前列腺增生膀胱有坠胀感

第二节　良性前列腺增生

良性前列腺增生症简称前列腺增生,是泌尿外科最常见的疾病之一,多发生于50岁以后的老年男性。有资料表明,在50岁男性,病理学检查有50%可见前列腺增生性改变,80岁时,这种改变可高达90%。

一、病因

前列腺是男性附属性腺器官,它的正常发育有赖于男性激素的支持。青少年时期切除睾丸者,前列腺不发育。我国学者曾调查了26位清末太监老人,发现大多数人的前列腺已经萎缩。但是至今良性前列腺增生的确切病因尚不完全清楚,以往有双氢睾酮学说、上皮生长因子学说、雄雌激素相互作用学说等,目前公认老龄和有功能的睾丸是发病的基础,两者缺一不可。

二、病理

前列腺由移行带(占5%)、中央带(占25%)和外周带(占70%)组成,移行带为围绕尿道精阜的部分,中央带为射精管通过的部分,其余为外周带,前列腺增生起始于移行区,主要是平滑肌增生或腺体扩大和增生。增生的前列腺可将外周区和腺体压扁成膜状,称为假包膜。前列腺增生的程度并不一致,与尿流梗阻的程度亦不成比例。增大的腺体向膀胱内突入,可造成排尿困难及梗阻,前列腺尿道部延长、弯曲、受压,形成裂隙状,导致尿潴留。

前列腺增生引起梗阻时,逼尿肌活性亢进,无抑制性收缩,平滑肌纤维增粗和收缩力增加,但不能快速传播至整个逼尿肌,使小范围逼尿肌收缩、增厚,形成小梁和小房,严重时小房向膀胱外突起形成假性憩室。由于逼尿肌代偿性收缩,膀胱内高压,出现尿失禁。若梗阻不能解除,使膀胱内残余尿量逐渐增多,膀胱张力降低出现充溢性尿失禁。长期的排尿困难使膀胱扩张,输尿管末端丧失活瓣作用,引起输尿管返流现象,导致肾积水、肾功能受损及并发感染和结石。

三、临床表现

(一)尿频 是前列腺增生最初出现的症状。早期是因前列腺充血刺激所引起,日间及夜间排尿次数增多,尤其是夜间尿频。梗阻加重,膀胱残余尿量增多时,尿频逐渐加重,这是由于膀胱经常在部分充盈状态,而使有效容量缩小所致。

(二)排尿困难 排尿踌躇,尿线细而无力,尿流射程缩短,尿末淋漓,尿不尽感,有时需屏气增加腹压才能排空尿液,在深呼吸时尿流随腹压降低而中断,出现间歇性排尿现象。

(三)尿潴留 过多的残余尿使膀胱失去收缩能力,在受凉、受累、上呼吸道感染、饮酒等诱因下,可形成尿潴留。如膀胱过度充盈,可形成充溢性尿失禁。

(四)其他症状 前列腺增生合并感染时,亦可有尿频、尿急、尿痛等膀胱炎的表现,有结石时症状更加明显,可伴有血尿；前列腺增生因局部充血可发生血尿,晚期可出现肾积水和肾功能不全现象。长期排尿困难导致腹压增高,发生腹股沟疝、脱肛或内痔等。

(五)国际前列腺症状评分(IPSS) 询问患者有关排尿的7个问题,根据症状严重程度对每个问题进行评分(0～5分),总分为0～35分(无症状至非常严重的症状)。其中0～7分为轻度症状；8～19分为中度症状；20～35分为重度症状。尽管IPSS分析力图使症状改变程度得以量化,但仍会受到主观因素的影响。

体格检查：急性尿潴留时,下腹部膨隆。耻骨上区触及充盈的膀胱。直肠指检,前列腺增大、表面光滑,富于弹性,中央沟变浅或消失。可按照腺体增大的程度把前列腺增生分成三度。Ⅰ度肿大：前列腺较正常增大1.5～2倍,中央沟变浅,突入直肠的距离约为1～2cm；Ⅱ度肿大：腺体呈中度肿大,大于正常2～3倍,中央沟消失或略突出,突入直肠2～3cm；Ⅲ度肿大：腺体肿大严重,突入直肠超过3cm,中央沟明显突出,检查时手指不能触及上缘。

