下级护士护理病人难点

第一节　ICU的设置与管理

随着医学发展的需要，越来越多的医院相继设置了ICU，但ICU的大小、模式应视医院的规模、人力和物力而定。对急危重症医学有积极性和有能力的工作人员、完善的组织、科学的管理以及现代化的监测和治疗设施，是保证ICU有良好工作效率和效果的先决条件。

一、ICU设置

（一）ICU的布局

（1）ICU应设置在医院内最适中的位置。该位置应相距放射科、检验科、急诊科、手术室等科室最近，以利转送患者及进行必要的检查。医护人员的值班室、办公室、更衣室和储藏室均应设在ICU内或近旁。

（2）护士中心站原则上应该设置在所有病床的中央地区，以稍高出地面能够直接观察到所有患者为佳。围绕中心站周围，病床以扇形排列为好。中心站应有报警记录系统、中心监护仪以及记录仪、电子计算机及设备。也可以存放病历夹、医嘱本、治疗本、病情报告本及各种记录表格，是各种监测记录的场所。近10年来，ICU中监护设施的实质性改变是中心监护站概念的变化。原来ICU的设计是一个中心站配置几台监护仪，以观察心电图的变化，现代ICU中已不再流行这种设置，ICU中护士和医师应在患者床旁进行监护工作。

（3）病房内部墙壁的色调应当柔和，要避免蓝、绿、黄及粉红色，以免影响对患者皮肤颜色观察的准确性。

（4）病床两侧要有足够的空间，便于医护人员进行治疗和护理。ICU每个病床床头前应安置氧气、负压吸引、压缩空气等插头装置，并安装多功能电源插座和床头灯及应急照明灯，灯光应经过颜色校正，能正确辨认皮肤的颜色。电源的插孔要求是多功能的，每张床位的电源插孔不应少于20个，并配有电源自动转换装置，一旦断电，可自动启动备用系统。根据ICU面积的大小，还应配备相应数量的动态消毒机。有供放置监护仪、输液泵等仪器的吊塔。每个病床上方的天花板装有悬吊输液瓶用的“U”形轨道，输液瓶悬吊的高度可以调节。条件具备的医院应配备有护士通话系统及报警系统。床周设活动围帘，根据需要可拉拢形成单独抢救小环境。

（5）特殊支持系统。ICU应有药疗准备区、营养调配区和Ⅹ射线读片室。应有专用实验室，可以保证随时检测电解质、血气分析等。ICU可有小手术室，以便做紧急气管切开、开胸止血、心包减压及安装起搏器。

（6）ICU的隔离措施极为重要。为减少交叉感染，两床之间最好应配有洗手池，并装备有自动吹干机。自来水开关最好具有自动感应功能。ICU内绝大部分患者病情危重，机体抵抗力低下，易于感染。另一部分患者本身即患有传染病或严重感染，故ICU中应设立保护性隔离区与传染隔离区。若限于条件不能分设保护性隔离区与传染隔离区，则同一护士绝不能同时护理上述两类患者。

（7）病室应有空气层流净化设备。工作人员进出该病区时，应严格更衣、消毒。必要时，进入严格隔离区的一切物品包括药品的外包装等，均应消毒后方准许送入。

（二）ICU模式

ICU模式主要根据医院的规模及条件决定。目前大致可分为以下几种模式。

1.专科ICU

一般是临床二级科室所设立的ICU，如心内科ICU（CCU）、呼吸内科ICU（RCU）等，是专门为收治某个专科危重病员而设立的，多属某个专业科室管理。医务人员对抢救本专业的危重病员有较丰富的经验，对患者可做到更好的观察和处理是其优点；但病种单一，不能够接受其他专科危重病患者是其不足。

2.部分综合ICU

介于专科ICU与综合ICU之间，即由医院内较大的一级临床科室为基础组成的ICU，如外科ICU、内科ICU、麻醉科ICU等。

3.综合ICU

是医院内唯一跨学科的一个独立的临床业务科室，收治医院各科室的危重患者。综合ICU不仅相对地节约人力、物力，也符合ICU的特定目的，既有利于危重患者的救治，也有利于学科建设，同时便于充分发挥设备的效益。规模较大的医院，除了设置综合性ICU以外，还应设置专科ICU，如CCU及心外ICU等。国内ICU发展趋势仍以综合ICU和专科ICU为主。

