气道异物梗塞应急处置方法

第七节　急性上气道阻塞

一、概述

急性上气道阻塞（acute upper airway obstruction）是一种致命性急症，可发生于各年龄组，最常见于婴幼儿，需紧急处理。急性上气道阻塞是由多种原因造成的上气道变窄或堵塞而发生呼吸困难，引起严重缺氧和CO₂潴留及广泛的病理生理过程。最常见原因为异物吸入，也可由感染、创伤、肿瘤、出血或变态反应疾病等因素引起，病死率高。急性完全性上气道阻塞引起严重缺氧，在2 min内SaO₂可急剧下降到零，严重缺氧超过4 min即发生不可逆性脑损伤。

上气道阻塞分为完全性和不完全性阻塞两种；或可分为胸腔内及胸腔外上气道阻塞；或固定性和可变性上气道阻塞等。

本病需紧急抢救，一旦误诊，危及生命。急救措施主要以通畅气道为主，及时实施气管内插管或气管切开术。ICU医生应尽可能掌握多种气道管理技术。

二、解剖和病理生理

呼吸道按呼吸力学差异分为三部分：上气道即自隆突以上的呼吸道，包括气管、喉、咽和鼻；大气道，隆突向下至直径2 mm的气道；小气道，直径小于2 mm者。

上气道由鼻至气管隆突的传导气道构成。上气道阻塞好发于上气道解剖狭窄部位，主要在舌根处的咽下部和喉开口处的真假声带处。上气道直径最小处是声门入口，是异物阻塞的危险部位。上气道阻塞的部位也分为声门上、声门内和声门下。婴儿的喉在C_3～4颈髓水平（成人在C₅颈髓水平），小儿气道直径最狭窄处在环状软骨而不是声门开口处。儿童具有相对较大、较沉重的头颅，和富有弹性的骨骼和软骨结构，较易发生颈部损伤及其伴随的气道损伤，其喉部骨骼比成人更容易损伤。小儿气道的解剖结构特点较成人更容易出现气道阻塞。

上气道还可分为胸腔内段和胸腔外段。胸腔内上气道和胸腔外上气道在呼气和吸气过程中存在一定差别。胸腔内上气道指胸骨上切迹以下部分的上气道，受胸腔内压力的影响，在吸气时受胸部负压影响而扩张，在呼气时回缩、狭窄。与此相反，胸腔外上气道指胸骨上切迹以上部分的上气道，暴露于大气压中，在吸气时更易萎陷，出现功能性狭窄，但在呼气时易膨胀。

气道阻塞发生还与气道的横断面积有关。根据Poiseuille法则气流与气道半径的平方成反比。因此气道轻度水肿和炎症就可造成严重的气道阻塞，在小儿气道表现最明显。由于涡流的产生气流进一步减少，造成通气量明显降低，出现缺氧、CO₂潴留及各组织、器官由于缺氧而产生的病理生理过程。

三、病因和发病机制

急性上气道阻塞的原因有功能性和机械性（表8-1）。功能性因素包括CNS和神经肌肉功能障碍性疾患；机械性原因可能发生在管腔内、管壁或管腔外。

表8-1　与急性上气道阻塞相关性疾病

图8-1　气道阻塞的病因部位

常见病因部位见图8-1。引起急性上气道阻塞主要有：

1.异物

上气道异物阻塞在美国为前十六位事故死亡原因之一。可发生于进餐时误吸或误咽等。常见于儿童，也可发生于成人，主要为酒精、药物中毒出现意识障碍者的义齿脱落，及吞咽功能异常的神经肌肉疾患、精神障碍患者。异物堵塞的部位常在咽、喉部。儿童常把一些小东西放在口腔内不慎造成误吸，如硬币、小玩具、小装饰物、花生米及豆类等异物嵌顿于咽、喉部或引起喉痉挛、气道阻塞。由异物造成的阻塞可是部分性或完全性的。部分阻塞可有咳嗽、吸气性喘鸣、咽下困难和呼吸困难，如异物停留时间过长，出现炎症反应，局部肿胀时可使气道阻塞进一步加重；完全性气道阻塞则不能发音和呼吸，面色苍白、发绀、窒息。异物吸入常是6岁前儿童突然死亡的重要原因之一。有人报道约60%成人气道异物死亡病例阻塞部位在声门下。约15%食物吸入致死者为患有多种疾病不能自理者，如脑血管疾病，帕金森综合征及智力迟钝等。一些质软、松脆的食物如香蕉、奶酪、燕麦片、花生酱等是造成上述患者气道阻塞的原因，这些软脆异物不易被取出，容易移行到下呼吸道。

