第二节 输尿管损伤
输尿管损伤多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤。损伤后易被忽视,多在出现症状时才被发现,延误诊治。
一、病因
(一)开放性手术损伤 手术损伤是最常见的原因。常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术,由于解剖较复杂,手术野不清,匆忙止血,大块钳夹、结扎致误伤输尿管；肿瘤将输尿管推移或粘连,后腹膜纤维化等会使手术发生困难,较容易误伤。术时不一定发现损伤,术后发生漏尿或无尿才察觉。
(二)外伤性损伤 外界暴力引起输尿管损伤主要是枪伤或锐器刺割伤。损伤可直接造成输尿管穿孔、割裂或切断。另外由于弹片具有强烈的速度和热力,除直接损伤外,还可灼伤输尿管造成间接损伤,导致输尿管周围小血管损伤,最终引起输尿管坏死。输尿管的非贯穿性损伤少见,多发生于车祸、高处坠落。这种钝性损伤多数是肾盂输尿管连接部的撕裂或离断。
(三)器械损伤 输尿管插管、输尿管镜检查或输尿管镜下的各种手术均可引起输尿管损伤。往往造成输尿管穿孔或撕脱。
(四)放射性损伤 见于宫颈癌、前列腺癌等放疗后,表现为输尿管下段局限性狭窄、广泛性盆腔输尿管狭窄或广泛性输尿管壁放射性硬化等。其病理特点是引起输尿管及周围组织的充血、水肿和炎症,局部瘢痕纤维化粘连而导致输尿管狭窄。在原有肿瘤浸润输尿管的基础上,很快可引起输尿管梗阻。
二、病理
输尿管损伤的病理改变依损伤类型、处理时间不同而异,可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能自愈,并不引起明显的输尿管狭窄。输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎,感染后可发生脓毒血症。输尿管被结扎或切断,近端被结扎,可致该侧肾积水,若不及早解除梗阻,会造成肾萎缩。双侧均被结扎,则发生无尿。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时,则可发生缺血性坏死。一般在1～2周内形成尿外渗或尿瘘,伴输尿管狭窄者可致肾积水。
三、临床表现
有外伤或手术误伤史。
(一)尿瘘与尿外渗 可分为①急性尿瘘或尿外渗：发生于损伤时或数日后,尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙,引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。如尿液漏入腹腔,则会产生腹膜刺激症状。②慢性尿瘘：尿液与腹壁伤口或阴道、肠道创口相通,形成尿瘘,经久不愈。
(二)梗阻症状 输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻,患者可出现患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等症状。如孤立肾或双侧输尿管断裂或被结扎,则可发生无尿。输尿管损伤致不完全性梗阻者,也会出现腰部胀痛及发热等症状。
(三)感染症状 输尿管损伤后,局部组织可发生炎症反应,有尿瘘或尿外渗时很容易继发感染。表现为发热、腰痛及腰部压痛等,如尿液进入腹腔,则可出现腹膜刺激症状。
(四)血尿 输尿管损伤并不一定出现血尿。血尿常见于器械操作损伤输尿管粘膜时,大多自行缓解。若输尿管完全断离者,可无血尿出现。
四、诊断
(一)早期诊断 输尿管损伤的早期诊断十分重要,由于损伤早期组织没有水肿、炎症及粘连,手术修复效果良好,并发症少。在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时,应注意检查有无尿外溢、外伤创口是否经过输尿管行径、手术野有无渗尿或直接可见的输尿管损伤。术中怀疑输尿管损伤时,可由静脉注射靛胭脂,检查有无蓝色尿液从输尿管裂口流出。
(二)损伤的后期诊断 除了部分手术损伤病例外,大部分输尿管损伤不易早期发现,一般在损伤后数天或数周出现症状后才被察觉。此时由于损伤时间较久,局部组织水肿、炎性反应明显,失却了及时修复的时机。确定输尿管损伤的方法如下。
1.静脉尿路造影 95%以上的输尿管损伤都能通过静脉尿路造影确定：①输尿管误扎,可表现为输尿管完全梗阻,造影剂排泄受阻或肾盂输尿管不显影；②输尿管扭曲或成角可表现为输尿管不完全性梗阻,造影剂排泄受阻,病变上方肾盂输尿管可见扩张；③输尿管断裂、穿孔、撕脱等,可表现为造影剂外渗,损伤部位以上输尿管肾盂扩张等。
2.逆行输尿管插管和输尿管肾盂造影 当静脉尿路造影不能明确诊断或有疑问时,应配合逆行输尿管插管和逆行造影以提高损伤的诊断率。
3.当表现为阴道漏尿时,要与膀胱阴道瘘鉴别。
五、鉴别诊断
(一)肾损伤 有外伤史,也可出现尿外渗、肾周积液和肾功能损害,与输尿管损伤有相似之处。但肾损伤出血明显,局部可形成血肿,休克多见。体查肾区多可见淤斑、肿胀,触痛明显。IVU可见造影剂从肾实质外溢,严重者肾盂、肾盏及输尿管显示不清。B超和CT检查可见肾实质破裂或包膜下积血。
(二)膀胱损伤 外伤或手术后出现无尿和急性腹膜炎时,尤其是尿液自伤口流出时,两者易混淆。但膀胱损伤常合并骨盆骨折,虽有尿意感,但无尿液排出或仅有少许血尿。导尿时发现膀胱空虚,或仅有极少血尿。向膀胱内注入100～150ml无菌生理盐水,稍等片刻后再抽出,抽出液体量明显少于或多于注入量。膀胱造影示造影剂外溢。
(三)急性腹膜炎 与输尿管损伤尿液渗入腹腔引起的尿性腹膜炎相似。但急性腹膜炎多因消化道溃疡穿孔,肠梗阻、急性阑尾炎所继发,常有寒战、发热症状；无手术及外伤史,无尿瘘及尿外渗症状。
(四)膀胱阴道瘘 输尿管损伤出现阴道瘘者,易与膀胱阴道瘘混淆。但膀胱阴道瘘患者可有外伤、产伤等病史。排泄性尿路造影上尿路一般无异常发现。膀胱镜检查可发现瘘口。阴道内塞纱布,膀胱内注入亚甲蓝溶液后,可见纱布蓝染。
六、治疗
原则是修复输尿管,保持通畅,保护肾脏功能。
1.输尿管壁不全损伤时,可在输尿管内留置导管作为支撑,保持尿流通畅,两周后拔除。如输尿管完全切断,应予吻合,吻合处血供必须良好,吻合无张力,吻合及修补时应采用不吸收缝线,不要缝得过密。
2.输尿管缺损较多不能吻合时,可采用回肠代输尿管术,或作自体肾移植术,即将肾脏移植到髂窝内,以缩短肾脏与膀胱的距离。
3.如果伤员情况差或技术条件不具备,可行肾造瘘术和尿外渗区引流术。
4.应用抗生素控制感染,注意其他合并伤。
(申永璋)
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