凝血时间延长凝血因子正常

第七节　凝血功能监测

血液凝固是人体止血及凝血功能中极为重要的环节，正常血液凝固是一系列血浆凝血因子相继被激活，最后形成纤维蛋白凝块的过程。有关血液凝固的理论及学说很多，近年来由于血液生理、生化、临床酶学及分子生物学的进展，目前，国外对血液凝固的学说是瀑布学说为基础的内源与外源及共同途径凝血机制。

一、血浆凝血因子

血液凝固的物质基础是血浆中凝血因子。国际凝血因子命名委员会规定以罗马数字命名凝血因子Ⅰ～ⅩⅢ。其中因子Ⅶ为金属离子Ca²⁺，因子Ⅲ为组织因子、广泛存在于全身组织中，因子Ⅵ是因子Ⅴ的活化形式，已被废除。其余10个凝血因子均为凝血蛋白质。根据其理化特性分为4类。

（一）依赖于维生素K的凝血因子

包括因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ。这4个因子以前体形式合成于肝脏，其共同特性是分子结构小，均含有数量不等的γ-羧基谷氨酸，由于维生意K的作用，使这些因子的部分肽键上的谷氨酸基合成为γ-羧基谷氨酸，后者可以与钙离子结合，使这些凝血因子具有活性。

（二）接触系统凝血因子

近年来，人们对血液凝固的启动——接触活化机制的认识有很大进展。参与接触活化的因子除了因子Ⅶ和Ⅸ，高分子量激肽原（H MW- K）及激肽释放酶原（PK）亦起重要作用。

（三）对凝血酶敏感的凝血因子

包括因子Ⅰ、V、Ⅷ和Ⅻ，它们的共同特点是对凝血酶敏感。

（四）其他凝血因子

因子Ⅲ和因子Ⅷ。

二、凝血机制——瀑布学说

（一）内源性凝血途径

指因子Ⅶ被激活到Ⅹa形成的过程。

1.因子Ⅻ的活化

有以下两种形式。

（1）固相激活：因子Ⅻ与带负电荷的物质接触后，分子构型发生改变，活性部分暴露。即为因子Ⅻa。

（2）液相激活：因子Ⅻa或Ⅻf能水解PK为K K。在K K、纤溶酶、胰蛋白酶等作用下，因子Ⅶa被裂解为3个碎片，活性中心位于分子量为28 000的碎片中，此碎片称Ⅻf。

