第四节 雷诺综合征
雷诺综合征(Raynaud syndrome)是指肢体动脉和小动脉出现阵发性收缩状态,常于寒冷或感情刺激时发病。表现为肢体,尤其是手指呈现明显的苍白,发作缓解后转变为青紫,然后潮红。一般以上肢为主,亦可累及下肢。此病临床并不少见,发病年龄多在20～30岁之间。多见于女性,男性与女性发育的比例约为1∶10。本病于1862年由雷诺氏首先提出。1932年Allen等主张将具有雷诺氏症状的患者,分为雷诺氏病和雷诺氏现象两类,认为二者均为血管痉挛性疾病,但是前者没有潜在疾病,病程平稳；后者兼患一种或多种其他疾病,病情常较严重,手指偶可坏疽。现在发现许多轻型的雷诺症状经过若干年后常有明显的结缔组织病形成,故目前已将雷诺氏病和现象合并统称为雷诺氏综合征。
一、病因和病理生理
雷诺综合征的病因及病理生理仍不清楚。Raynaud首先提出寒冷诱发过度反射性指(趾)血管收缩学说。在某些病例用肾上腺素阻滞剂及交感神经切除可减少Raynaud现象的发生频度和严重程度支持这一学说。另一种学说认为交感神经对寒冷的反应是正常的,但是血管对交感的刺激反应亢进,问题在于血管壁的肾上腺素神经效应性增强。
二、临床表现
几乎都发生在妇女,发病年龄常在20岁以前,极少超过40岁。常在受寒或情绪激动后,手指皮色突然变为苍白,继而发紫。发作常从指尖开始,以后扩展到整个手指甚至掌部,伴有局部发凉、麻木或感觉减退,持续数分钟后逐渐变为潮红、变暖,并感灼热、刺痛,最后皮色变正常。雷诺氏综合征发病的特征,为两手指症状有明显的对称性。例如双手的中指和食指指尖先同时受累,再波及两侧无名指。除拇指外,其他对称也很鲜明。如果是长期单侧、单指受累,有力地提示为由于局限性器质性动脉阻塞,并不是真性雷诺氏综合征。当解除诱发因素后发作即可缓解。大约15～30分钟可恢复到正常皮色。雷诺氏综合征发作时除皮色改变外,手指发冷,但腕部脉搏未见减弱。并不伴有疼痛,但常伴有感觉神经改变症状。初期手指麻木或针刺感、笨重、僵硬,如发作时间较持久,感觉功能即见减退。在恢复期间常有数分钟酸麻和烧灼感。轻度的雷诺氏综合征虽有反复发作,而病情未见加重。手指也无营养性变化。严重的病例,皮肤光薄,皱纹消失,指端细硬,指尖可有小溃疡。
三、实验室及其他检查
(一)实验室检查 进行一些特殊的血清试验有助于发现兼患的疾病。这些检查包括抗核抗体测定,类风湿因子,免疫球蛋白电泳,补体值,抗天然DNA抗体,冷沉球蛋白,以及库姆斯氏(Coombs)试验等。
(二)辅助检查
1.冷水试验 将手指(足趾)安放于4℃左右的冷水中1分钟,可诱发上述典型症状。
2.握拳试验 两手紧握拳1分钟后；在弯曲状态下放开,亦可诱发上述症状。
3.X线检查 末节指骨脱钙现象。
4.甲皱微循环检查 冷刺激时,指端血管明显减少,消失或口径缩小,血流变慢,停滞。毛细血管血流量也显著减少。球结膜血管呈特征性形态改变。即在角膜缘的毛细血管和微静脉呈网状多边形。
(三)特殊检查
1.手指温度恢复时间测定 手指受寒降温后,测定其恢复至正常所需的时间,常有助于建立雷诺氏综合征诊断的客观依据。
2.手指动脉造影 必要时,作上肢动脉造影,观察手指动脉情况有助于雷诺氏综合征诊断。
四、诊断和鉴别诊断
本病的诊断主要根据典型的临床表现：①发作由寒冷或情绪激动所诱发。②两侧对称性发作。③无坏死或只有很小的指(趾)端皮肤坏死。结合激发试验和指动脉压测定可鉴别痉挛型和梗阻型；通过特殊血液检查,2%～5%患者可找到发病的原因。单侧病变常提示为继发性疾病。
