营养支持方法

第二节　营养支持方法

营养支持分为肠内与肠外两大类，临床选择依据是：①患者胃肠道功能状态；②胃肠道供给量是否能满足需要；③有无胃肠外营养禁忌。一般情况下，PN与EN两者优先选择EN：周围静脉与中心静脉营养应优先选择周围静脉营养。

一、全胃肠外营养

全胃肠外营养（total parental nutrition，TPN）指患者所需全部热量与氮量完全由胃肠外供给。可选用中心静脉或周围静脉途径。脂肪乳剂临床的应用使经周围静脉营养支持成为可能。

（一）适应证

适用于需要营养支持但存在胃肠道功能障碍的危重症患者，如蛋白质-热量营养不良、短肠综合征、急性胰腺炎和胰瘘、炎性肠病、高代谢状态（烧伤、创伤、大手术、恶性疾病）、肾衰、肝衰。

（二）禁忌证

静脉插管经验不足、需限制水入量时、重度糖耐量减低和肝性脑病。

（三）静脉营养物质的选择

1.氮源选择

临床上氨基酸制剂种类繁多，常用含EA A与非必需氨基酸（NEAA）的平衡型复方氨基酸配方。补充外源性支链氨基酸可减少肌肉分解，促进肝脏蛋白质合成，能在周围组织中代谢供能，有节氮效应。对于肝、肾功能有明显损害患者，应特别注意氨基酸种类与量。肾功能损害者应提供以EA A为主的氨基酸溶液（如肾必氨含8种EA A和组氨酸）。肝功能障碍者应提供富含支链氨基酸（45%）溶液作为氮源。

2.非蛋白热源选择

葡萄糖和脂肪是TPN常用能源。严重应激患者，大量高渗葡萄糖可促发高血糖昏迷、淤胆和呼衰等。为预防和纠正这些并发症，葡萄糖输注速度不应超过4 mg/（Kg·min）。不能单纯依靠葡萄糖供能，应配合脂肪乳剂提供（30%～50%）热量。我国成年人脂肪乳剂常用量为1～1.5 g/（Kg·d），高代谢状态下可适当增加，输注速度应＜0.5 g/（Kg·h）。静脉脂肪乳剂应禁用于高胆红素血的新生儿、高脂血、严重肝脏病和蛋白质过敏者。冠心病、中度肝脏损害、凝血功能异常、胰腺炎和某些肺脏疾病慎用。

3.电解质、微量元素和维生素

体内水溶性维生素并无储备，因此，凡TPN者均应常规加入。机体的微量元素需要量甚微，短期禁食者并不需补充，若禁食超过1 mo，则应予补充。长期TPN应注意补磷，因磷与能量代谢及蛋白质合成密切相关。某些无机盐如钙、磷易与某些静脉液体成分反应出现沉淀，应引起注意。

（四）TPN方法

1.外周静脉TPN

经外周静脉输注所有营养物质，适于短期（7～14 d）TPN者。

2.中心静脉TPN

适于外周静脉不易穿刺、限制液体入量、需长期TPN或严重营养不良者。中心静脉TPN液输注速度应从小量开始。头24 h输注1 L，可应用输液泵输注，然后根据情况逐渐增加输注速度，每日增加1L直至达到需要量。

（五）并发症及其防治

1.导管并发症

腔静脉置管所致气胸、导管栓子、静脉栓塞、空气栓塞等并发症已很少见。由导管引起的局部感染或全身性感染是TPN主要并发症。高度怀疑导管感染时应及时拔除导管，一般情况下拔除导管12 h后症状逐步缓解。

2.代谢并发症

包括电解质、酸碱平衡失常、氮质血症、糖代谢紊乱、过度喂养综合征、微量元素缺乏等。最常见糖代谢紊乱，特别易发生H H N KS。因此，进行TPN治疗时应注意逐渐调节输入液中葡萄糖浓度及输注速度，控制血糖在8.4 mmol/L以下，增加脂肪乳剂供能，加强监测，补充胰岛素。停止TPN治疗时应逐渐减量，以防出现低血糖。

