危重型心律失常

第一节　危重型心律失常

一、概述

心律失常按其发生原理可分为冲动起源和冲动传导异常两大类。可发生于正常健康人，但多发生于有器质性心脏病的患者。危重心律失常是指可能导致室颤、猝死或引起血流动力学障碍的快速型或缓慢型心律失常。主要包括：阵发性室上速，阵发性房颤，某些室性早搏，持续性室速，尖端扭转型室速，室颤及Ⅱ度以上房室传导阻滞等。以下主要讨论上述心律失常的急诊救治。

二、室上性心律失常

（一）阵发性室上速（PSVT）

1.PSVT分类

（1）自律性增高：房性自律性心动过速（AAT）：少见。

（2）折返不伴旁路：①房室结折返性心动过速（AVNRT）：常见。②窦房结折返性心动过速（SNRT）：不常见。③心房内折返性心动过速（IART）：不常见。

（3）折返伴有旁路：预激旁道参与的房室间反复性心动过速（AVRT），可有3种折返途径：①前向性折返：房室系统前向传导，旁道逆行传导，QRS波时间正常，此型常见。②逆向折返性：旁道前传，房室系统逆传，QRS波宽大，为完全预激波群，此型少见。③折返激动循环于多条旁道之间。

据统计，我国人中PSVT类型以AVRT为主，与国外以A VNRT为主不同，且隐性旁道较显性预激为多。

2.PSVT的诊断

（1）突然发作、突然停止及既往反复发作史。

（2）可有心悸、血压低、心绞痛及心力衰竭等。

（3）ECG特征①心率在160～220次/min，节律绝对规则；②逆行性P波：.AVNRT的逆行性P波可能缺如、埋藏于QRS波群中或表现为QRS波群终末部位变形，AVRT的P波常在QRS波群之后；③QRS波群的形态与窦性相似，或因差异传导而增宽。④注意有无预激综合征（WPW综合征）存在。

3.PSVT发作期的救治

可通过增加迷走神经张力的方法或应用药物减慢传导的方法来消除。前者推荐先施行颈动脉窦按摩，如无效可使用Valsalva方法，新斯的明及升压药现已少用。药物治疗原则应以电生理机制为基础。此外还应重视病因治疗，如冠心病则予吸氧、营养心肌。上述方法无效或伴明显低血压、心衰时可用同步电复律50～100 J。

治疗PSVT药物分2类：①作用于A V结慢径药物：钙拮抗药维拉帕米，ATP，β受体阻滞药，洋地黄及副交感神经兴奋药（新斯的明）等。②作用于心房、A V结快径及旁道的药物：ⅠA（普鲁卡因胺），ⅠB（莫雷西嗪），ⅠC（普罗帕酮、氟卡尼）和Ⅲ类（胺碘酮）药。应注意使用上述药物必须在心电监护下进行，如无心电监护仪，则医师必须用听诊器监听。下面叙述不同类型PSVT的药物治疗选择。