本征主要与手足发绀症、网状青斑、红斑性肢痛症、腕管综合征、类风湿关节炎、手指钙化症和正常人暴露于冷空气中体表血管暂时痉挛的状况相鉴别。
五、治疗
(一)药物治疗 用交感神经阻滞剂及其他血管扩张剂,以解除血管痉挛,降低周围血管对寒冷刺激的反应,可选用下列药物：
1.盐酸妥拉苏林 口服开始每次25mg,每日服4～6次。根据患者的反应调节剂量。局部有疼痛和溃疡形成者,如患者能耐受。每次剂量可增至50～100mg。肌注剂量为每次25～10mg。必要时可用25～100mg。肌注剂量为每次25～10mg。必要时可用25～50mg。肌注剂量为每次25～10mg。必要时可用25～50mg溶于20ml生理盐水内静注或动脉内注射,每日1～2次。
2.烟酸 口服100mg,每日服3～4次。肌注或静注,每次10～50mg,每日1～2次。
3.利血平 服用小剂量利血平,每日1mg,持续1～3年,可使血管收缩的发作次数减少,程度减轻。重者可做肱动脉内注射利血平1mg(用2.5ml生理盐水稀释)。注射1次后有效期平均为7个月,甚至可使溃疡愈合。
4.硫酸胍乙啶 机理是抑制交感神经末梢去甲肾上腺素的释放,并耗竭其贮存从而使交感神经活动降低引起血管扩张。口服5～10mg,每日3次。也可与苯苄胺合用。
5.氢化麦角碱 舌下含片每次0.5mg,每日数次。口服1mg,每日3次。
6.甲基多巴 250mg,每日3次口服。
7.硝苯吡啶(NF) 钙拮抗剂NF为一种冠状动脉扩张剂,临床上主要用于治疗高血压、心绞痛等,近来发现对雷诺征也有较好治疗效果。文献报告口服NF(10mg日3次,必要时增至15mg日3次)治疗16例,结果最快1～2天,一般半月即能迅速控制本病发作,指(趾)溃疡在加用抗生素及局部换药后亦多能随之加速愈合。此外动物实验提示NF可有致畸作用,因此育龄期妇女用药要注意避孕,孕妇应慎用或禁用。
8.硫氮卓酮 此药为钙拮抗剂,有人将26例雷诺氏征患者平均分成两组,治疗组服硫氮卓酮60mg,日3次,共2周；对照组服安慰剂。结果治疗组症状改善率为51%,对照组17%(P<0.05)。
9.哌唑嗪 哌唑嗪为肾上腺素受体阻断药,对血管平滑肌有直接松弛作用。Surwit等对19例硬皮病雷诺氏现象病人用哌唑嗪1mg日3次或安慰剂共8周作双盲对照研究,结果发现哌唑嗪在减少血管痉挛次数和严重程度上均有效。且见效快,在用药1周内发作次数可减少50%。
10.硝酸甘油 该药能扩张周围血管,使周围循环得到改善,国内外报道治疗雷诺氏征有较好疗效。
11.巯甲丙脯酸(CPT) 有人用CPT(每日37.5mg)治疗雷诺氏病,结果用药后指趾的苍白等症状迅速改善,持续用药数月疗效很满意。机理是除抑制ATⅡ的产生外,缓激肽的参与也有一定作用,由于ATⅡ的减少和缓激肽的增加导致血管扩张,末梢血管阻力下降,改善了指趾等处微循环。
12.酚妥拉明 酚妥拉明能直接扩张血管平滑肌,缓解末梢动脉痉挛,因而可用于雷诺氏病的治疗。
13.前列腺素 前列腺素具有血管扩张和抑制血小板聚集,可增加微循环血流量。有人用前列腺素E1 100～200μg加5%葡萄糖静滴3～4小时,每日1次,15天为一疗程；日本恒烟等用40μg每日2次静注,可使雷诺氏症状改善和皮温升高。