（三）ICU规模

1.床位设置

ICU床位设置要根据医院规模、总床位数来确定。一般综合性医院综合ICU床位数量占全院总床位的1%～2%，发达国家ICU床位能占全院总床位的5%～10%；目前美国监护医学协会推荐ICU的床位数为12张较为经济合理，超过12张床位应另设ICU，否则将影响其有效性。为了处理好必需隔离的患者，应有1/4的ICU床位作为单间隔离床。ICU每张床位占地面积不小于20平方米，以25平方米为宜。有足够的空间，保证各种抢救措施的实施。室温要求保持在20～22℃，湿度以50%～60%为好。老式的ICU设计成为复苏室模式，床头紧靠墙，各种设置都安置在床头。紧急情况下，常造成气管插管和气道管理的困难。现代ICU的设置如同手术室，病床离开墙壁，各种设置则安装在病床的两侧，靠近患者的头部，因而能从全方位（360°）监护患者。目前这种设置被称为“生命岛”，使各种监护仪、设置和设备等都在随手可取之处。

2.人员编制

ICU人员编制国内外尚未有统一规定。鉴于各类危重患者集中在一起，工作量较大，治疗手段繁多，操作技术复杂，医疗介入面广，知识更新快，设备现代化，技术新，故对医务人员的配备要明显地高于其他科室。一般综合性ICU要求医生与床位的比例为（1.5～2）：1；护士与床位的比例要求（3～4）：1，必要时可增加若干名护理员，做生活护理。不管何种模式的ICU，做到“在任何时间内平均一个患者配备一个护士”始终是ICU追寻的目标，否则难以完成艰辛的抢救任务和保持良好的工作质量。

3.ICU装备

ICU装备应包括监测设备和治疗设备两种。常用的监测设备有多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测装置、血液气体分析仪、心脏血液动力学监测设备、血氧饱和度监测仪、心电图机等。影像学监测设备包括床边Ⅹ射线机、超声设备及纤支镜等设备。常用的治疗设备有输液泵、注射泵、呼吸机（综合医院呼吸机拥有量应占全院床位的3%～5%）、心脏除颤器、临时心脏起搏器、主动脉内球囊反搏装置、血液净化装置等。

二、ICU管理

ICU是危重患者的集合地，病种多、病情变化快是其特点。利用先进的医疗设备，进行持续的生命体征监测，以捕捉到有重要意义的短暂的动态改变、最早的瞬间变化，马上给予反馈。特殊的任务给从事ICU的医护人员提出了更高的要求。

（一）组织领导

ICU实行院长领导下的科主任负责制。科主任负责科内全面工作，定期查房组织会诊和主持抢救任务。

（二）护理人员的安排及管理

1.护士长

ICU设护士长1名，负责护理人员的排班、培训、物品供应等，全面负责护理工作的计划和安排，包括检查护理质量、监督医嘱执行情况及护理文书书写等情况。

2.护士

护士是ICU的主体，能在24小时观察和直接得到第一手临床资料的只有护士，她们承担着监测、治疗、护理等任务。当病情突然改变时，要能在几秒钟、几分钟内准确及时地进行处理。所以，ICU护士应该训练有素，要熟练的掌握各种抢救技术，要有不怕苦、不怕脏的奉献精神，要善于学习，与医生密切配合，完成各种抢救任务。因此正规护校毕业的注册护士需经过2年以上的一般护理工作才有条件作为ICU的护士。初到ICU不能独立工作，必须经过严格培训使其具有良好的素质、扎实的基本知识、熟练的护理技能及急救技术方能独立上岗。ICU护士的培训具体内容如下。

（1）基础护理技术：要苦练基本功，尤其是危重患者的床上擦浴、更换床单、胸部治疗等护理操作更为重要。

（2）护理评估能力：按等级密切观察病情和生命体征的变化，综合各种患者的检查结果和心理反应，迅速做出护理评估，反馈护理信息，制定护理计划，落实护理措施，评价护理措施。

