第五节 急性肺栓塞
肺动脉栓塞简称肺栓塞（pulmonary embollsin）。急性肺栓塞是指内源性或外源性栓子（以血栓最常见）突然堵塞肺动脉或其分支引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征。栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，称肺梗死。
一、病因
（一）深静脉血栓形成
为肺栓塞的最常见病因。国外资料报告80%～90%的肺栓塞并发深静脉血栓形成。原发部位以下肢深静脉最多见。如股静脉、深股静脉和髂外静脉等。腓静脉以下的血栓引起肺栓塞的很少见。盆腔静脉血栓是妇女肺栓塞的重要来源，多发生于盆腔手术和盆腔疾患。上肢静脉和肾静脉也可有血栓形成，但是来自该处的血栓极少。深静脉血栓形成的原因为血流淤滞、血液高凝状态和血管内皮损伤。现代研究认为，上述3个原因中血管内皮损伤起着重要的起始和持续作用。静脉内皮损伤可由于机械损伤、长期缺氧和免疫复合物沉着等引起胶原组织暴露，刺激血小板附着和聚集，从而激活凝血反应，促使静脉血栓形成。
（二）创伤
创伤患者约15%发生肺栓塞。可发生在骨折、大面积烧伤、软组织创伤和手术尤其是胸腹部手术后。这可能是因为受伤组织释放某些物质损伤了肺血管内皮，造成血栓形成。
（三）心肺疾病
慢性心脏疾患如冠状动脉硬化性心脏病，心肌病，肺源性心脏病，风湿性心脏病等，尤其合并房颤和充血性心力衰竭者易引起肺栓塞。慢性肺疾病因肺血管损伤也容易引起肺栓塞。
（四）缺乏活动
偏瘫、下肢骨折、手术后、重病等长期卧床及健康人不适当的长期卧床或长途乘车乘飞机肢体活动减少，丧失肌肉的按摩动作，降低静脉血流的驱动力，导致血流缓慢，血液淤滞形成血栓，引起肺栓塞。血栓的发生率与卧床时间相关。
（五）肿瘤
癌症能增加肺栓塞危险性。根据国外尸检资料，胰腺癌患者肺栓塞发生率高，其依次是肺癌、泌尿道癌、乳腺癌和消化道癌。国内资料则以肺癌多见。故对原因不明的肺栓塞要警惕恶性肿瘤的可能性。恶性肿瘤除癌栓本身可能脱落成栓塞外，尚可伴有凝血机制异常。癌细胞可产生激活凝血系统的物质（如组蛋白、组织蛋白酶、蛋白酶等）而导致血液高凝状态，致血栓形成。
（六）妊娠和避孕药
孕妇肺栓塞的发病率比同龄未孕妇女多7倍，易发生妊娠的头3个月和围生期。确切机制不明。服避孕药的妇女静脉血栓形成的发生率比不服药者高4～7倍。已证明避孕药能引起凝血因子、血小板、纤维蛋白溶酶系统活化，改变血浆脂蛋白、甘油三酯、胆固醇含量，促进静脉血栓形成。
（七）其他
高龄、肥胖（超过标准体重20%）者肺栓塞的发病率高。脱水、真性红细胞增多症、镰状细胞病、糖尿病、高胱氨酸等都可增加肺栓塞的发病。肾病综合征作为肺栓塞的基础疾病应受到重视。引起肺栓塞的栓子除上述血栓外，亦可是脂肪栓、空气栓、寄生虫等。
二、发病机制
肺栓塞可单侧也可双侧，后者多于前者，下肺多于上肺，尤其以右下肺多见，约达85%。按栓子的大小可分为：①急性巨大肺栓塞：均急性发作，肺动脉阻塞达50%，相当于两个或两个以上肺叶被阻塞。当栓子完全阻塞肺动脉主干或其主要分支时也称骑跨型栓塞。②急性次巨大栓塞：不到两个肺叶动脉受阻，约30%灌注缺损。③中等肺栓塞：即主肺段和亚肺段动脉栓塞。④小肺栓塞：即亚段肺动脉及其分支栓塞。
当主肺动脉或其主要分支阻塞或中等肺动脉广泛阻塞，可使肺动脉大部分血流急性受阻，导致肺动脉压增强，肺动脉扩张，右心室急剧扩大，周围静脉压增高，肝淤血等右心衰竭的表现。同时由于心排血量降低，反射性冠状动脉痉挛和大脑血流灌注减少引起缺氧、呼吸困难、心率增快、血压下降、晕厥、休克等。如栓塞小常可因血栓自溶和侧支循环形成而无任何表现，也不留任何痕迹。
