胸腔穿刺术与胸腔闭式引流术

第四节　胸腔穿刺术与胸腔闭式引流术

一、胸腔穿刺术

（一）目的

明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，明确积液的性质，抽取胸腔内的液体或气体以减轻胸腔的压力、促进肺扩张、胸腔内给药等。

（二）体位和穿刺点

1.排气

平卧或半卧位，锁骨中线稍偏外第2或第3肋间。

2.排液

半卧位或面向椅背坐位，将双臂平放在椅背上。根据叩诊最实部位或超声检查定位。穿刺一般常在腋中线第5～6肋间或肩胛下角线第7～9肋间。

（三）禁忌证

病情危重，有严重出血倾向，血小板低于50×10⁹/L，大咯血，穿刺部位有炎症性病灶等。

（四）操作步骤

（1）向患者及家属说明穿刺目的，消除顾虑。对精神紧张的患者，0.5 h前可给镇静剂。

（2）术者戴口罩、帽子及无菌手套，局部消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉，逐步浸润，深达胸膜。可先用局麻注射针穿入胸腔试行抽吸。

（3）用止血钳夹住穿刺针后的乳胶管，左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹）沿麻醉部位肋骨上缘垂直缓慢刺入，当感到针头抵抗力突然消失，接50 ml注射器，由助手松开乳胶管上的止血钳，紧贴胸壁用止血钳固定穿刺针，即可抽取气体及液体。注射器抽满后助手用止血钳夹紧乳胶管防止空气进入胸腔，取下注射器，将液体注入盛器中，计量后送标本化验。如抽出大量气体且难以抽尽，胸腔压力较高时，应改做胸腔闭式引流。

（4）若用三通活栓式穿刺针，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接注射器，转动三通活栓，使注射器和胸腔相通，然后进行抽液，注射器抽满液体后转动三通活栓，使注射器与外界相通排出液体，如此反复。

（5）气胸抽气减压治疗时，若无特殊抽气设备，可按抽液方法，反复抽气直到患者呼吸困难缓解；若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压在0～196Pa（0～2 cmH ₂ O）为止。

（6）术毕，拔出穿刺针，针眼处消毒，无菌纱布压迫、胶布固定，密切观察病情变化。

（五）注意事项

（1）抽液量不宜过大过快，诊断性抽液50～200 ml，首次抽液量不超过800 ml，以后每次抽液量不超过1 200 ml（儿童酌情）。

（2）操作中若患者有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜反应，或出现连续性咳嗽、咳血性泡沫痰等现象，应立即停止抽液，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5 ml，或其他对症处理。

（3）积液标本应立即送检。检查瘤细胞至少需抽取液量100 ml以上。

二、胸腔闭式引流术

（一）作用原理

胸腔闭式引流术是胸部急危重症最常用的急救技术之一。对于胸部外伤患者放置闭式引流可以排除胸腔内的积气、积液，恢复胸腔负压，使肺及时膨胀，同时预防和治疗胸膜腔感染。

（二）适应证

（1）创伤性血、气胸经胸腔穿刺仍不能改善呼吸循环的患者。

（2）急性自发性气胸，肺压缩40%～50%以上，影响呼吸的患者。

（3）脓胸。

（4）胸腔大手术后引流。

（三）禁忌证

癌性胸腔积液，结核性脓胸。

（四）操作步骤

（1）患者取半卧位，躯干略转向健侧，用软枕头将肩胛、背部垫高45°，患侧上肢上抬置于头部。

（2）如果排气，引流管应放在锁骨中线稍外方第2、3肋间，该处胸壁肌层较薄，操作较容易，不易损伤胸廓内血管；如果排液，则应在腋后线和腋中线之间，胸腔（或脓腔）的低下部位，大约7～8肋间；若二者兼顾，可选腋前线、腋中线第4～5肋间。

（3）预先选择大小合适的引流管，排气管以内径0.5 cm左右较好，液体引流管则以选择肋间隙可容纳较粗者为宜，内径不小于1.0 cm。引流管尚需有一定的弹性和硬度，便于挤压，避免被肌肉压瘪。现多用硅橡胶管，反应较小。

（4）局部麻醉后铺无菌巾，皮肤切一小口，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸膜。用血管钳刺破胸膜，将胸腔引流管头端用血管钳夹住送入胸腔内，避免用暴力，以免戳伤肺脏、大血管等。引流管置入胸腔4～5 cm调整方向，使其尖端向后、向内指向脊柱方向，远端用止血钳夹住。