（1）A VNRT、前向性AVRT：①维拉帕米：对A V结中慢、快径均有抑制作用，延长A V结有效不应期，终止由A V前向折返引起的窄QRS波的PSVT、的首选药物。可使部分患者旁道前向不应期缩短，加速旁道传导，故禁用于WPW综合征合并PSV＇T、室颤（Af及室扑（AF）者。转复率70%～80%。首剂5～10 mg加入5%葡萄糖（GS）20 ml缓慢静注，10～20 min后未复律者再给5mg，但应注意可引起血压下降、心动过缓、窦性停搏等副作用。一般总量成人＜15 mg、儿童3～5mg为安全。对低血压、心衰、病窦、严重的A VB者禁用。严禁与β阻滞药短时间内静脉联合用药。②普罗帕酮（心律平）：延长A V结快径逆向不应期，抑制旁道前向和逆向（前向＞逆向）传导，延长前向不应期，故对AVRT和WPW综合征伴PSVT均有效。尤其是隐性旁道参与的PSVT疗效更显著。起效快，副作用小，转复率73%～94%。有窦房结或心功能不全者慎用。首剂70 mg（每次1～1.5 mg/Kg），加入5% GS20 ml中缓慢静注，20 min后未转复者再给70 mg，一般总量＜210 mg。③ATP：主要抑制Ca²⁺内流，K+外流。在A VNI中阻滞A V结慢径前传；在AVRT抑制交界区前传，少数抑制旁道逆传。起效快，平均复律时间3 min左右，转复率高达100%，但副作用较多，如窦缓、窦性停搏等，宜慎用。合并病窦、冠心病、支气管哮喘、室性心律失常及老年人（＞60岁）禁用。常用剂量6～10 mg快速静注，增量只增加副作用而不提高疗效。④胺碘酮：明显延长A V结的前向及逆向传导及希氏束传导，明显延长心房、A V结及心室肌的有效不应期和动作电位时程；对旁道前向、逆向不应期均延长，但减低前向传导速度大于对逆向作用。起效较慢，半衰期长，转复率达55.6%，副作用多。适用于PSVT合并器质性心脏病，心功能不全者。对WPW综合征伴PSVT常有效。对病窦、Ⅱ度以上A VB、甲状腺功能异常及有碘过敏史禁用。剂量每次＜5 mg/Kg加于5% GS20 ml中静注，速度以15～30 mg/min为宜，无效者隔10～15 min可重复用药，继以0.5～1 mg/min维持静滴，总量＜9 mg/Kg。因剂量增大至10 mg/Kg对心肌收缩力有抑制，伴L VEDP增高。⑤毛花苷C：可延长心房肌和房室结的不应期，增加迷走神经张力，减慢心率，使房室传导减慢，适用于有心脏增大或心衰及老年患者。起效慢，复律时间需30 min以上。常用0.4 mg加入5% GS20 ml中缓慢静注，30 min未转复者可再用0.2 mg。但禁用于WPW综合征及低血钾者。⑥普萘洛尔：每次0.05～0.2 mg/Kg静注，对严重窦缓、病窦、心衰、严重的A VB及支气管哮喘患者忌用。⑦地尔硫：能延长A V结有效不应期及A V结（A H间期）的传导，终止窄QRS波的PSVT，适用于合并心绞痛者，转复率90%。剂量每次0.25 mg/Kg，静注。⑧莫雷西嗪（乙吗噻嗪）：对终止AVNRT和AVRT相当有效，转复率分别为66%和64%。剂量：1.5～2 mg/Kg加入5% GS20 ml中缓慢静注，10 min未能转复者可重复上述剂量。⑨其他：氟卡尼、吡丙胺、普鲁卡因胺等也可应用。

（2）WPW综合征并发PSVT，房扑或房颤：有发生室颤危险，不宜用洋地黄、维拉帕米等可能缩短旁道前传的药物，而宜选用普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺或氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪等延长旁道不应期的药物静注。如有明显血流动力学障碍，应即刻电复律。

（3）心房内折返性心动过速（IART）：IART常可合并2∶1或3∶1房室传导，后者多见于洋地黄中毒，约30% IART可无明显器质性心脏病。治疗措施：①洋地黄中毒者应立即停用洋地黄并补钾，必要时给苯妥因钠；②药物可选用普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺等；③少数需电击复律，洋地黄中毒者一般不行电复律，以免导致室颤。

（4）窦房结折返性心动过速（SNRT）：常有突发、突停的特点，心率一般＜150次/min，持续时间短。一般可不作特殊处理，若发作频繁可选用维拉帕米、β阻滞药、地高辛等。