四、实验室及其他检查

(一)超声波检查 在耻骨上探查,可以测得膀胱内的残余尿量。而残余尿量的存在是前列腺增生患者在疾病发展过程中的重要参考指标。通常残余尿在20～40ml时多为轻度增生,41～60ml为中度增生,60ml以上为重度增生。采用特制超声波探头插入直肠5～8cm处可探及前列腺,前列腺增生时,回声图上进出波距离增宽,尿道波之外尚可见少许微波。声像图上可见前列腺横径和纵径都增大,前列腺中叶增生明显者,可见有突向膀胱的暗区。

(二)尿道膀胱镜检查 尿道膀胱镜检查可了解尿道、前列腺、膀胱颈及膀胱的情况,但不宜作为前列腺增生的常规检查。当临床表现为下尿路梗阻而直肠指诊前列腺无明显增大或出现肉眼血尿时,应进行尿道膀胱镜检查。前列腺增生镜下可见尿道延长,颈部凹面消失,输尿管口间距离增大,输尿管口与膀胱颈距离增宽,膀胱内壁可有小梁、憩室或结石形成。两侧叶增生时,膀胱颈部两侧呈圆弧状凸起,致使尿道内口变为纵行裂缝时,膀胱三角隆起。中叶增生时,膀胱颈下唇边缘呈半圆弧状隆起,或为一球状物突出膀胱内,而膀胱颈其他部位窥镜视野均呈半月形。三叶增生时,增生的前列腺突出于膀胱颈口,形成三个肥厚、光滑的半圆形弧状隆起,使整个膀胱颈呈“V”形。

(三)尿流率测定 一般认为,尿量在200～500ml之间时,正常男性最大尿流率(MFR)≥20ml/s。MFR≤15ml/s提示排尿功能异常,MFR≤10ml/s则为排尿功能明显异常。前列腺增生所致的膀胱出口梗阻,除表现为最大尿流率明显降低外,并可见低丘斜坡型、不规则低平曲线或重度低平曲线,且梗阻愈严重,曲线高度愈低。

(四)泌尿道X线检查 腹部平片可了解有无前列腺及膀胱结石；排泄性尿路造影可了解尿路梗阻以及肾功能情况；膀胱造影可显示膀胱颈部或底部受压变形情况；尿道造影可显示前列腺尿道段的狭窄程度等。

五、诊断

①发病年龄在50岁以上。②临床上以排尿困难和尿频特别是夜尿次数增多为主症。③直肠指诊扪及增大的前列腺及中央沟变浅或消失。④B超、CT、尿流动力学和膀胱镜检查等有助诊断。

六、鉴别诊断

前列腺增生应与下列疾病相鉴别：

(一)前列腺癌 直肠指检时肿块坚硬如石,表面不规则,有时呈结节状。

(二)尿道狭窄 有尿道受伤和炎症病史,指诊前列腺无增大,尿道探子检查尿道有狭窄。

(三)膀胱肿瘤 肿瘤靠近膀胱出口亦可产生排尿困难。但症状以血尿为主,膀胱镜检查可发现肿瘤。

(四)神经性膀胱 临床症状与前列腺增生相似,但常伴有会阴感觉减退,肛门松弛,提肛反射消失及其他神经系症状。直肠指检前列腺不大,尿流动力学检查可资鉴别。

七、治疗

前列腺增生不引起梗阻则不需要治疗。已有梗阻而不影响正常生理功能可暂予观察,如已影响正常生理功能则应尽早治疗。

(一)药物治疗 对梗阻较轻、年老体衰或有心、肺、肾功能障碍的病人,可选择药物治疗。治疗前列腺增生症的药物种类很多,目前较为公认的有3种。

1.α－受体阻滞剂 α－受体主要分布在前列腺基质平滑肌,在前列腺增生时基质增生比腺上皮增生更为明显。α－受体兴奋时,前列腺基质平滑肌张力增加,排尿阻力增加。阻滞α－受体,可降低平滑肌张力,减少尿道阻力,改善排尿功能。常用α－受体阻滞剂为特拉唑嗪和阿夫唑嗪,坦索罗辛为超选择α₁－受体阻滞剂。特拉唑嗪用量为5mg,每日2次；坦索罗辛0.2mg,每日1～2次。