与其他动脉如冠状动脉、脑动脉等不同，在无心肺疾病患者中，因肺栓塞发生肺梗死者很少，大约10%～15%。这是因为肺组织供氧可来自三个方面：肺动脉、支气管动脉、局部肺野气道。只有当支气管动脉和（或）气道受累及时才发生肺梗死，但患有慢性心、肺疾病时，肺梗死发生率达77%，即使小栓子也容易发生肺梗死。另外与肺血管栓塞的程度和速度有关。肺梗死在显微镜下可见肺组织破坏，肺泡内出血，邻近的肺组织发生水肿和不张，而且常常累及邻近胸膜，引起血性或渗出性胸腔积液。肺梗死的形态多呈楔形，其基底部为周围组织，尖端指向肺门，也可呈线状及不规则形状。
肺栓塞后，肺血管完全或部分被阻塞，随之而来的神经体液的作用，可引起明显的呼吸生理及血流动力学的改变。
三、临床表现
临床症状和体征往往是非特异性的，与其他疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小，栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心肺疾病密切相关。
（一）症状
1.呼吸困难
为肺栓塞最常见的临床症状。其程度和持续时间长短与栓子大小有关。呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率40～50次/min，为劳力性呼吸困难，可伴有发绀。
2.胸痛
常为钝痛，较大栓塞可有夹板感，若表现为胸骨后压迫性痛，可能为肺动脉高压，或右心室缺血所致。因冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗死样痛。如栓塞部位附近的胸膜有纤维素炎症，可出现与呼吸有关的胸膜性疼痛。
3.晕厥、冷汗、焦虑
往往提示有大的肺栓塞存在，晕厥为时短暂，与脑供血不足有关。
4.咯血
提示有肺梗死或充血性肺不张存在。均为小量咯血，偶有大咯血。
5.休克
约10%的患者发生。均为巨大栓塞，常伴有肺动脉反射性痉挛，可致心排出量急剧下降，血压下降，患者常大汗淋漓、焦虑、严重者可猝死。
6.其他
大腿肿胀及疼痛、室上性心动过速。充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化、过度通气等。
（二）体征
呼吸急促是最常见的体征。其他常见的为心动过速、发绀、肺部湿音。其次为发热、胸腔积液体征、低血压或休克、心律失常、胸膜摩擦音、P2亢进、血栓性浅表静脉炎体征和哮鸣音等。其中低血压或休克、发绀多见于巨大栓塞者。发热的原因可能是肺梗死和组织坏死，多为38℃左右，可持续1周。除早期可能有高热大于39℃外，持续大于38℃者少，否则应怀疑合并继发感染。肺部干湿性音与肺水肿、右心衰竭、肺不张及肺部毛细血管通透性改变有关。栓塞后小支气管反射性痉挛、间质水肿、肺不张可导致哮鸣音。胸膜受累可导致胸膜摩擦音或胸腔积液。当巨大肺栓塞时，可出现急性肺心病体征。肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，并有响亮粗糙的收缩期喷射性杂音和短促的舒张期哈气样杂音。心前区可闻及第三心音和（或）第四心音奔马律及过早搏动、心房扑动、心房颤动等心律失常，右心衰竭时，心界扩大，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，颈静脉怒张。肝肿大、下肢浮肿、偶有黄疸和脾大。偶可闻及肺血管杂音，常局限于胸骨左缘第2～4肋间，多呈收缩期吹风样性质，系血液通过狭窄的栓塞部位所致，有时在栓塞后期，栓子部分溶解后出现，须与三尖瓣返流性杂音相鉴别。
四、实验室检查
（一）一般项目
WBC、血沉、LDH、胆红素升高，AST可正常也可升高，但对肺栓塞无特异性。LDH于栓塞后48 h开始增高，持续10 d左右恢复正常。
可溶性纤维蛋白复合物（SFC）和血清纤维蛋白降解产物（FDP）的测定意义是：SFC提示近期凝血酶产生。FDP提示纤维蛋白溶酶活性，两者均阳性时有利用于肺栓塞的诊断。阳性率55%～75%。一般肺栓塞10 min内FDP升高，30～60 min达最高值，4～7 h内维持高水平。