2.感染

急性会厌炎、急性喉气管支气管炎、急性喉炎及麻疹喉炎、咽白喉是引起上气道阻塞的常见原因。因咽喉部较小，特别是儿童的喉腔较小，软组织疏松，罹患炎症时黏膜及黏膜下组织容易发生水肿致声门变窄、呼吸不畅。此外细菌性气管炎、咽后蜂窝织炎或脓肿、扁桃体周围蜂窝织炎或脓肿、急性扁桃体炎及Ludwig咽峡炎等也可引起上气道阻塞。Ludwig咽峡炎指颌下腺周围、下颌及口腔底附近组织化脓性炎症，通常由链球菌感染所引起。

3.变态反应因素

变态反应性喉水肿、药物过敏及遗传性血管神经性水肿等均可造成严重的上气道阻塞。急性变态反应喉水肿最常见原因为进食水生动物、蜂毒、药物过敏，常引起声门上区的血管水肿。遗传性血管神经性水肿是常染色体显性遗传性疾病，轻微外伤、手术、情绪激动及感染等均可突然诱发喉部水肿伴皮肤荨麻疹，呼吸道及胃肠道黏膜下水肿。

4.外伤

外伤造成上气道狭窄、阻塞原因分为外部损伤和内部损伤。

（1）外部损伤：由车祸、切割伤、颈部钝器伤等引起咽、喉黏膜撕裂、水肿及喉内水肿、舌骨骨折、甲状软骨及环状软骨骨折、喉软骨损伤及移位，气管环分离等均可造成气道狭窄和阻塞。

（2）内部损伤：气道烧灼伤、吞服或吸入腐蚀剂等化学烧伤，机械操作如气管内插管操作不当所致的气道黏膜糜烂、水肿、喉黏膜撕裂和溃疡均可造成气道狭窄。在愈合过程中，由于组织粘连、瘢痕收缩，常遗留有气道狭窄。

5.出血

舌下血肿、咽后和喉内血肿所致上气道阻塞常为外伤、头颈部手术的并发症，也可因抗凝治疗及凝血功能障碍引起，局部血肿压迫气道出现阻塞。

6.肿瘤

咽、喉、舌、扁桃腺、甲状腺或气管支气管的良恶性肿瘤均可造成气道狭窄，以喉癌最为常见。肿瘤引起的气道阻塞多呈渐进性加重。约有20%的AIDS病例合并Kaposi肉瘤的患者伴发喉部肿瘤。

7.声带病变

喉痉挛、声带麻痹及声带水肿、肉芽组织形成也是上气道阻塞的原因之一。喉痉挛常由气管内插管或拔管，异物刺激（包括血液、呕吐物）及气道内化学刺激等引起。声带麻痹可由喉神经功能障碍引起，也可继发于外伤、甲状腺或纵隔手术及恶性肿瘤。

8.其他

婴幼儿先天畸形和解剖变异也是上气道阻塞的原因，如喉软骨软化病。类风湿性关节炎合并环杓关节炎、黏液性水肿的粘多糖沉积、食管失弛缓症、会厌张力障碍、SAS、功能性上气道阻塞或癔病性喘鸣等。

四、诊断

上气道发生阻塞分为完全性和不完全性，需迅速判断并评价上气道阻塞程度。

急性完全性阻塞者表现的危急信号如同用手掐住喉咙所出现的“窒息征”，患者躁动、恐慌、用力呼吸但无通气，出现明显的三凹征，心率加快、血压升高、迅速出现发绀；继之意识丧失、呼吸减弱、心率减慢、血压下降，最终电一机械分离、心搏骤停，死亡。

不完全性上气道阻塞可以是急性进展或较缓慢，部分阻塞表现为呼吸困难、呛咳、吸气时喘鸣、发音困难或完全失音，咽痛、流涎及胸壁矛盾运动，甚至窒息。低氧血症和高碳酸血症的体征为焦虑、混乱、淡漠及发绀，窒息患者为危急状态。大块异物嵌塞食管也可从气管后压迫大气道，除出现上述症状之外还伴有发音困难和咽痛。这种近完全阻塞的上气道阻塞应立即采取措施进行急救。