2.5α－还原酶抑制剂 前列腺增生病人血液中总的游离睾酮虽然下降,但由睾酮经5α－还原酶转化而成的双氢睾酮是增加的。因此服用5α－还原酶抑制剂非那雄胺可降低前列腺内双氢睾酮,促使前列腺体积缩小。非那雄胺常规用量为5mg,每日2次。

长期使用雌激素有增加心血管并发症的危险,雄激素有促进发生前列腺癌的可能,均不宜应用。目前主张非那雄胺与α－受体阻滞剂联合应用,可增加前列腺的细胞凋亡。

3.植物药 太得恩能抑制b－FGF引起的前列腺成纤维细胞增生,改善排尿梗阻症状,常用剂量为50mg,每日2次。其他还有普适泰和中药制剂。

4.前列康片 饭前服,亦可用胶囊吞服,每次4～6粒,1个月为一疗程,一般连服3个疗程。总有效率90%。此外对前列腺炎也有较好治疗效果。机理是本品有抗雄性激素作用,可减轻前列腺被膜组织胶原纤维增生和腺上皮细胞内的分泌,从而排除腺腔纤维组织屏障,促进腺管引流通畅,改善尿道黏膜及周围组织水肿而获效。临床长期应用未见明显毒副作用。

5.奥生多龙(普乐舒定) 直接作用于雄激素的靶器官,可与雄激素发生竞争性对抗,而几乎不显示其他激素的作用,其抗雄激素作用特异性很强。临床试验352例,有效及稍有效率76.1%。用法：轻度前列腺肥大者每周200mg肌注,中度以上者每周400mg肌注,分1～2次注射,连续使用12周后改为每周200mg肌注。副作用主要为注射部位疼痛、肝功能异常、发热、红细胞减少等症状。偶见皮疹、倦怠感、性欲减退、心悸等。

6.哌米松 本品具有抗雄激素的作用而无雌激素和孕激素的效应。作用于对雄激素敏感的靶器官并且不抑制脑垂体。本品对前列腺肥大所致的功能失调有治疗作用,且无明显的毒副反应和药物配伍禁忌。对本品过敏者禁用。用法：160mg,每日2次。

(三)手术治疗 前列腺增生症患者年龄高,常伴有全身老年性疾病,手术风险相对大,因此要严格掌握手术适应证,认真做好术前准备及术后处理。

1.手术适应证 ①曾经有过或现在还存在急性尿潴留者。②虽然没有发生过急性尿潴留,但膀胱残余尿经常超过60ml,甚至100ml,提示排尿障碍较严重,膀胱代偿能力差。③前列腺增生并发出血,结石形成或肿瘤等。④身体状况能耐受手术创伤。

2.术前准备 前列腺增生症患者需要手术治疗的几乎都是老年人,常常合并心、肺、肾、肝等器官的疾病。因此,在考虑老年人做前列腺切除时,首先要重视并发症的治疗和患者全身健康状况的改善,术前充分估计患者对麻醉与手术的耐受性,对患者的心脑血管、呼吸、内分泌及神经系统情况等进行全面而仔细的检查。

(1)常规检查：包括尿流率、心电图、胸透及实验室各项检查如血尿便常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、血糖以及前列腺特异性抗原等。B超检查可以了解前列腺增生的大小、形态、质地,以及前列腺梗阻引起上尿路改变等。

(2)特殊检查：应作尿脱落细胞学检查、静脉尿路造影及膀胱镜等检查。如有硬结可行前列腺活检术。有些前列腺增生不明显,但尿潴留却很严重,为了排除神经源性膀胱,需作全套尿流动力学检查。

(3)尿液引流：有慢性尿潴留、肾功能不全的患者,术前应即时引流膀胱尿液,解除梗阻,对肾功能改善与恢复非常重要,待患者肾功能恢复至正常或接近正常,全身状况改善后再进行手术。

(4)术前处理：有尿路感染的患者,术前应给予抗生素,术前备血200～800ml,备皮,术前灌肠。

术前必须对患者做心、肺、肝、肾等器官全面检查。对有大量残余尿或尿潴留、肾积水、肾功能受损患者,术前应留置导尿管引流尿液。严格控制感染。对患者进行必要的解释,消除顾虑,取得患者配合。

3.手术方法

(1)耻骨上经膀胱前列腺切除术：此种方法目前比较广泛应用。其优点为方法简单,易于掌握,同时可在直视下进行,并可同时处理膀胱内结石、憩室或肿瘤等并发症。术后效果也较满意。