（5）房性自律性心动过速（A A T）：可选用普罗帕铜、β阻滞药、毛花苷C、吡丙胺、普鲁卡因胺或胺碘酮等。

（6）慢快综合征：为病窦综合征的一种类型。在快速心律发作后易出现长间歇停搏而有晕厥，常需起搏治疗。

（二）阵发性房颤

心电图可明确诊断。一般为快速房颤，即心室率100次/min以上。WPW综合征伴房颤时，心室率可达200次/min以上，QRS波群多有预激波。急诊处理要点如下：

（1）吸氧，静滴Mg—GIK。

（2）寻找并去除引起房颤的因素，如发热、甲亢、心肌缺血、心包炎等。

（3）临床症状严重者可首选同步直流电复律。

（4）药物可选用：①毛花苷C：适用于器质性心脏病伴心功能不全者。剂量与治疗PSVT相同。②普罗帕酮：适用于WPW综合征合并AF和Af高危患者，为首选药物。复律时间较快，平均8 min。剂量与治疗PSVT相同。③胺碘酮：静注后房颤转复率为30%～46%，房扑为13%～35%。长期口服预防房颤发作有效率为50%～80%。剂量与治疗PSVI相同。预防：口服200 mg，每日三次；7d后继以维持量200～400 mg/d，每周服5 d，饭后服。④普鲁卡因胺：抑制心肌和浦肯野纤维的快反应并延长其动作电位及延长旁道有效不应期。对阵发房颤转复率为43%～57%。剂量：每次15～20 mg/Kg，稀释后静滴，按15～20 mg/min速度。⑤氟卡尼：选择性延长A V结快径逆向传导不应期和传导，明显延长旁道前向和逆向不应期，不仅能终止AVNRT和AVRT（转复率90%），还是治疗WPW综合征合并AF和Af的有效药物（转复率76%）。剂量：1.5～2.0 mg/Kg加入5% GS20 ml缓慢静注，继以每小时0.25 mg/Kg：加入5% GS中维持静滴，最大剂量＜150 mg/次。

三、室性心律失常

（一）室性心律失常（V A）分级新方案

1.良性V A

指健康人无器质性心脏病或仅有轻微心血管异常的室性早搏（室早），包括频发、成对室早及非持续性室速（VT- NS），属低危，预后良好。

2.恶性V A

指发生于器质性心脏病及左室功能低下的致命性院外室颤，持续性室速（VT- S）及尖端扭转型室速（Tdp），高危，首次发作死亡率＞50%。

3.潜在恶V A

介于良性、恶性之间，大多数有心脏病尤其冠心病，急性心肌梗死（A MI）于1～2周内频发、成对室早或VT- NS，或陈旧性心梗（OMI）及心肌病的室早。当左心功能下降时，V A严重程度及频率增加。此组预后差别大：①轻者为良性，如OMI，LVEF＞40%的室早；②重者同恶性，如VT- NS及左室功能低下者。

（二）需及时治疗的室早

一般认为，急性心肌缺血时出现：①频发室早（＞5次/min）；②多源性室早；③成对或成串（连续3个以上）的室早；④室早呈Ront，较易诱发室速和室颤，故应及时治疗。治疗措施如下：

（1）首先以利多卡因静脉注射，常用50～100 mg加入GS20～40 ml中静注，无效时10 min后重复一次，继之以1～2 mg/min的速度静滴维持。

（2）仍无效时可选用普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、吡丙胺及氟卡尼等。

（三）持续性室速（VT- S）

1.诊断要点

持续时间超过30 s的室速称为VT- S。ECG是诊断室速的主要依据。

（1）突然发作心悸，临床症状严重，心音可有强弱变异，常有低血压、心绞痛、晕厥，甚至左心衰、休克等。

（2）ECG特征：①一般心率140～200次/min，节律略不规则（偶尔绝对规则）；②QRS波多宽大畸形（起源于束支近端的室速，QRS可不增宽），且时限＞0.12 s；形态一致或多形；③房室分离，窦性P波频率较心室率为慢，与QRS无固定关系；④ST- T与主波方向相反；⑤V ₁的QRS单相或双向，RV_l大于RV ₅，V ₆呈单相s或rs；⑥偶尔出现心室夺获及室性融合波，此为诊断室速的有力证据。

（3）室速应注意与PSVT伴差传、束支阻滞并PSVT、预激综合征伴PSVT（逆向型AVRT）鉴别，因为QRS均表现为宽大畸形，节律也都可很均齐。有时需作希氏束电图检查鉴别。