（3）各种急救技术：心肺复苏要反复进行操作训练，要求ABC步骤达到准确、熟练、标准化的水平。各种疾病的抢救程序会熟练与医生默契配合。各种急救仪器会熟练掌握其性能、操作、管理及护理。各种监护制度要熟知并严格执行。

（4）沟通技巧及能力：ICU患者常因气管插管、气管造口等原因失去了语言表达能力，为维持患者和外界的信息沟通，护士需要掌握一些特殊的沟通技巧，要学会非语言的沟通能力。

3.临床护士教师

ICU应设护士教师1名，负责安排和指导各级护士的实习、培训和在职业务学习，继续不断提高护理水平。护士教师必须具备2年以上的ICU工作经验，还应当有教学经验。

4.专职医院内感染监控员

负责病室内空气、物表、医务人员手的监测及各类监护仪器、治疗设备及物品的消毒和检查。

5.助理护士

ICU应配备一定数量的助理护士，负责患者皮肤卫生、口腔护理、床单位的整洁等基础护理工作以及做病房清洁卫生工作的工人。

（三）规章制度

制定各种规章制度是做好抢救工作的基本保障。ICU应建立一整套的规章制度，如各级医务人员岗位责任制；查房制度；交接班制度；消毒隔离制度；家属探视制度；观察记录制度；设备的使用、维修与保养制度等。还需建立和健全各项监护常规，如昏迷监护常规、休克监护常规、呼吸机支持呼吸监护常规、亚低温治疗监护常规、体外循环术后监护常规、溶栓监护常规、气管插管或气管切开护理常规以及各种导管、引流管护理常规和基础护理常规等。ICU是精密仪器比较集中的地方，各种仪器均应附有操作使用说明书，要求各级医护人员均应严格按照操作规程进行操作。价值上万元的设备都应建立各自的档案，详细记录其使用、维修及保养情况。每个班次必须保持各种抢救设施处于完好的备用状态，做到“四固定”、“三及时”：定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修；及时检查、及时补充、及时消毒。

（四）防止医源性感染

（1）限制探视人员和探视时间，探视时要求更衣、换鞋。除工作人员外，尽量减少其他人员在室内流动的数目。

（2）严格掌握侵入性操作指征，尽量缩短侵入性操作时间，医护人员进行操作前要求衣帽整洁，戴口罩，严格执行无菌操作规程，以免加重感染机会。

（3）每日用含氯消毒液擦拭桌椅、地面和用具。室内空气每日消毒3～4次，每月定期做空气、物表、工作人员手的菌培养。监测工作要作为常规，要有详细具体的记录，及时反馈整改。

（4）加强血液制品和输血的管理。输血是抢救和治疗ICU患者较常见的手段之一，但是输血同时也可传播其他疾病，造成血源性医院感染，必须对血液制品和输血进行严格的管理，对输血者输血前进行HIV抗体、HCV抗体、HBs Ag和梅毒血浆反应素快速试验（PRP）测定，做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、监测常规化，以便减少医院感染的发生。

（五）实施弹性工作制度

工作忙闲不均是许多ICU面临的问题，为了充分利用人力资源和防止医疗资源的浪费，必须实行弹性工作制度。弹性工作制度改革了传统的排班制度，做到了合理分配护理劳动力，使护士能在上岗时间内尽最大可能满负荷工作，最大限度地满足患者对护理工作的需求，体现了“以患者为中心”的服务宗旨。但同时需注意到，弹性工作制度也给护士的生活造成了一定的不便，护士为了工作需要随叫随到，不能确定自己的休息时间和活动范围。所以，护士长对本科室的人、财、物要做到心中有数，全面掌握情况，在安排工作的同时，真诚地关心体贴护士，了解护士生活上的需要，并在排班上尽量满足护士的合理要求，尽可能合理调度护士，帮助护士协调好工作、学习与生活的关系。