K K能激活H MWK为激肽（又称缓激肽，DK），K K正反馈促进Ⅻ因子迅速活化。K K也可激活因子Ⅺ及纤溶酶原。

2.因子Ⅺ、因子Ⅻa的活化

在因子Ⅻa和Ⅻf作用下，因子Ⅺ转化为Ⅺa，因子Ⅺa水解因子Ⅸ为活化因子（Ⅸa）。因子Ⅹa、K K、因子Ⅶa—Ⅲ复合物也能激活因子Ⅸ。

H M WK，它不具有蛋白水解活性，它作为辅因子，使Ⅻa激活因Ⅺ的效率大大增强。

3.Ⅸa-Ⅷa-Ca²⁺-PF3复合物的形成

因子Ⅷ可被少量凝血酶激活为Ⅷa，后者与Ⅸa、Ca²⁺、磷脂（PF3）形成Ⅸa-Ⅷa- Ca²⁺- PF3复合物，该复合物有激活因子Ⅹ的作用。

（二）外源性凝血途径

是指因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活的过程。

1.因子Ⅲ

N端有一肽段是因子Ⅷa受体，C端插入胞浆口，因子Ⅲ的作用是提供反应的催化表面。

2.因子Ⅶ的激活

因子Ⅻa、Ⅹa、Ⅸa、KK、Ⅱa可使Ⅶ转变为Ⅶa，一旦因子Ⅶa生成后，又可加速自身的激活过程。

3.因子Ⅶa与因子Ⅲ、Ca²⁺形成Ⅻa-Ⅲ- Ca²⁺复合物

后者可以激活因子Ⅹ，近来认为，还可激活因子Ⅸ，使内源和外源凝血过程相沟通。

（三）共同凝血途径

是指因子Ⅹ的激活到纤维蛋白形成的过程，包括以下几种形式。

1.凝血酶原的生成

（1）Ⅸa-Ⅷa-Ca²⁺- PF₃和Ⅲ-Ⅶa-Ca²⁺复合物作用下，使因子Ⅹ水解为Ⅹa，Ⅹa有自身的催化作用。

（2）少量凝血酶作用，因子Ⅴ转变为Va。

（3）血小板膜为双层磷脂组成，表面有Ⅹa和Va的受体，在Ca²⁺的参与下，形成Ⅹa- Va-Ca²⁺-PF₃复合物，即凝血酶原酶，又称凝血活酶。

2.凝血酶的生成

因子Ⅱ在凝血酶原酶作用下，形成Ⅱa，即凝血酶，它在止血与凝血中具有重要作用。

（1）水解纤维蛋白原。

（2）激活因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ。

（3）激活血小板。

（4）激活蛋白C。

（5）活化纤溶酶原等。

3.纤维蛋白形成

可分为以下三阶段。

（1）分解：在Ⅱa作用下，纤维蛋白原α（A）链上释出由16个氨基酸组成的纤维蛋白肽A（FPA）和由14个氨基酸组成的纤维蛋白肽β（FPB）和纤维蛋白单体（FM）。

（2）聚合：FM经氢链形成，端与端、侧与侧聚合为可溶性FM聚合体。

（3）凝固：因子Ⅻ在Ⅱa和Ca²⁺作用下，转变为Ⅻa，在Ⅻa和Ca²⁺作用下，γ链分子间以共价链（-CO-VH-）交联，形成稳固的非溶性FM聚合物，此即纤维蛋白。

三、凝血试验

凝血试验是检测凝血因子和反映凝血机制的重要手段和方法。

（一）筛选试验

1.内源凝血系统的筛选试验

反映接触因子被激活到纤维蛋白凝块形成的凝血过程，有下列几种试验。

（1）全血凝固时间（试管法CT）：是一项反映凝血因子促凝活性和抗凝因子动态平衡的试验，它是由接触因子接触玻璃后启动内源凝血系统，故所需时间较长（5～10 min），因子Ⅷ：C＜1%才会使其延长。

（2）血浆凝固时间（RT）：是在血浆中加入Ca²⁺后观察血浆凝固所需的时间，受很多因素的影响，例如温度、p H、血小板数量以及血浆接触玻璃的面积等。本试验较CT为敏感，正常值为2～49 min，因子Ⅷ：C＜4%才会使其延长。

（3）部分凝血活酶时间（PT T）和活化部分凝血活酶时间（APT T）：PT T是血浆复钙时间的改良，试验中加入血小板基质以增加凝血因子复合物的催化表面，但不能使接触激活作用达到标准化，故不甚敏感，正常值60～80 min。

APT T是在加入血小板基质的基础上，又加入激活剂（如白陶土），后者使接触激活作用更为标准化并达到最大程度。本试验正常值为32～43 min。稳定性及重复性好，敏感性高，可检出Ⅷ：C＜25%的血友病甲。

（4）硅化凝血时间（S- CT）：是在试验硅油的玻璃试管中加入全血观察其凝固时间。本试验是接近于“生理性”的试验，血液不直接与玻璃表面接触而与硅油接触，因此激活作用减慢，正常值为16～32 min。S- CT较敏感，可检出因子Ⅷ：C＜45%的亚临床型血友病甲。

（5）活化凝血时间（ACT）：是在试验过程中加入4%的白陶土和血小板基质，这样既加强激活作用，又为凝血因子提供催化表面，故试验敏感性和精确性均得以提高。正常值1～2 min，可检出因子Ⅷ：C＜45%的亚临床型血友病甲，同时可作为体外循环肝素化应用的监护试验，方便快速。