3.肠黏膜屏障功能障碍、淤胆和肝功能异常

长期TPN患者由于缺乏食物对肠道刺激，影响肠道激素分泌。尤其是TPN中缺乏肠道所需营养物质谷氨酰胺可引起肠黏膜萎缩，使肠道黏膜屏障功能受损，对细菌和毒素的防御功能下降，导致肝脏功能损害。此外，由于肠内缺乏食物刺激、缩胆囊素等肠道激素引起胆囊及Oddis括约肌等功能异常，造成淤胆。当前重要的改进方法包括谷氨酰胺和重组激素与营养支持联合应用，谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠黏膜完整，防止细菌易位和肠道毒素入血。应用基因工程重组技术生产的激素，可减少肠黏膜萎缩及胆汁淤积。

（六）TPN时监测

在营养支持时常用监测指征见表6-2。

表6-2　营养支持过程中监测指征

续　表

这些简单的监测指标足可以避免营养支持过程中的超负荷、能及时发现并发症、评价热量和蛋白质的供给是否适宜。其中最常应用的是与监测血糖有关的参数。当高血糖不易控制时可减少入量，使血糖＜11.1 mmol/L。控制高血糖的最好办法是静脉输注胰岛素。待病情稳定后可将胰岛素加入TPN液中。

（七）PN向EN过渡

一旦患者情况允许应逐渐由PN转变成EN或经口进食。如患者不能经口摄入每日需要量的50%时，可合并应用EN。经口、EN或二者联合应用能提供每日需要量的60%时，可中断PN治疗。

二、肠内营养

EN是通过鼻/口饲管，或经胃、空肠造瘘的途径给予营养成分。一般情况尽可能采用口饲管，因为鼻窦感染很容易引起脓毒症。需长期（＞4 wK）营养支持者可经胃或空肠造瘘。EN时营养物质系经肠道和门静脉吸收，可以改善及维持肠道黏膜细胞的结构与功能的完整性和肠道激素分泌，改善局部及全身蛋白质代谢，并使患者对应激反应有较好的适应性，降低应激患者的高代谢状态。综合研究发现，EN患者较PN患者脓毒症发生率可减少一半。某些特殊营养素（如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、纤维素、w- 3脂肪酸）只能经胃肠补充，有助于改善患者预后。动物实验发现，长期TPN会导致肠黏膜萎缩及肠黏膜屏障受损从而发生细菌易位，增加肠源性感染发生率。EN可单独应用，亦可与周围或中心静脉营养支持联合应用，以减少静脉营养物质用量。

（一）适应证

胃肠道功能完整者首选EN。随着要素膳和低渣配方应用，下消化道瘘患者亦可进行EN。上消化道瘘患者只要饲管能够达到瘘道远端即可。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌证

顽固呕吐、肠梗阻、消化道大出血和血流动力学不稳定者。

2.相对禁忌证

腹泻、腹腔内感染、吸收不良综合征、重症胰腺炎及严重肠瘘。

（三）肠内营养制剂

应根据患者的实际情况选择不同的EN制剂。

1.常用肠内营养配方

（1）要素饮食含有人体必需的各种营养素，蛋白质是以游离氨基酸或肽类形式存在，对消化道刺激小，在肠内很少形成残渣。每日用量2000～3000 ml可满足人体需要，临床用于胃肠道瘘、消化吸收不良、短肠综合征、放射性肠炎、胰腺炎、胃肠道切除及烧伤患者等。但其比较昂贵，不能提供肠道生长因子，长期应用有可能引起肠黏膜萎缩。

（2）匀浆饮食：根据患者蛋白质和热量需要量，由营养师计算出相应食物量，加工处理而成。其在肠腔内形成残渣较多，对消化道刺激较大，其在维持肠道免疫方面优于要素饮食。故危重症患者尽可能应用匀浆饮食，而不用要素饮食。

