深部静脉血栓形成

第六节　深部静脉血栓形成

深部静脉血栓形成(deep venous thrombosis)是一种静脉内血凝块阻塞性疾病,可导致静脉淤血,组织缺氧,继而发生营养障碍性改变,小腿慢性溃疡,经久不愈,使患者处于病废状态。又可继发肺栓塞等疾病,危及病人生命。在美国各种疾病死亡的病人中,有下肢深静脉血栓形成者占尸检的72%。Sevitt等报道,在一般致命性外伤的伤员中,60%发生下肢深静脉血栓,手术平均并发率为25%～30%,每年因患此病而丧失的劳动力约200万人。在我国随着诊断技术的发展,下肢深静脉血栓形成的发现率提高。

一、病因

引起深静脉血栓形成的病因有以下几种：

(一)血流滞缓 手术、心肺疾病、久病卧床、妊娠、分娩等导致下肢静脉血流滞缓,为血栓形成创造了条件。

(二)高凝状态 手术、老年、各种血液黏滞度增高和血液易凝病人,容易使下肢深静脉血栓形成。

(三)血管内膜损伤 完整的血管内膜是血小板聚集的生理障碍,血管的内皮细胞又能合成具有强烈扩张血管血小板解聚作用的前列环素(PGI₂),并可减少强力促进血小板聚集作用的TXA₂的生成。当在某些因素的作用下,静脉内膜受到损伤就会送转上述变化,导致血小板和纤维蛋白等凝聚形成静脉血栓。

二、病理

深静脉血栓形成主要是由于血液淤滞及高凝状态所引起,所以血栓与血管壁仅有轻度粘连,容易脱落成为栓子而形成肺栓塞。同时深静脉血栓形成使血液回流受到明显的影响,导致远端组织水肿及缺氧,形成慢性静脉功能不全综合征。

三、临床表现

深部静脉血栓形成常累及下肢深静脉,其中以小腿深静脉和腘静脉为最好发部位,其次可累及髂或股静脉,偶要发生于下腔静脉、上肢深静脉和上腔静脉。其症状差异较大,轻者可无症状,重者常有发热、受累肢体肿痛,甚至难以忍受。肺栓塞常为本病的首发症状。常见体征有：受累静脉处压痛和牵拉痛,有时可触及压痛的条索状静脉(如腘静脉)。Homan征和Lowenberg征阳性,前者将下肢伸直,使踝关节急速背屈,可因腓肠肌牵拉刺激小腿病变静脉而发生疼痛。后者用血压计袖带在小腿或大腿充气加压,使病变静脉受压而发生疼痛。静脉阻塞体征：患肢肿胀、凹陷性水肿、局部皮肤温度升高、浅表静脉扩张,出现花斑状发绀,严重者常为肢体坏死先兆。下腔静脉血栓形成时可见下腹部及双下肢明显水肿,腹壁浅静脉扩张和向上回流。上腔静脉血栓形成时可见上肢、胸壁、颈和头面部肿胀和静脉回流受阻。

四、实验室及其他检查

(一)实验室检查 白细胞及中性轻度升高。

(二)静脉造影 作深静脉造影检查,如能在电影屏幕监视下,选择显影最清晰的时间拍片,就能明显地提高X线照影的诊断率。

(三)其他 小腿深部肌肉有压痛而Homan＇s征或Neuhof征阳性,血压表充气试验阳性者,强烈地提示小腿肌肉静脉丛有血栓形成可能。

五、诊断和鉴别诊断

根据上述临床表现和实验室及其他检查,诊断一般并不困难。

(一)诊断标准

1.急性期

(1)临床上发病突然,患肢肿胀、疼痛,皮肤颜色呈暗红色,肢体皮温升高。

(2)急性髂股静脉血栓形成(具有患肢肿胀、浅静脉扩张、股三角区压痛)应该与盆腔肿瘤、急性弥散性淋巴管炎以及急性动脉栓塞相鉴别。

(3)小腿深静脉血栓形成小腿深部酸胀痛、局部压痛及Homan＇s及Neuhof氏征阳性,应与小腿肌炎、小腿纤维组织炎、小腿肌劳损及腘窝囊肿,以及小腿深部组织肿瘤相鉴别。

2.慢性期 即为深部静脉血栓形成后遗症。因静脉血回流障碍,故下肢肿胀为凹陷性肿胀,站立、久坐、远行后明显,休息或平卧后减轻,晨轻暮重,长时间后,肢体呈郁滞性皮炎,甚则皮肤色素沉着、浅静脉怒张、浅表性溃疡,进一步演变为“老烂腿”、“裙边疱”,长期不愈。即使创口愈口,但很快又复发。

(二)鉴别诊断 需与原发性深静脉瓣膜关闭不全、布－加氏综合征、淋巴水肿、小腿肌肉自发性损伤、髂静脉压迫综合征等鉴别。

六、治疗

(一)一般治疗 ①卧床休息1～2周,可减轻疼痛,并使血栓紧粘于静脉壁的内膜上。抬高患肢有利于静脉回流,患肢需高于心脏水平,约离床面20～30cm,膝关节宜安置于5°～10°的微屈曲位。床脚抬高30°。②保持大便通畅,以免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞。③开始起床后应穿有压差或无压差长筒弹力袜。