（一）病史

对急性上气道阻塞患者应详细询问病史，仔细体检，立即采取措施。异物吸入常有误咽史并伴有呛咳。变态反应性喉水肿可单独存在，也可是全身症状的一部分，如药物过敏所致血管神经性水肿可伴有周围循环衰竭、休克、荨麻疹、支气管收缩、胃肠痉挛及腹胀。外伤所致者可伴有头颈部外伤和皮肤擦伤、瘀斑及皮下气肿等。食管异物可发生吞咽困难及咽痛等。

（二）症状和体征

呼吸困难为其主要症状，吸气和呼气期均明显。常伴“三凹征”，特殊的喘鸣音为上气道阻塞的特征性体征，在阻塞部位听诊最为明显，与支气管哮喘不同的是多不伴有双肺野的哮鸣音。

1.吸气期呼吸困难

是上气道阻塞的主要症状。声门是喉部最狭窄处，正常情况下，吸气时气流推声门斜面向下，但因声带外展，声门开大，故呼吸通畅。如喉黏膜充血肿胀严重时，声门变窄，则在吸气时气流将声带斜面推向内下，使已经变窄的声门更为狭窄，以致造成吸气期呼吸困难。呼气时肺部气流向上冲击声带，声门较吸气时稍大，空气尚能呼出，因此吸气困难较呼气困难为显著。此外上气道阻塞患者的吸气期较呼气期延长，吸气深而慢，但呼吸频率无明显加快。症状较轻者，仅在活动时出现吸气期呼吸困难，缺氧症状不明显；如病变严重时，吸气期呼吸困难明显，缺氧症状显著，患者烦躁不安，不思饮食，不能入睡，面色发绀或苍白。

2.吸气期喘鸣音

是吸入空气通过狭窄声门时产生的喉鸣声。气道阻塞者，喉鸣声较小，重时喉鸣声较响。呼气时，声门较大故无此声。异物吸入造成的吸气期喉鸣，一旦自然消失或间断出现，则有可能异物进入下呼吸道。

3.吸气期软组织凹陷

吸气时空气不易进入肺内，胸腔内负压增高。此外由于胸部附加呼吸肌的代偿运动，胸腔扩张，因此胸廓及其周围软组织出现吸气时凹陷，其中以胸骨上窝处最为明显，病情重者，锁骨上窝和肋间隙处均可出现吸气期凹陷，即”三凹征”。上述体征在成人较明显。

4.声音嘶哑

多种原因引起上气道阻塞可出现声音嘶哑，甚至失音。

5.窒息

完全性上气道阻塞可突然窒息，患者躁动不安、呼吸费力、面色发绀、抽搐，如不采取紧急抢救措施，则呼吸心跳停止。

婴幼儿不完全气道阻塞的体征较难识别，应注意孩子的哭声和发音，有的小儿咳嗽，拒食。类似的体征包括鼻翼煽动，胸骨上窝及肋间隙回缩，呼吸窘迫及发绀。

（三）实验室检查

1.喉镜

间接喉镜适用于病情稳定且合作的患者，主要观察异物、咽后壁或喉部肿块及声门病变。直接喉镜及纤维喉镜可用于清醒、有自主呼吸者，可直接观察咽喉部异物、出血、外伤及肿物的位置、大小及性质，了解声带病变，还可以清除分泌物、血液，经喉镜取异物，行气管内插管。

2.纤维支气管镜

观察声门以下、气管内外伤、异物、肿瘤的大小、位置和性质，阻塞程度，亦可经纤维支气管镜取异物。

3.影像学检查

颈部Ⅹ线软组织拍片对急性会厌炎、咽后壁脓肿、异物及其他气道外伤的诊断有重要意义，可提示咽下部异物、咽喉部肿物等存在的可能性。胸部Ⅹ线通常不易发现病变。但高电压胸片，尤其是气管体层摄影能确诊肿瘤造成气管狭窄，但易被忽视而误诊。CT可了解气道阻塞处病变的大小、形态、气道狭窄的程度及与气道的关系。并对甲状腺、环状软骨及甲状软骨的外伤、肿瘤诊断有一定价值。

