血管舒张而降血压,口服,1日3次,每次25mg,肌肉或皮下注射,1次25mg。
(2)烟酸：本品有较强的周围血管扩张作用。口服后数分钟即有效,可维持数分钟至1h,口服,1次50～200mg,1日3次,饭后服。用于降血脂,剂量可以适当加大。
(3)环扁桃酯(抗栓丸)：本品能直接松弛血管平滑肌使血管扩张,对脑、肾、血管及冠状动脉有选择性的持续扩张作用,从而使血液增加。口服每日3次,每次100～200mg。个别患者用药后可引起恶心、呕吐、食欲不振等,大剂量可引起低血压。
(4)低分子右旋糖酐：静脉滴注可以减轻血液黏稠度,增加红细胞表面负电荷,抗血小板凝聚,因而能改善血循环,防止血栓和促进侧支循环的建立。用法：用平均分子量2～4万的低分子右旋糖酐静脉滴注,每日1次,每次500ml,10次为1疗程,还可以加用丹参注射液10ml,或当归注射液4～8ml静脉滴注。用药后有少数患者发热、奇痒、头晕、皮疹等反应,使用时应注意。
3.抗生素的应用 当患者肢体发生坏疽继发感染时,应根据伤口脓液细菌培养和药物敏感实验结果,选用有效的抗生素,以控制感染。如为绿脓杆菌感染,可用多粘菌素B、粘菌素等治疗。抗生素常规肌肉注射和结合静脉滴注,则效果更显著。抗生素溶液局部创口湿敷也有一定作用。
(三)手术治疗 适用于伴有严重静息痛,症状呈进行性加剧,有产生溃疡或坏疽可能者。主要采用人造血管或自体大隐静脉旁路移植术,或作动脉内膜剥脱术以疏通流向患肢的动脉血流。
(四)中医药治疗 本病由于气血凝滞经络淤阻,气血运行不畅所致,治以活血化淤、温经通络为主。可服汤剂：当归、熟地、络石藤、黄芪各15g,赤芍、川芎、苏木、地龙、牛膝、郁金、制川乌、干姜、桂枝各10g,制乳香、制没药、红花各6g,鸡血藤30g。
七、预后
由于四肢动脉粥样硬化性疾病是全身性疾病的一部分,其预后与同时并存的冠心病、脑血管疾病密切有关。经血管造影证实约50%有肢体缺血症状的患者同时有冠心病。间歇性跛行患者5年生存率为70%,10年生存率为50%。患者大多死于心肌梗死或猝死,直接死于周围血管闭塞的比例甚小。伴有糖尿病及吸烟者患者预后更差。本病约5%患者需行截肢术。
八、预防
主要在于预防动脉粥样硬化和避免应用收缩血管的药物。在患肢方面,应防止受冷,但不要烘热或晒太阳；不要两腿交叉而坐；保持患肢皮肤清洁和干燥,及时剪去趾甲,但不要剪得太靠近皮肤；不穿太紧的鞋、袜,更不能赤脚走路；及时治疗鸡眼和胼胝,避免损伤；每周自我检查患足有无皲裂和伤口等,并及时局部用药治疗。
(王雪平)
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