2.肠内营养制剂添加物

随着对EN研究的进展，在EN时添加某些物质可减少长期EN的并发症。

（1）支链氨基酸：研究表明支链氨基酸能提供谷氨酰胺，富含支链氨基酸EN制剂，尤其适于肝性脑病患者。

（2）谷氨酰胺：是血浆和细胞内最丰富的氨基酸，是血管之间氮的载体。谷氨酰胺在肾脏产生，骨胳肌分解，是肠道细胞和淋巴细胞的主要代谢燃料。是分解代谢状态时所必需的。补充谷氨酰胺可减少细菌易位。

（3）精氨酸可刺激GH、卵泡刺激素、胰岛素、胰高糖素和胰岛素样生长因子（IGF）释放，是NO前体，能促进损伤后T淋巴细胞的增殖。

（4）核苷酸：在维持正常免疫功能中起有重要作用，缺乏时可抑制T淋巴细胞和IL生成，是DNA和RNA前体，在细胞分裂和蛋白质合成中起重要作用。

（5）纤维素在肠道内被细菌分解，是结肠黏膜营养的重要底物，能延缓葡萄糖的吸收，有利于肠道正常菌群生长。

（四）EN制剂选择

根据患者临床特点选择相应营养制剂（表6-3）

表6-3肠道营养制剂选择

EN营养液给予速度应根据其浓度而定：4.18 KJ/mg者25～50 ml/h；6.27 KJ/mg者20～25 ml/h；8.36 KJ/mg者15～20 ml/h。长期饥饿或TPN向EN过渡者应从小量开始，缓慢增加，避免过度喂养综合征。每4～6 h调整营养液的给予速度，直至达到所需速度。如果患者不能耐受肠道营养，出现腹泻时应评价其腹泻原因（如：抗生素性、难辨梭状芽孢杆菌感染、胃潴留），此时可减少营养液的量或改换成等张液；有肠道运动功能减低时应注意有无肠麻痹，怀疑下胃肠道运动功能异常时可应用西沙必利（cisapride）。除消化性溃疡和GCS应用者外，一旦能适应肠道营养即可停用胃黏膜细胞保护剂。

（五）EN制剂供给方法

每日营养需要量可通过持续（8～24 h）或间断方法（4～8次/d）供给。

1.间断喂养

将患者一日需要量分4～8次供给，每次给予250～400 ml，20～30 min经饲管注入。注入速度过快患者可出现腹胀、恶心、腹痛。为防止患者恶心、呕吐和误吸，应在每次注入营养液前测定胃残留液，以不超过100 ml为宜。残留液过多应延迟EN营养液注入，1 h后重新检查。如果持续存在，则应暂终止EN，可给予促胃排空药。

2.持续喂养

将每日总量按一定速度在8～24 h内经饲管注入。适于不能耐受一次注入大量液体的患者。输液泵有助于保证精确和恒定的输注速度，每4～6 h检测胃残留液量，以不超过前2 h注入量为好。

（六）并发症及其防治

EN的代谢并发症与TPN相似，但其发生率和严重程度均明显低于TPN。腹泻、腹胀、呕吐、腹痛等肠道功能改变是EN期间常见并发症（表6-4）。腹泻常发生于EN开始及使用高渗饮食时，故EN前应有2～3 d适应期。如果患者禁食时间过长或接受TPN 2 wK以上，适应期应延长。EN开始的饮食以等渗为宜，再逐渐增加浓度，直至能使患者耐受并可满足营养需求时为止，通常需2 wK时间。

表6-4　EN常见并发症

上述症状亦可能由于原发病引起，此时应治疗原发病。

总之，EN突出优点在于，营养液直接作用于肠黏膜表面，保持黏膜完整性及其功能。在营养支持过程中应根据患者情况，逐步完成由PN向EN过渡，达到维持机体正常营养状况和正常口服饮食的目的。

（七）EN监测

EN时监测指标见表6-5。

表6-5　EN过程中监测

(李克鹏)