（5）将引流管远端连接无菌水封瓶，打开止血钳，使胸腔与密封瓶相通，嘱患者咳嗽，如有气体和液体流出，证实引流成功。用缝线固定引流管，缝合胸壁皮肤切口，消毒后覆盖无菌纱布，再用长胶布环绕引流管粘贴于胸壁固定。

（6）无菌水封瓶分单瓶和双瓶闭式引流装置。单瓶较常用，引流管的末端连接于一根长玻璃管，放入瓶内水面之下使胸腔与大气隔绝，胸腔内的液体可引流入瓶内，只要引流瓶的位置放置较低，液体不会反流入胸腔，气体可从水面溢出，而空气因水面隔绝不会进入胸腔，故称封水瓶。显然，必须咳嗽等增加胸压情况下，才可使气体排出。水封瓶内的玻璃管以插入水面2～4 cm为宜。由于排液量多，可增高水封瓶液面，从而增加排气排液阻力，所以，必须及时更换。遇此情况，也可使用双瓶引流装置，就是在引流管和水封瓶之间另加一个储液瓶，但需校正水封瓶的玻璃管，勿使胸腔负压将水封瓶内的液体吸入到储液瓶内。

（7）目前有已消毒的一次性胸腔闭式引流包，其包内有快速插管器具、胸腔引流管和具有单向活瓣和排气口的塑料引流袋，使用比较方便。

（8）还有应用于气胸紧急减压的一种简单装置：在胸腔穿刺针的尾部紧扎一个橡皮指套，尖端剪一小线状口，穿刺针刺入胸腔后，吸气时手指套萎陷，避免空气进入胸腔，呼气时空气从指套端小口排出，可在条件设备简陋情况下使用。

（五）注意事项

（1）严格无菌操作，防止胸腔感染。

（2）将胸腔引流管从切口插入胸腔时，引流管上必须用止血钳夹住，否则由于胸腔负压可能导致气体进入胸腔引起气胸。

（3）插入胸腔引流管的患者呼吸时明显疼痛，可调整引流管内侧端方向或向外拉出少许，但不可将内端侧孔暴露在外。

（4）如发生引流管不通，要及时查找原因，可用手反复挤捏引流管，将血凝块等挤出或调整引流管与胸壁夹角。如仍不通，则应立即拔管，考虑另做切口重新放置。

（5）如系大量积血（积液）初放引流时应密切观察生命体征，以防患者突然休克或虚脱以及纵隔摆动，危及生命，必要时少量间断引流。

（6）观察有无肺泡漏气及程度，手术后若见有大量气体持续从引流管逸出，表明肺泡或支气管破裂漏气，可分为三度：①轻度漏气：患者咳嗽或用力屏气时有气泡自水封瓶内排出，而在深呼吸或平静呼吸时则没有，说明仅有小的肺泡破裂，多能很快自行愈合。②中度漏气：患者咳嗽、屏气、深呼吸有气泡逸出，但平静呼吸时没有，说明有较大的肺面或小口径的支气管破裂，仍有可能自行愈合。③重度漏气：不仅咳嗽、屏气、深呼吸有气体逸出，甚至平静呼吸时也有，说明肺面漏气严重，可能有较大口径的支气管破裂，常需手术处理。

（7）纵隔及皮下气肿，可能由于：①闭式引流不够通畅，胸腔残留气体，特别是肺面有漏气的情况下，气体可能自纵隔创面或切口逸出。②引流管过细，肺创面漏出的气体超过引流管排出的能力，肺仍处于被气体压缩萎陷状态，且部分气体可沿引流管或创道逸至皮下及纵隔，应当及时更换粗管。

（8）拔管的时机和方法：①引流管一般放置2～3 d，有时需要稍长一点时间，原则上是胸腔无积气或积液，或术后引流为少量淡黄色血清样渗液；听诊双侧呼吸音对称，无异常。最好拍胸片或CT证实肺扩张良好，确定拔管。②在数层无菌纱布上铺5～6层凡士林纱条，消毒创口，拆除固定线，嘱患者深呼吸之后屏气，迅速将管拔出，立即把准备好的敷料覆盖伤口，胶布密封固定。拔管后要常听呼吸音有无异常。

(张家辉)