第十节 创伤性气胸
气胸在胸部伤中较为常见，多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，致使空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。按其病理生理变化不同可分为闭合性气胸、开放性气胸及张力性气胸。如果创伤性气胸合并出血称为创伤性血气胸。
一、闭合性气胸
闭合性气胸指胸部创伤后肺、支气管或食管的破裂，空气进入了胸膜腔，此时胸壁及皮肤仍保持着完整，胸膜腔不与外界直接相交通，其特点是胸膜腔内压力尚低于大气压。
（一）致伤原因
常见原因为胸部钝性伤合并肺破裂、肋骨骨折端刺破肺组织。当气体进入胸膜腔后局部破口已经闭合，气体不再继续进入。气体进入胸膜腔后会造成肺组织的受压萎陷，出现不同程度的呼吸和循环功能的紊乱。
（二）临床表现
单纯性气胸的临床症状是胸部疼痛、呼吸异常改变，呼吸困难的程度取决于肺压缩的程度。少量气体进入胸膜腔一般对纵隔和心脏无明显影响和移位，临床上仅有呼吸急促，极轻者可能毫无症状。较大量的气胸时，肺大部分压缩则可出现胸闷、气短，气管和纵隔可移向对侧，叩诊呈鼓音，听诊出现呼吸音减弱或消失。
（三）胸部Ⅹ线检查
按肺被压缩的程度分。
（1）少量气胸：肺压缩15%以下。
（2）中等量气胸：肺压缩15%～60%。
（3）大量气胸：肺压缩60%以上。
在胸部Ⅹ片上如果显示伤侧胸部外1/3被气体占据者，则提示肺已被压缩约50%；如果显示伤侧胸部的上部和中、下部的1/2被气体占据，则提示肺被压缩的75%。
（四）诊断
根据受伤病史、临床表现及Ⅹ线检查易于确诊。
（五）治疗
1.少量气胸
通常病人临床症状不明显，应严密观察，让其卧床休息，给予口服镇静药、止痛药物等，通常1～2周后可自行吸收，不需特殊处理。
2.中量气胸
多有胸闷、气促不适症状，应作胸腔穿刺抽气，抽除气体后再严密观察伤情，如果数小时后气胸仍继续加重，则应施行胸腔闭式引流术（图8-2）。
图8-2 胸膜腔闭式引流术
3.大量气胸
大部分伤患都有呼吸困难症状，应尽早施行胸腔闭式引流术。
4.血气胸
尽早排除胸膜腔内气体和积血，减少伤后胸膜粘连或感染的并发症宜行胸腔闭式引流术。
二、开放性气胸
开放性气胸是指胸膜腔与外界相通，胸壁的完整性丧失，空气可自由进出胸膜腔，其特点是胸膜腔内压力与大气压相等。
（一）致伤原因
常见于火器伤，胸壁上有缺损者也会造成胸膜腔经胸壁创口直接与外界相通，空气随呼吸运动自由地出入胸膜腔。
（二）病理生理
在正常情况下胸膜腔是一个具有负压的密闭体腔。在呼吸运动中吸气时（由于肌肉的协同作用膈肌下降、胸壁抬起因而胸膜腔的容积增大），负压值为- 0.98 KPa（- 10 cm H 2 O），使肺脏经由呼吸道获得空气。呼气时膈肌松弛后上升、胸壁回弹下落肺脏弹性回缩，胸膜腔容积缩小，负压值下降- 0.39 KPa（- 4 cm H 2 O），使肺脏呼出气体。如果胸壁有缺损，胸膜腔密闭的完整性被破坏，空气可经创口随呼吸运动而自由地出入胸膜腔则使胸膜腔负压功能消失，导致伤侧肺萎陷。严重者在吸气时胸廓扩大，健侧肺随着吸入空气而膨胀，同时伤侧肺内的部分残余气体也被吸入到健侧，当呼气时健侧的气体虽能排出体外，却有部分含CO2的残量反倒灌至伤侧肺内。如此反复一呼一吸，含氧量低的气体反复在健侧和伤侧肺内巡回，而形成“摆动呼吸”，从而加重缺氧。与此同时在吸气时伤侧胸膜腔内因大量空气进入压力升高，健侧胸膜腔因呼气而负压升高，这样就使纵隔向健侧移位，健侧肺的膨胀明显受限制，减少了气体交换时间。呼气时伤侧胸膜腔内气体从伤口提前逸出，纵隔也随着摆向伤侧。如果在一呼一吸之中又会发生了纵隔扑动（见图8-3）。纵隔的摆动会刺激纵隔及肺门部位的神经、大血管难以承受的摆动，上、下腔静脉会发生扭曲，影响回心血流，降低心脏输出量，造成循环功能损害。空气反复进出胸膜腔对胸膜也有明显的刺激，极易导致休克的发生和机体严重缺氧等。
图8-3 开放性气胸的病理生理改变
（三）临床表现及诊断
当伤员有严重呼吸困难、面色苍白、发绀、休克等，结合胸部有开放性伤口，或听到了胸壁创口有空气进出胸腔的吸吮声；伤侧胸部叩诊为鼓音、呼吸音明显减弱或消失。根据外伤史，听到上述吸吮声和其他临床表现，再结合胸部Ⅹ线检查即可确定诊断。
（四）治疗
1.急救
急救原则是紧急封闭创口，使开放性气胸尽快变成闭合性气胸。然后，再按闭合性气胸急救原则进行处理。如果创口的直径超过声门的内径（2.75 cm），不及早封闭，伤员将在短时间内死亡。在战时可使用急救包敷料或其他代用品紧密封闭创口。缺损较大的胸壁可应用3～4层消毒的凡士林纱布封闭创口。封闭范围应超过创口缘5 cm以上，在其上方再盖以比创口略大的纱布，最后用宽胶布作叠瓦式封闭固定。