2.紧急救治尽快控制发作，维持生命功能

（1）首选利多卡因：其作用为降低心肌应激性，抑制异位起搏点的自律性，提高室颤阈，而对心肌收缩力及血压影响较小。首剂50～100 mg加入5%葡萄糖20 ml中，1 min内静注。必要时每5～10 min给50 mg，共2～3次，每小时不能多于300 mg，见效后以1～4 mg/min维持1～3 d，每日不多于3000 mg。

（2）美西律：作用与利多卡因相似。100～200 mg稀释后10 min内静注，有效后1～2 mg/min静滴，渐减量维持1～2 d。

（3）普罗帕酮或胺碘酮等：用法同PSVT。

（4）苯妥英钠：适用于洋地黄中毒者。250 mg稀释后静注，必要时5～10 min后重复。

（5）病情危急（如伴休克、肺水肿，或并发于A MI）或药物无效时应迅速同步直流电击复律50～200 J。洋地黄中毒者忌用。

（6）对稳定患者，药物无效者，也可经静脉导管快速起搏法起搏心室，使室速终止。

（7）病因、诱因治疗：如纠正心肌缺血；低血钾或洋地黄中毒引起的室速，应首先静滴氯化钾；对因窦缓或A VB致心率缓慢所伴发者可用阿托品等提高心率的药物。

（四）尖端扭转型室速

1.Tdp分型

Tdp为多形性室速（PM VT）的一种，有2种亚型。①儿茶酚胺依赖型：如先天性QT延长综合征，偶见于二尖瓣脱垂及颅内出血。②获得性长间歇依赖型QT延长综合征：多见于低血钾，奎尼丁等药物中毒引起。

2.临床表现

典型表现是反复发作的昏厥和抽搐。昏厥的发生与心动过速发作的周期一致，发作有时也能自行终止，但常反复发作导致室颤、猝死。

3.ECG特征

①发作时，QRS波群每隔3～10个绕着等电位线扭转。②室速常由联律间距较长的室早诱发，室早呈二联律伴ROn T或RonP。③发作间歇期QT间期延长，常超过0.6 s。④发作时心率大于150次/min，并常大于200次/min，可达300次/min。⑤有自发终止倾向，但常进展为室颤。

4.急诊处理

①纠正或解除病因。②长间歇依赖型以异丙肾上腺素0.5～1 mg加入5%葡萄糖500 ml中静滴，使心率大于100次/min，有高血压或心肌梗死者不宜用。也可选用阿托品0.5～1 mg肌注。③儿茶酚胺依赖型需用β受体阻滞药或苯妥英钠。④可选用心房或心室调搏（＞110次/min）。⑤静脉补钾和镁。均可静注硫酸镁，以25%硫酸镁8 ml加入40 ml液体中静注，继以8 mg/min静滴维持。镁可使心肌复极一致，消除折返环路。⑥禁用Ⅰa（奎尼丁）、Ⅰc（普罗帕酮）及Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物，可试用Ⅰb（利多卡因）类药物。⑦上述治疗无效时可试用维拉帕米5～10 mg加入GS20～40 ml中静注。⑧Tdp持续发作时，应按心搏骤停处理，包括胸外心脏按压、人工呼吸及电复律。

（五）室速（VR）和室颤（Vf）

VR和VF是最严重的心律失常，VF是Vf的前奏。两者对血流动力学的影响均等于心室停搏。最常见于冠心病，也可由抗心律失常药物引起，特别是引起QT间期延长或Tdp的药物更易诱发，严重的缺血缺氧也可引起。临床上表现为突然意识丧失、抽搐、血压测不到、心音消失。ECG特征是无法分辨QRS波群和ST段及T波。VF呈正弦波，Vf则表现为形态、频率、振幅均明显不规则的波动。