（二）动脉血气分析及肺功能
（1）吸空气时，85%的肺栓塞病人显示P（CO2）低于10.7 KPa，P（CO2）＜12.0 KPa可排除肺动脉栓塞。
（2）肺泡—动脉氧分压差测定较P（CO2）更有意义，约86%～95%的病人肺泡-动脉氧分压差增大，一般约可提高20%。
（3）生理死腔增大，即死腔量/潮气量（VD/VT）在肺栓塞时增高。当病人无限制性或阻塞性通气障碍时，VD/VT＞40%，提示肺栓塞可能。小于40%，又无临床栓塞表现可排除肺栓塞。
（4）肺内分流量增加。
（三）心电图检查
心电图改变发生于起病24 h内，多数在数天或2～3周后恢复。主要表现急性右室扩张和肺动脉高压。典型改变有SⅠQⅢTⅢ波型（Ⅰ导联深S波，Ⅲ导联显著Q波和T波倒置），肺型P波。其他有不完全性或完全性右束支阻滞，极度顺钟向转位，电轴右偏，肢体导联低电压，TⅢa VF或T V1～V4倒置等。
（四）胸部Ⅹ线表现
由于肺栓塞的病理变化多端，所以Ⅹ线表现也是多样的。疑诊肺栓塞病人应连续作胸部Ⅹ线检查，于12～36 h或数天内，约90%以上的病人出现异常。但Ⅹ线正常不能除外肺栓塞。常见改变如下：①浸润阴影：为圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，多数分布两肺下叶，以右侧多见，并好发于后基底段。一般数天内消失。②局限性或普遍性肺血流减少：当较大的肺叶或肺动脉栓塞时，Ⅹ线表现为阻塞区域的肺纹理减少以及局限性肺野透亮度增加。多发性小的肺动脉栓塞，可引起普遍性肺血流量减少，Ⅹ线显示肺纹理普遍性减少和肺野透亮度增加。③肺血管粗细的变化：肺总动脉和肺门动脉扩张，肺动脉段突出，为肺栓塞的重要Ⅹ线征象，特别是在连续观察下，受影响血管进行性扩张最有价值。23%的病人肺动脉某一分支扩张，而外周血管突然变细，或突然终止呈“鼠尾”或残根样。一般扩张现象在发病后24 h出现，2～3 d达最大值，持续1～2周。④肺梗死的Ⅹ线征象：一般于栓塞后12 h～1周出现实变阴影，典型的形态为楔状影；位于肺外周，底部与胸膜相接，顶部指向肺门，以下肺肋膈角区多见。常见的实变影为团块状或片状，阴影常多发，可同时发生，也可不同时发生。梗死病灶消退缓慢，平均20 d，有时长达5周。梗死区域罕见演变是液化后形成薄壁空洞，若有细菌感染可形成脓疡。约24%的病人并发胸腔积液。⑤一侧或双侧横膈抬高，胸膜肥厚、粘连。肺不张。
（五）胸部CT和MRI
胸部CT比Ⅹ线平片异常发现率高。造影增强CT，螺旋CT和电子束CT分辨率更好，可有效地显示中心性血栓栓塞。MRI可显示主肺、左、右肺动脉及较大分支的血栓栓塞。
（六）肺通气及灌注（V/Q）显像
本检查为无创性、简便、安全、敏感性较高的方法。一般肺亚段以上的病变多可发现。目前在国际上已被公认是诊断肺动脉栓塞的标准筛选检查。V/Q显像有三种类型：①Vn/Qn：通气和灌注均正常，可除外肺栓塞。②Vn/Qo：通气正常，而局部肺段的灌注扫描缺损，如临床表现典型，可确诊肺栓塞。③Vo/Qo：部分肺的通气和灌注扫描均有缺损或两者缺损不匹配，此时不能诊断，也不能排除。因肺梗死时可持续出现此类改变，而任何肺实质病变均可出现此改变。故必要时可做肺动脉造影。
（七）肺动脉造影
是诊断肺栓塞最正确、可靠的方法。栓塞发生72 h内，肺动脉造影对诊断有极高的敏感性、特异性和准确性。但由于其价格昂贵，有创和复杂而限制了其广泛应用。
五、治疗
虽然肺栓塞的血栓部分甚至全部可自行溶解、消失，但治疗者比不治疗者病死率低5～6倍，因此，一旦确定诊断，即应积极治疗。
（一）一般治疗
肺栓塞发病后头2 d最危险，故应收入ICU病房。连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气分析。