2.外源凝血系统的筛选试验

反映组织因子被释放到纤维蛋白凝块形成的凝血过程，有下列试验。

（1）血浆凝血酶原时间（一期法PT）：本试验是外源凝血系统的过筛试验，在试验时于血浆中加入组织凝血活酶（兔脑浸出液）及适量的钙，观察凝血酶原复合物转变成凝血酶所需的时间。正常值（12±1）s，比正常对照高出3 s以上有诊断意义，延长提示因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ及纤维蛋白原缺乏，或循环中有抗凝物质（如肝素）。

（2）蛇毒磷脂时间（RV VCT）和蛇毒复钙时间（RV VRT）：RV VCT是在受检血浆中加入胞磷脂和蝰蛇毒，提供磷脂催化表面并激活因子Ⅺ，正常值8～11 s。RV VCT是在含血小板血浆中加入蝰蛇毒，测定复钙时间，其正常值为16～22s，RV VCT与RV VRT皆延长提示因子Ⅹ缺乏，两者皆正常提示缺乏因子Ⅶ，RV VCT正常而RV VRT延长缺乏PF₃。

（二）纠正试验

基本原理：①试验过程中加入被检血浆缺乏的各种血液制品来证实凝血因子的缺陷或抗凝物质的存在；②通过加入已知缺乏某种凝血因子的血浆制品而不能被纠正，来证实血浆中缺乏此种凝血因子。

纠正试验常用血液（浆）制品及其所含凝血因子如下：①正常新鲜血浆含除Ca²⁺外的所有血浆凝血因子；②吸附血浆含因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ及纤维蛋白原；③正常血清含Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ，可供纠正试验中应用。

1.内源凝血系统的纠正试验

常有简易凝血活酶生成试验（STGT）、凝血酶原消耗试验（PCT）、Bigg凝血活酶生成试验（Bigg＇s TGT）及白陶土部分凝血活酶时间（KPT T）纠正试验。

纠正试验结果分析：被检血浆的上述试验异常，可被吸附血浆纠正者示因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ缺乏，可被正常血清纠正者示因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏；不能被吸附血浆、正常血清及正常血浆纠正者示循环中有抗凝物质存在（表2-9）。

2.外源凝血系统的纠正试验

主要是血浆凝血酶原时间（PT）和蝰蛇毒时间（ST）的纠正试验。

纠正试验结果分析：被检血浆的上述试验异常，可被吸附血浆纠正者示因子Ⅴ缺乏；可被正常血清纠正者示因子Ⅶ、Ⅹ缺乏；ST延长而PT延长示因子Ⅹ缺乏，ST正常而PT延长示因子Ⅶ缺乏；不能被吸附血浆、正常血清及正常血浆纠正者示循环中有抗凝物质存在（表2-10）。

表2-9　白陶土部分凝血活酶时间(KPT T)

表2-10　凝血酶原时间延长的纠正试验

四、凝血因子功能活性(F：CA)及其抗原含量(F：Ag)的测定

F：CA可选用凝固法或发色底物法；F：Ag可选用火箭电泳法或放射免疫分析法。

（一）内源凝血系统F：CA及F：Ag测定

1.F：CA测定（凝固法）

将受检血浆分别与已知缺乏因子Ⅷ：CA、Ⅸ：CA、Ⅺ：CA、Ⅻ：CA的基质血浆混合，做白陶土部分凝血活酶复钙时间测定，将受检血浆测定的结果与正常血浆作比较，分别计算受检血浆所含因子Ⅷ：CA、Ⅸ：CA、Ⅺ：CA、Ⅻ：CA是正常人的百分之几。

正常值：因子Ⅷ：CA为（102.96±25.70）%，因子Ⅸ：CA为（98.08±30.37）%，因子Ⅺ：CA为（100.0±18.4）%，因子Ⅻ：CA为（92.4±20.7）%。