4.肺功能检查

对本病确诊非常有意义。流速容量环对上气道阻塞的诊断和分型有很大价值，据此本病分为三种类型：①固定型阻塞由于病变部位僵硬固定，吸气和呼气相气流均受限，呼吸气相压力变化对其气道口径影响很小，用力呼气和吸气流速明显下降且程度相近，表现为流速恒定的平台，整个流速容量环几乎成为一个矩形，最大呼气中期流速与最大吸气中期流速比值近似1；②胸腔外可变型阻塞用力吸气时，气道内压力明显低于大气压，跨壁压增加，使梗阻处气道口径进一步缩小，流速明显受阻而出现吸气平台，而呼气流速基本正常，最大呼气中期流速/最大吸气中期流速＞1；③胸腔内可变型阻塞用力呼气时，胸内压显著增加，明显超过气道内压，病变处气道口径更为狭窄，呼气流速明显受限显示呼气环平台段。吸气流速影响较小，最大呼气中期流速与最大吸气中期流速比值明显下降。

5.磁共振（MRI）

对上气道阻塞异物、血肿、肿瘤等病因的确定有一定价值。

五、处理

急性上气道阻塞发病较急，危及生命，必须认真对待，积极处理。视呼吸困难程度采取不同措施。

治疗原则为维持生命体征、给予氧气吸入、建立人工气道和病因处理。所采取的措施包括：①立即给予氧气吸入；②用于建立人工气道的全部器械准备，包括吸引器、喉镜或气管镜、气管内插管套管及外科气管切开的手术器械等；③迅速建立静脉通路；④持续生命体征和SaO₂的监测；⑤在保证气道通畅的情况下运送患者或进行检查如Ⅹ线检查。

（一）不完全上气道阻塞

对不完全上气道阻塞的患者，如病情稳定，轻度呼吸困难，在给予吸氧、静脉输液和SaO₂监测的情况下进行检查，可作喉镜、纤维支气管镜、颈部放射学检查及肺功能，明确病因，进行积极治疗。

不完全急性上气道阻塞有可能在较短时间内缓解者，如急性喉炎、喉异物等，可积极治疗病因，并做好气管切开的准备，以便需要时施行之。如病情恶化，呼吸困难明显，可局麻或全麻下气管内插管或气管切开。对药物治疗无效，全身情况较差者亦早施行气管切开术，以免引起窒息及心衰。如病情危重，应立即气管内插管或气管切开。

（二）完全性上气道阻塞

完全上气道阻塞者，应立即采取措施保持气道通畅，气管切开是最可靠的方法。入院前处理相当重要，救护人员立刻就地采取抢救措施，否则患者不能顺利到达医院。尤其是异物或食物误吸导致窒息，可以致命。抢救时，应在背部重击一掌，迫使阻塞在上气道的异物咳出，若仍无效，即应立于患者背后，以双手重力压击上腹部，以造成呼气气流，将异物冲出，此为海氏手法。必要时，紧急经鼻或经口气管内插管抢救成功率可达90%。如无条件，甚至在无麻醉，不消毒情况下，可利用任何剪、刀施行紧急气管切开，或用12～14号针头经气管穿刺以解燃眉之急。气管切开术是抢救上气道阻塞的可靠方法。还可施行环甲膜切开术，呼吸困难缓解后，再行病因治疗。

（三）病因治疗

异物阻塞应在直接喉镜下取异物，在入院前可用手按压上腹部及胸部促进异物排出，但要注意防止肋骨骨折、呕吐及气压伤，操作手法应熟练轻柔，防止异物进一步嵌塞到下呼吸道。

急性炎症应针对病因选用合适的抗生素，适时使用GCS，雾化吸入也可收到良好疗效。急性会厌炎发病急，成人病死率可达6%～7%，应积极治疗，地塞米松静脉注射，儿童0.5 mg/Kg，氨苄西林100 mg/Kg。

过敏反应性喉水肿可予肾上腺素0.5～1 mg，氧气吸入，抗组胺药，GCS和静脉输液。遗传性血管神经性水肿为缺乏氯脂酶抑制药，治疗可补充氯脂酶抑制药，也可应用新鲜冰冻血浆。遗传性血管神经性水肿对肾上腺素无效。

肿瘤患者要根据病情给予手术、放疗或化疗。

阻塞后肺水肿与阻塞去除后气道压力突然降低有关，发生率约11%，肺水肿常发生在解除阻塞数分钟内。治疗可给予吸氧、利尿药、吗啡及限制液体入量，严重者可予呼气末正压给氧。

六、预后

视病因而异。异物引起者如治疗及时预后良好。肿瘤及烧伤引起者预后欠佳。

(孙垂华)