开放性气胸的急救中应强调现场的自救和互救。在战场上进行了妥善急救的包扎后应在短时间内施行后送，在转送途中要密切注意包扎是否严密，时刻警惕有无张力性气胸的发生。
2.清创缝合和闭式引流
通常在气管插管后行胸壁清创缝合术的同时探查和处理胸膜内器官伤，然后放置闭式引流。如果没有气管插管的条件时应先放置闭式引流，才能后送至能做清创术的医疗单位进行胸壁的清创缝合术。
3.防治感染
常规应用抗生素，鼓励伤者咳嗽排痰及早期离床活动，以促进肺复张和防治肺部感染。
三、张力性气胸
张力性气胸是指胸壁、肺或支气管伤虽造成伤道与胸膜腔相通，通常只能向胸膜腔单方向开放呈活瓣状的气胸创口。其特点是胸膜腔内压力短期内高于大气压。
（一）致伤原因
胸部的闭合伤或开放伤均可能造成张力性气胸，例如肺裂伤、胸壁小的穿透伤或支气管、食管裂伤等。只要形成活瓣状创口，即可形成张力性气胸。
（二）病理生理
由于形成的活瓣状创口，活瓣只能向胸膜腔单向开放，无法向相反方向排气就会使得吸气时空气越来越多地进入伤侧胸膜腔（呼气时则不能排出），因而伤侧胸膜腔内的压力越来越高形成极高张力。张力性气胸不但压缩伤侧肺使其丧失呼吸功能，而且随着胸膜腔内压力的增加，将纵隔逐渐向健侧移位使健侧肺也不能充分膨胀，这样会造成更为严重的缺氧。纵隔的移位又能使上、下腔静脉扭曲，加上胸膜腔负压消失，严重地阻碍了血液向心脏回流，导致心输出量减少，发生严重的循环障碍。如果高压的气体经创口进入纵隔或胸壁软组织内还会产生纵隔气肿和皮下气肿。如果不及时诊治，张力性气胸可造成伤员的迅速死亡。
（三）临床表现及诊断
伤员多半有进行性呼吸困难、发绀和休克，常表现为躁动不安、痛苦样呼吸窘迫、大汗淋漓等。气管向健侧偏移，有时并有纵隔和皮下气肿，伤侧胸廓膨隆、肋间隙饱满、叩诊呈鼓音和呼吸音消失。胸部Ⅹ线检查可见到不同程度的气胸、肺不张、纵隔移位等。胸腔穿刺对于张力性气胸有特殊的诊断价值，如果经穿刺排气减压后短时间内又出现呼吸困难及张力性气胸的征象，则可确立诊断。
（四）治疗
张力性气胸是非常紧急、严重的胸部伤并发症，必须紧急救治。
1.急救
原则是将张力性气胸变为开放性气胸，然后再变为闭合性气胸，最后按闭合性气胸来处理。在紧急情况下可用粗针头在第2肋间的锁骨中线处刺入胸膜腔内排气，使用恰当可以挽救伤员的生命。在平时紧急穿刺后应立即在穿刺处放置胸腔闭式引流管。在战时，对这些伤员可先做胸腔闭式引流，需紧急后送时可使用顶端开口约为1 cm裂口的橡皮指套系于一粗针头上，以利有张力的气体排出体外。这类伤员送至团卫生队或野战医院后改用闭式引流。
2.闭式引流术
一般在局麻下进行。气胸于锁骨中线第2肋间麻醉，然后放置引流管，血气胸则要求在腋中线第5、6肋间进行置入口径为0.5～1.0 cm之胶管作闭式引流用，保持着连续减压，待肺完全膨胀后其漏气已停止24 h才考虑拔管问题，应持慎之又慎的态度。
3.开胸手术
如果置放闭式引流后，仍不断有大量漏气，有肺不张甚至不断出现皮下气肿增加，这些多属有肺、气管、支气管或食管损伤大范围严重损伤，则应考虑开胸探查术。
四、气胸的护理
（一）一般护理
1.体位
患者清醒、病情稳定者取半坐卧位，以利呼吸和引流；有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。
2.饮食和补液
加强营养支持，给予高糖、高蛋白、高维生素饮食；摄入不足时，遵医嘱经静脉补液。
3.维持有效呼吸
保持呼吸道通畅，鼓励和指导患者深呼吸、咳嗽和排痰，及时清理呼吸道分泌物，酌情给予吸氧。
4.疼痛护理
指导患者进行腹式呼吸，咳嗽时用双手按压患处，以减轻疼痛，必要时遵医嘱应用止痛剂。
5.心理护理
给予患者生活上的支持和照顾，争取家属的理解和支持，协助和指导患者咳嗽时双手按压患处，减轻患者的疼痛感和心理恐惧。
（二）急救护理
闭合性气胸和张力性气胸应协助医师进行胸膜腔穿刺抽气；开放性气胸应立即封闭胸壁伤口，阻止气体继续进入胸膜腔。必要时行胸膜腔闭式引流。
（三）病情观察
（1）生命体征观察：患者出现呼吸急促、脉搏细速、血压下降、发绀及缺氧症状时，应及时查找原因，报告医师并做相应处理。
（2）胸部症状和体征：包括气管移位、皮下气肿、呼吸动度、语颤、呼吸音等有无改善。
（3）注意腹部体征及肢体活动情况，警惕复合伤。
（四）并发症的预防及护理
严格无菌操作，遵医嘱合理应用抗生素，预防肺部和胸腔感染。
（五）做好胸膜腔闭式引流护理
(孙淑清)
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