出现VF和Vf者应立即抢救。

（1）吸氧、心电监护

（2）除颤和复律：200～360 J非同步电复律。

（3）心肺复苏：心脏按压、人工呼吸、必要时气管插管。

（4）抗心律失常药物：①Vf者以肾上腺素0.5～1 mg静注，使细颤变为粗颤后再用电除颤。每5 min可重复。②利多卡因1 mg/Kg稀释后静注，2 min后可重复，继以1～4 mg/min静滴。③亦可用普鲁卡因胺或溴苄铵。

（5）及时纠正代谢性酸中毒；低血钾者应静脉补钾

四、房室传导阻滞

常引起血流动力学障碍，需要积极处理的主要是Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞（A VB）。常见于急性心肌梗死、心肌炎等。临床均可表现为头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥、抽搐和心功能不全。听诊为心率慢，心律整或不整，心音可强弱不等。

（一）Ⅱ度Ⅱ型（MobitzⅡ型）A VB的ECG特点

（1）P—R间期固定，可正常或延长。

（2）QRS波有周期性脱落。

（3）房室传导比例可经常变化，超过3∶1以上为高度A VB，此时常有逸搏。

（二）Ⅲ度A VB的ECG特点

（1）P波与QRS波无固定关系，P波频率大于QRS波频率。

（2）P- P间距和R- R间距多规则，有室早时不规则。

（3）QRS波的形态可正常或宽大畸形。①如阻滞在房室交界处，则起搏点来自希氏束分叉以上（房室束），QRS波正常，频率40～60次/min。②如阻滞在希氏束以下，则起搏点位于心室内（双束支、浦氏纤维），QRS波宽大畸形，频率20～40次/min。

（4）Sf并Ⅲ度A VB：R—R基本规整，心室率在45次/min左右。

（三）Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度A VB的治疗

治疗原则是提高心室率，改善症状，预防阿-斯综合征和猝死。

（1）病因治疗：如停用有关药物（洋地黄、奎尼丁、普萘洛尔、维拉帕米、异搏定等），纠正心肌缺血和高血钾等。

（2）药物治疗：可选用：①阿托品0.3～0.6 mg口服，每4～6 h一次；必要时0.5～1 mg肌注或静注；重症时阿托品2～4 mg或山莨菪碱20～40 mg加入500 ml液体中静滴6～8 h。对Ⅱ度A VB和QRS波正常的Ⅲ度A VB（房室束有迷走神经支配）有效。②异丙肾上腺素5～10 mg含服，每4 h一次；必要时1～2 mg加入500 ml液体中静滴，使心率在60～70次/min为宜。高血压者忌用。③麻黄碱25mg，每日3～5次口服，高血压者忌用。④多巴酚丁胺40～80 mg及山莨菪碱20～4 mg加入500 ml液体中静滴，维持心室率60～70次/min；或以多巴胺5～10μg/（Kg·min）静滴。⑤泼尼松10～20 mg，每日3次口服，或给予地塞米松10～20 mg/d静滴，或给予氢化可的松100～200 mg/d静滴，亦可应用甲泼尼龙。对A MI及心肌炎的效果较好。⑥11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠静滴或静注，适用于高血钾或酸中毒者。

（3）经上述治疗无效且伴有心脑供血不足症状，或曾有阿-斯综合征发作者，应安装永久性人工心脏起搏器。

五、注意事项

（1）严重心律失常往往伴有血压下降，一旦心律失常纠正后，血压也可回升，所以，不必过早应用升压药物。

（2）采用各种抗心律失常措施时应在心电监护下进行，如无心电监护仪，则医师必须用听诊器监听并作心电图复查。

（3）处理各种心律失常时，必须作好电除颤和心肺复苏的准备，以便发生意外时能及时抢救。

六、病情交代

（1）严重心律失常易致心搏骤停，随时可能发生意外，应使患者家属有充分的思想准备。

（2）使用抗心律失常药物治疗患者时，可能会诱发或导致新的心律失常，应使患者家属充分理解。

（3）电复律或紧急起搏等治疗系应急措施，往往来不及征求患者家属的意见，但事后应说明情况，并取得患者家属的理解。

(尹庆卫)