（六）加强沟通联络意识，协调对外关系

由于ICU接收的患者来自各个科室，因此与相关科室搞好沟通联络和搞好各方面的人际关系至为重要。患者转入ICU后，ICU的医护人员应经常与患者原病房的医护人员联系，使患者在得到ICU严密监测和积极治疗的同时，也能听取原病房医护人与对患者的诊断、治疗和护理意见及患者的心理需求，以弥补ICU专业外其他专科知识的不足；患者转出ICU后，ICU的医护人员应对患者进行随访，以便进一步提高抢救水平。

三、危重症的医学伦理学

随着现代医学的不断进步，临床上对危重症患者的救治水平显著提高，使许多濒临死亡的患者得以挽回生命。与此同时，由于重症监护病房患者病情危重，护士经常会碰到许多伦理道德的困惑，常见的伦理问题如：履行人道主义与经济效益的矛盾；实事求是与保护性医疗的矛盾；知情同意与保护患者利益的矛盾；卫生资源分配与患者实际需要的矛盾；患者拒绝治疗与维持患者生命的矛盾；安乐死与现行法律的矛盾等。又由于ICU管理方式的相对封闭性，危重患者及家属得不到应有的尊重及人文关怀，加之ICU病房管理的伦理问题还未引起足够的重视，使得医护人员在对危重症患者护理伦理的选择上很难兼顾。因此根据ICU的工作性质及患者的特点，在护理过程中护士必须遵守以下护理道德要求。

（一）机警和敏捷

危重患者病情变化快，急险情况常可突然发生。这就要求护士必须头脑机警，观察细心，及时发现患者的病情变化，敏捷快速的采取应付行动，防止病情进一步恶化，从而为患者的生命赢得抢救时机。

（二）勤快和恒定

由于ICU患者的护理任务重，且无家属的协助，这就要求护士树立不怕苦、不怕累、不怕脏及良好的慎独精神，做到手勤、腿勤，甘于奉献。不管白天黑夜，不管有人无人监督，都要保持工作的恒定，从而使患者得到最佳的护理。

（三）理解和任怨

不少危重患者由于病情发生突然，缺乏相应的心理准备，患者或家属存在焦虑急躁的心理，有时护士难免会受到患者或家属的无端指责，甚至发生无理取闹的情况。因此要求护士在繁忙的护理工作中，应以冷静的态度理解患者及家属的心情和行为，耐心地说服解释，不使矛盾激化，并一如既往地热情、主动地做好护理工作。对有悲观情绪、消极厌世的患者，要主动关心、安慰和鼓励。对意识障碍的患者，护理应更加周到细致，最终会得到患者及家属的认可。

（四）勤于交流

对于意识清醒者，护士不能仅仅依靠监护仪器而忽视与患者的情感交流，否则会得出片面的结论，且容易使护患关系淡漠，从而不利于患者的治疗与护理。护士应重视与患者的心理沟通，主动与患者进行情感交流，增强患者对医护人员的信任，随时听取患者的主诉，结合监护仪器的动态结果对病情进行分析，从而采取及时有利的措施，使患者得到及时有效的治疗和护理。

（五）技术娴熟，确保安全

ICU护士除熟练掌握基本知识、基本技能外，还应熟悉各种监护仪器的性能及操作。对监护仪器做到专人管理、经常检查、及时维修。只有这样，才能确保患者的生命安全。

（六）注重人文关怀

在ICU病房，人文关怀具体体现在：①医疗护理质量和技术水平；②建立在医疗护理水平上的延伸服务——人性化医疗卫生服务；③患者利益最大化，即为使患者受到最少痛苦、最少损伤、得到最好疗效、最适宜患者经济承担能力的医疗成本等。随着护理学的发展，护理不仅仅是简单的技术操作，更要注重以人为本的护理理念。所以在ICU病房的管理中，应重视生命伦理学的基本原理，强化ICU病房工作人员的人文精神，提高医务人员的人文素质。在实际工作中应以人为本，在不违反医疗原则的前提下，尽量做到操作人性化、服务人性化、管理人性化，从提高技术、关心患者家庭、满足患者情感需要等方面对ICU患者实施人文关怀的护理，既有利于提高护理质量，改善护患关系，减少或杜绝医疗护理纠纷，又有利于解决ICU病房管理中的一系列伦理问题。

(王海波)