(二)溶栓疗法

1.静脉溶栓疗法 适用于发病后24小时内,链激酶先25万～50万IU静脉注射,然后10万IU/h静滴24～72小时。尿激酶先4400IU/kg静脉注射,然后4400IU/(kg•h)静滴24～72小时。也可用重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA),特别适用于合并肺栓塞时。总剂量50～100mg,先在1～2min内静注10mg,剩余剂量在2小时内静脉滴入。

2.介入溶栓疗法：适用于发病后10天内或合并肺栓塞时。

方法：用尿激酶(UK)灌注。①高剂量法：导管到位后先行团注量灌注,15分钟内注入UK25万U,然后以25万U/h速度连续灌注4小时,以后剂量减为12.5万U/h灌注；②低剂量法：无团注,15分钟内注入5万U,然后以5万U/h速度灌注；③中等剂量法：15分钟内团注10万U,然后以10万U/h灌注。

UK的剂量范围为140万～1600万U,平均用量为400万U。灌注时间为15～74小时,平均30小时。血栓溶解后,经导管闭注肝素5000U,然后以800～1000U/h速度静滴,以防血栓再形成。

另一方案为UK4000U/min连续灌注,直至血运建立,再以2000U/min灌注,直至血栓完全溶解。溶栓率可高达88%。

亦可考虑应用相应剂量的链激酶溶栓治疗。

(三)抗凝疗法 适用于发病3天以上的病例。

1.肝素 肝素具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗过敏等作用,可防止新的(继发性)血栓形成,但没有直接的溶栓效果。临床治疗效果很不理想。国外有人综合报告,肝素治疗下肢深静脉血栓形成65例,显效3例,好转8例,无效者占83.1%。肝素的用量目前日趋小剂量皮下注射,作为溶栓药的辅助治疗,即50mg(6250U)皮下注射,每8～12小时1次。另有人试用超小剂量肝素疗法,即每小时每公斤体重肝素IU持续静滴。优点是不需要频繁的化验监护,出血副作用少,一般用4～6天改用口服抗凝剂。

2.双香豆素 为口服抗凝剂,与肝素并用2～3天,才能获最大有效剂量。首次剂量300～600mg,第2天剂量100～200mg,此后每日一般维持量25～100mg。

3.华法令 为口服抗凝剂,首次剂量30～58mg,第2天剂量10～15mg,此后一般维持量5～10mg。

(四)血小板抑制剂 常用有下列药物：

1.右旋糖苷 可补充血容量,降低血液黏度,改善肢体循环,防止血小板和红细胞凝集,还可以降低纤维蛋白原的浓度和干扰某些凝血因子。每次500ml静滴,日1～2次,15～20天。因其本身具有一定抗原性,故易发生过敏反应。

2.阿司匹林 本品对术后血栓形成有肯定的预防作用,与潘生丁有协助作用。每次0.3～0.6g,日3次口服。肠溶阿司匹林可减轻胃肠道的刺激。

3.潘生丁 单用或小剂量潘生丁抑制血小板的作用甚微,且认为有聚集的作用。因而需要大剂量或与其他抗血小板药同用。

(五)手术治疗 只要严格掌握手术指征,手术取栓仍然会使一些病人获得良好的效果。手术指征为：

1.血栓形成后48小时内手术的效果最好,72小时以后取栓的成功率逐渐降低。

2.手术适合以血栓为主的病例,而以静脉炎为主的血栓手术效果欠佳。

3.Doppler血管超声波、静脉流变学图像、B超或静脉造影检查确定血栓主要在腘静脉以上者手术效果好,而在腘静脉以下并有广泛性血栓者手术成功率低,且血栓复发率较高。

4.严重的股青肿应早期手术,单纯药物治疗效果不佳。

5.对于复发性静脉血栓、脓毒症引起的血栓、继发于肿瘤压迫的血栓、身体过分衰弱并有严重并发症或晚期肿瘤的病人,均不宜手术治疗。

实验证明,对于下肢深静脉血栓采用综合治疗效果优于单一方法治疗；手术后病人常常需要抗凝、溶栓来巩固疗效,防止复发。因此,要处理好溶栓、抗凝及手术三者之间的关系,选择好用药时机、用药种类和量,取其利而避其害,以达到最好的近、远期效果。

(六)介入治疗

1.深静脉血栓形成已延伸到膝以上者,肺栓塞危险性高时；当抗凝剂因并发症而需要终止时；当在足量抗凝剂时仍有反复血栓栓塞发生时；以及当存在不能用抗生素控制的败血性血栓栓塞病变时,可考虑经皮下腔静脉内植入滤过器。

2.慢性下肢静脉阻塞,主要针对髂静脉、下腔静脉等。静脉造影明确狭窄部位后,从对侧股静脉插管至狭窄处,用球囊扩张并置入支架。

七、预防

着眼于发生肺栓塞的严重威胁,对所有有发生深静脉血栓形成的高危患者均应提前进行预防。股骨头骨折、较大的骨科或盆腔手术,中老年人如有血粘度增高等危险因素,在接受超过1小时的手术前大多采用小剂量肝素预防。术前2小时皮下注射肝素5000U,以后每8～12小时一次直至患者起床活动。急性心肌梗死用肝素治疗也同时对预防静脉血栓形成有利。华法林和其他同类药物也可选用。

阿司匹林等抗血小板药物无预防作用,对于明显有抗凝禁忌者,应采用保守预防方法,包括早期起床活动,穿弹力长袜。定时充气压迫腓肠肌有较好的预防效果,但患者多难以接受。

(王雪平)