2.F：Ag测定（火箭电泳法）

将因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ分别提纯，免疫动物得到抗血清，在含抗血清（抗体）的琼脂板中，加入一定量的受检血浆（抗原），在电场作用下，定量的抗体的琼脂板中泳动。在一定的时间内出现抗原抗体反应形成的火箭样沉淀峰，此峰高度可以反映抗原的含量。

正常值：因子Ⅷ相关抗原（VWF：Ag）为（94.09±32.46）%。

（二）外源凝血系统F：CA及F：Ag的测定

1.F：CA测定（凝固法）

将受检血浆分别与已知的缺乏因子Ⅱ：CA、Ⅴ：CA、Ⅶ：CA、Ⅹ：CA的基质血浆混合，做凝血酶原时间测定，将受检血浆测定的结果与正常血浆作比较，分别计算受检血浆中所含因子Ⅱ：CA、Ⅴ：CA、Ⅶ：CA、Ⅹ：CA是正常人的百分之几。

正常值：因子Ⅱ：CA为（95.9±23）%，Ⅴ：CA为（102.4±37.9）%，Ⅶ：CA为（103.2±17.0）%，Ⅹ：CA为（103±15.5）%。

2.F：Ag测定（火箭电泳法）

原理同内源凝血系统F：Ag测定。

正常值：因子Ⅱ：Ag为（98.5±15.5）%

（三）凝血第三阶段F：Ag测定

1.纤维蛋白原

正常值为2～4 g/L。以火箭电泳法测I：Ag正常值为22.85±0.7 g/L。

2.因子Ⅻa：Ag、因子ⅫB：Ag测定（火箭电泳法）

因子Ⅻ：Ag为（98.82±10.49）%。

对先天遗传性凝血因子缺陷的诊断，需要同时测定F：CA及P：Ag才有意义。如F：CA及F：Ag同时平行减少，称交叉反应物（CRM）阴性（CRM-），表示凝血因子合成的数量减少。F：CA减少而F：Ag正常或升高，称CRM+，表示凝血因子分子结构异常。

五、凝血试验的临床意义

以KPT T、PT和T T（凝血酶时间）作为初筛试验，其结果有下列五种情况。

（一）KFT T延长、PT与T T正常

提示内源性凝血系统，尤其凝血第一阶段中某个凝血因子缺陷或血液循环中抗凝血活酶生成的抗凝物质存在。结合STGT或Bigg TGT的检测可以基本上确定是哪个凝血因子缺乏，必要时定量测定有关凝血因子F：CA及F：Ag。

（二）PT延长、KPT T延长或正常、T T正常

提示外源凝血系统缺陷或血液循环中有抗体形成的凝血活酶的抗凝物质存在，结合PT纠正试验，可以确定所缺乏的凝血因子，做ST以协助因子Ⅹ缺乏的诊断，必要时检测有关F：CA及F：Ag，可以定量测定所缺乏的凝血因子。

（三）KPT T、PT、T T都延长

提示多种凝血因子或循环血液中有抗凝物质存在，结合正常血浆与病人血浆混合做交叉试验，可以基本上区别是凝血因子缺乏或抗凝物质存在，如进一步检测有关F：CA及F：Ag则可以肯定诊断。

（四）KPT T、PT、T T都正常

临床上有术后出血、伤口愈合缓慢等现象应考虑因子Ⅻ缺乏，将患者血凝块放入30%尿素或1%单氯醋酸溶液中观察，若在24 h内溶解，说明因子Ⅻ缺乏（正常人24～28 h不溶解），如进一步检测因子Ⅻ：CA、因子Ⅻa：Ag、因子Ⅻb：Ag则可以确诊。

（五）T T

是测定纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需的时间，当低（无）纤维蛋白原血症或血浆中有类肝素物质存在时，则T T延长，可进一步测定纤维蛋白原。

注：F：CA（凝血因子活性）F：Ag（凝血因子抗原含量）。

(张继红)