14.司坦唑醇(羟甲雄烷吡唑) 是一种具有激活纤维蛋白溶酶作用的同化类固醇激素。口服5mg,每日2次,3月为一个疗程。
15.三碘甲状腺原氨酸 25μg,每日3次。此药可使基础代谢率增高,通过体温调节反射使皮肤血管扩张。此药与利血平合用疗效更佳。
16.己酮可可碱 是一种比较新的血管扩张药,它可改变红细胞的柔变性,降低纤维蛋白原和抑制血小板聚集,从而来改善血液的流体性质,增加末梢动脉的血液流量,已成为治疗此病的常用药物。用法：每次口服100～200mg,每日3次,6～8周为一疗程。静滴每次100～400mg,溶于生理盐水或5%葡萄糖内静滴1.5～3小时,也可肱动脉内注射。
17.刺五加注射液 所有患者均按每日1ml/kg,即刺五加60ml加入5%葡萄糖盐水300ml内,以每分钟30滴静脉滴注,每日1次,连用2周为一疗程。有人用此法治疗17例,显效15例(88.3%),有效2例(11.7%),全部有效。13例随访6个月以上无复发。副作用有头痛、头晕,减慢滴速可缓解,再次用药无不适。
18.酮舍林(Ketanserin) 酮舍林为5－羟色胺受体阻断剂,因雷诺氏征病人手指皮肤血管系统对5－羟色胺过敏,故有人在双盲研究中发现有40%的病人长期口服酮舍林(20～50mg,每日3次)可使雷诺氏病每日发作次数持续时间和强度明显减少,主观症状改善,80%有溃疡的雷诺氏病人观察到指(趾)局部缺血性溃疡愈合。
19.康力龙 康力龙可使沉积在指动脉的纤维蛋白溶解,降低其在血管内沉积和降低血浆黏稠度。有人对20例严重雷诺氏征病人用康力龙5mg,日2次共3月治疗,结果在疗程中均显示手部血流量增加,症状减轻。疗程结束后再测血浆纤维蛋白原降低,手掌和食指复温,约80%病人诉主观症状改善,发作次数减少,时间短和程度轻。
20.其他药物 血液黏稠度增高也是动脉痉挛发作的促发因素,应用降低血液黏度的方法和药物都能改善血液循环,减少血管痉挛发作。常用低分子右旋糖酐500ml,每日1次静滴,15天为一疗程。蝮蛇抗栓酶对此病也有一定疗效。此外康力龙5mg每日2次也有效。闭经的女病人可试用雌激素治疗。
(二)血浆交换疗法 可降低血浆黏滞度。每日抽去血液500ml,或1～2次抽去350～1000ml,去除量1L以内可用人造血浆2～2.5L代替,去除量更大时必须用新鲜血浆或白蛋白等渗溶液。每周1次,共5次,疗效至少可维持6周。
(三)末梢交感神经封闭法 末梢交感神经封闭法也称静脉阻滞法。这是利用静脉阻滞麻醉的原理,在上肢远端放置静脉注射针头,在肘关节近端扎血压计袖带用弹力绷带驱血后,向袖带内充气压力33.25kPa,然后将0.5mg利血平溶于50ml生理盐水内注入静脉,20分钟后放松袖带。Taylar认为这可使利血平起到药物性局部交感神经切除术的作用。对没有器质性改变的雷诺氏病效果较好,注射后症状明显缓解,可达7～14天。
(四)手术治疗 重症病例可考虑作交感神经切除术。
(五)其他治疗 热浴及按摩可改善血液循环,对雷诺病有一定效果。高压氧舱疗法治疗本病有良效,是新方法之一。
六、预防
冬季注意保暖,避免受寒,保持全身和四肢局部暖和,保护手指免受外伤。防止情绪过度激动和紧张。戒烟。可饮少量益气活血药酒,如人参酒、当归黄芪酒之类。积极治疗原发病。避免应用各种收缩血管药物及β－受体阻滞剂。
(王雪平)
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