(2)耻骨后膀胱外前列腺切除术：亦较常用,效果也较好,但不能同时处理膀胱内并发症为其缺点。

(3)经会阴前列腺切除术：手术较安全,但因手术视野小,操作复杂,且易引起阳萎、尿失禁和直肠损伤,目前基本放弃此方法。

(4)经尿道前列腺切除术(Transurethral Ressection of Prostate, TURP)：TURP在术中和术后的出血量较少,术后的渗血天数也少,并发症少,手术痛苦较小,住院时间也较短。近年来该项手术国内正在逐渐开展。

4.术后处理 主要有：①防止休克：根据患者术中及术后出血情况,补充血容量并维持水、电解质平衡。②预防肺炎和深静脉血栓形成：鼓励患者多饮水,做深呼吸、咳嗽、下肢按摩和适当活动。③保持尿引流管通畅：根据流出液的颜色调节冲洗液的流速,防止膀胱血块形成。必要时经引流管持续点滴消炎止血药物,或加用防纤溶药物,如止血芳酸。前列腺摘除术术后3～5d抽出气囊内注液,拔除气囊导尿管,10～14d可拔除耻骨上膀胱造瘘管,让患者自行排尿、观察尿流通畅程度。④防治感染：在术前、术中和术后应用抗菌药物可以防治感染发生。

(四)其他治疗

1.气囊扩张疗法 经尿道插入带气囊的导管,待气囊部分恰好放置在前列腺部尿道时,往气囊内充水,利用气囊压力撑开前列腺,达到扩张尿流通道的目的。治疗后即拔除导管。该气囊器械扩张有一定疗效。但撑开的前列腺可能复原愈合,因此远期疗效欠佳。

2.金属支架疗法 经膀胱镜将记忆合金制成的网状支架送入放置在前列腺部尿道,利用机械永久撑起尿道,形成“隧道”,让尿液通过。关键是金属支架长度合适,放置位置准确,其前端刚好卡在膀胱颈部尿道内口,其下端应处在尿道外括约肌上方,这样既能保证小便通畅又不会造成尿失禁。此方法疗效肯定、创伤小、操作简便,初期可能有异物感。

3.冰冻疗法 应用冷冻设备,将制冷剂,如液氮作用在前列腺部位,使局部温度达－190℃～－160℃,使前列腺组织在一定时间内坏死脱落,达到解除尿流通道梗阻的目的,操作简单、创伤小是其优点,缺点有冷冻范围难确认,治疗后需留置较长时间导尿管等。

4.电磁波疗法 电磁波治疗前列腺增生方法包括微波治疗和射频治疗,它们本质上是局部热疗。

(1)经尿道微波疗法(TUMT)：利用微波对生物组织的热凝固原理以达到治疗目的。方法是将微波治疗导管经尿道直接置入到前列腺增生部位,输出微波1～15min,使局部前列腺组织产生热凝固,然后取出微波治疗导管,插入电切镜将凝固的组织切除。切除部位因凝固不会出血,并可以被彻底刮净。手术完毕插入导尿管,3～7d拔管,患者即可畅通排尿。若采用微波尿道低温理疗的方法治疗前列腺增生,患者只需在门诊接受一次性治疗,时间为1h,24h后排尿可逐渐通畅,综合临床报道有效率为80%左右。

(2)经尿道针刺射频消融法(TUNA)：采用混频射频发射源,利用2个电极间电流通过电阻时产生的内生热来发挥作用。治疗方法：将射频电极F16气囊导尿管经尿道插入,使射频电极位于前列腺部尿道内,热量经尿道直接作用于前列腺增生部位。治疗温度为44.5℃或45℃。单程疗程为3h。近期疗效相当于微波疗法。

电磁波治疗前列腺增生有一定优点、适应证广,尤其对体质差、年龄高,伴有老年性全身疾病者适用,不良反应少。

5.激光治疗 将激光导光束经膀胱镜置入,接触式或非接触式直接作用于前列腺,或切割,或气化,或消融,治疗前列腺增生安全、高效,很受医师和患者欢迎,但价格昂贵。

6.高强度聚焦超声治疗(H IFU) HIFU通过超声传递能量,“热消融”治疗前列腺增生,初步的治疗效果近似于TUNA和TUMT,目前尚缺少大病例数随机对照试验来评价HIFU。

(申永璋)