应保证病人绝对卧床休息，安静、保暖、吸氧、镇静、止痛。胸痛严重时可用吗啡5～10 mg皮下注射，哌替啶50～100 mg皮下注射，休克者禁用。为预防肺内感染可给予抗生素。为缓解迷走神经张力过高引起的肺血管和冠状动脉反射性痉挛，可静脉内注射阿托品0.5～1 mg，如不缓解可每1～4 h重复1次。也可罂粟碱30 mg，皮下、肌肉或静脉注射。甚至可用异丙肾上腺素或苄胺唑啉。治疗急性右心衰竭，应避免使用洋地黄制剂，必要时可小剂量应用快速洋地黄制剂。并限盐利尿。当心脏指数降到2 L/min·m2时，给予异丙肾上腺素1～2 mg溶于5%葡萄糖500 ml中缓慢静滴。解除支气管痉挛可用氨茶碱、喘定、酚妥拉明等。如休克应予补液，最好床边用漂浮导管监测中心静脉压，防止肺水肿。抗休克常用多巴胺、间羟胺（阿拉明）等，维持体循环收缩压在12 KPa以上，右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝、促进栓子溶解和降低血小板活性的作用。升压药效果不好时，可加用肾上腺皮质激素。
应避免病人突然用力，尤其大便时，由于腹压突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。
（二）溶栓治疗
是肺栓塞治疗的最大进展之一。纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子溶解，在短期内恢复栓塞肺血管的血液循环，改善血流动力学和气体交换，从而降低病死率。虽然有报道溶栓疗法对亚急性、慢性血栓栓塞也有一定的好处，但仍以新鲜血栓或5 d以内的肺栓塞效果较好。常用药物有链激酶和尿激酶。
1.链激酶
系β-溶血性链球菌所产生。半衰期＜30 min，可促进体内及血栓内的纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，后者有很强的纤维蛋白溶解活力，从而达到溶解血栓的目的。主要缺点是，如制备不纯，可成为人体抗原，引起发热等毒副反应。故给药前应先做皮试。皮试阴性者，治疗前先给异丙嗪25 mg肌注，半小时后，用25～50万U链激酶溶于100 ml生理盐水或5%葡萄糖液内，30 min左右滴完，以后保持每小时10万U水平面，连续静滴24～72 h。与小量地塞米松（5 mg）同时静滴可减少过敏反应。如果近2～3个月内有链球菌感染，链激酶可能无效，应及时改用尿激酶。
2.尿激酶
为尿中的一种β球蛋白（单链多肽类），对血栓内的纤维蛋白溶酶原亲和力较大，使其直接激活，无抗原性和药物毒性反应。常规用法：首次静脉内滴注尿激酶15～25万U（4400 U/Kg）10 min内滴完，然后以每小时4400 U/Kg持续12～24 h。
以上两药除静脉滴注外，已有报道通过右心导管于栓塞肺动脉局部注入，用药量小，效果更好，副作用少。
3.目前已有一些新的溶栓剂
当血栓形成较久时，其所含纤维蛋白溶酶原减少，只有加用纤维蛋白溶酶原后再用尿激酶或链激酶，才能起到溶栓作用，它可选择性地作用于已形成的血栓，而不产生全身纤维蛋白溶解作用。如纤维蛋白溶酶原和乙酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物。近期报告用重组纤维蛋白型溶酶原激活剂100 mg静滴2 h，或50 mg静滴2 h，或100 mg静滴2～4 h，据观测，用药24 h，82%的病例血块溶解，结果优于尿激酶，并发症也下降，剂量固定，不需做剂量判断和实验室检查。
溶栓治疗结束后常规给予肝素和华法令治疗。一般可予溶栓疗法结束2～4 h后进行。溶栓治疗的适应证：①大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）。②肺栓塞伴休克。③原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。
溶栓治疗的禁忌证：①患有活动性出血性疾病及颅内出血；颅、脊柱手术后；近2个月内有过卒中。②相对禁忌证：近2周内有过大手术、分娩和创伤；近10 d内作过活检和创伤性检查（如动脉、腰椎和胸腔穿刺）；妊娠、感染性休克；胃肠道溃疡病；出血体质；严重高血压（收缩压≥26 KPa，舒张压≥14.6 KPa）；肝肾功能衰竭；糖尿病出血性视网膜炎。
溶栓治疗的并发症：主要是出血，约达18%～27%，如有创伤性监测可达50%。致死性出血1%。因此治疗中应避免创伤性监测。动、静脉穿刺要用小号穿刺针，穿刺后局部要充分压迫。用药期间要监测凝血酶时间，使其较正常延长2～3倍。严重出血者立即停药，给予对氨基苄胺或6-氨基已酸对抗，严重者可补充纤维蛋白原或新鲜血。
（三）抗凝治疗
肝素治疗，临床一经确诊或高度可疑急性肺栓塞，循环状态稳定，又无抗凝绝对禁忌证时，应立即开始足量及足够时间的肝素治疗，以提高生存率，减少复发。肝素是从肝、肺肠道等肥大细胞提取的多相硫酸粘多糖，半衰期90 min，主要在肝中降解。可与抗凝血酶Ⅲ结合，终止凝血活酶生成和抑制其活性，也可抑制A TⅢ、血小板聚集及脱颗性，防止活性物质（5-羟色胺等）释放，并促使纤维蛋白溶解，从而中止血栓生长，促其溶解。
使用方法：①持续静脉滴注效果最好，需用量少，出血并发症少，适用于巨大肺栓塞。首先给负荷量1 000～2 000 IU静脉滴入2～4 h后开始标准疗法，每小时1 000 U，每日总量25 000 U。②间歇静脉注射法：每4 h 5 000 U，或每6 h 7 500 U肝素静脉注射，每日总量30 000 U。③间歇皮下注射法：每4 h 5 000 U，或每8 h 10 000 U，或每12 h 20 000 U肝素皮下注射，必须避免肌内注射，以防血肿。
治疗期间应监测凝血时间，使其延长至正常的1～1.5倍，或监测部分凝血活酶时间，使其维持在对照值的1.5～2倍。用药时间以急性过程中，治疗症状好转，血栓明显溶解为止，通常7～10 d。肝素治疗48 h后，开始口服抗凝剂，最常用的药物为华法令，是香豆酸衍生物，抑制维生素K的作用，改变原始前凝血物质。首次剂量约4 mg，以后参考凝血酶原时间及活动度调整剂量。凝血酶原活动度维持在20%～30%之间，凝血时间为正常的2～1.5倍。疗程3～6个月，停用抗凝剂宜逐渐减量，以避免发生反跳，增加血凝。
肝素治疗过程中，少数患者可发生血小板减少，故应监测血小板数，如血小板＜50×109/L时停用。如必须使用可改用肝素钠。
肝素治疗的主要并发症是出血，发生率的6.7%，出血严重者可用等量的鱼精蛋白对抗。
使用肝素的禁忌证：两个月内有脑出血、严重高血压、肝肾功能不全、出血性疾病、活动性消化性溃疡、10 d内做过大手术（尤其是颅内及眼科手术），亚急性细菌性心内膜炎。
（四）外科治疗
1.肺栓子摘除术
死亡率高达65%～70%。必须严格掌握手术指征。①肺动脉造影证明肺血管≥50%被阻塞；栓子位于主肺动脉或左右肺动脉处。②抗凝或溶栓失败，或有禁忌证。③严重低氧血症、休克和肾脑损伤。对大动脉慢性阻塞的患者可行血栓内膜切除术，可有好处。
2.下腔静脉阻断术
预防栓塞复发。手术指征是：①抗凝剂禁忌；②充分抗凝过程中复发；③感染性血栓静脉炎；④反复发生肺动脉栓塞；⑤堵塞血管截面积大于50%；⑥合并肺动脉高压或慢性肺心病者；⑦肺动脉血栓摘除术者。手术死亡率5%，严重心力衰竭者15%，致残率10%～15%，复发率6%。
（五）导管肺动脉血栓切除术
适用于新近的大块栓塞，且应在发病15 d以内或出现血流动力学障碍48 h以内进行，肺动脉平均压小于6.7 KPa。
对存在肺动脉栓塞危险因素的患者，应早期预防下肢静脉血栓形成。
(马晓艳)
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