心肌梗死的原因及治疗

第四节　急性冠状动脉综合征

在急性胸痛急诊就诊的患者中，冠心病急性并发症相当常见，急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛（U A）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），STEMI即传统所指的透壁型心肌梗死。急性冠脉综合征涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。

一、病因

冠心病的发生涉及到多个因素，其中最重要的因素有：

（一）年龄因素

男性大于45岁、女性大于55岁，血管会逐渐有动脉斑块形成，女性停经前因雌激素的作用发生冠心病几率较低，然而停经后女性发病几率迅速上升。

（二）饮食因素

长期高盐、高脂、高糖饮食，已经被证实与冠心病发病相关，但是否存在直接联系，还是由于其导致代谢综合征的发生而间接导致冠心病发生，目前存在一定争论。

（三）代谢综合征

代谢综合征患者同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂，这些均可以作为冠心病发病的独立危险因素存在。血浆脂蛋白异常及脂质代谢紊乱是最肯定及最基本的动脉粥样硬化危险因素，其中LDL- C水平最被重视，LDL- C升高可能通过对血管壁的氧化修饰作用、促进巨噬-泡沫细胞形成及刺激炎症反应而加重动脉斑块的不稳定性。各个针对H MG- Co A还原酶抑制剂（他汀类降脂药）的大规模临床试验也指出，降低LDL- C水平能够减少急性冠脉病变发生的机会。然而通过造影检查已经证实，降脂治疗本身并不会逆转动脉粥样硬化，但可以减少心梗发生，提示降脂治疗并不依赖于减低固定的冠脉狭窄，而是改善了冠脉斑块的稳定性。高血压已经被证实与动脉粥样硬化存在相关性，临床试验证实降压治疗可以降低冠心病的发生率，ACEI类降压药可以明显降低冠心病急性并发症的发生率。除改善血压外，其稳定血管内皮的作用也对稳定冠脉内斑块有重要作用。糖尿病已经被认为是冠心病的等危症，糖尿病患者的血管病变严重，冠脉往往弥漫性狭窄，而且合并外周神经病变，胸痛往往不典型，甚至发生无痛性心肌梗死。此外糖尿病患者的脂质代谢紊乱、肾功能不全等也会加重冠脉病变，没有明确证据显示糖尿病患者严格控制血糖对减少冠心病急性并发症有益，但强化控制血糖有助于控制如高血脂等其他危险因素。

（四）其他

长期吸烟被认为是冠心病的危险因素之一，肥胖及不运动等可以导致代谢综合征而导致冠心病发生，遗传因素也与冠心病发生发展有关。高半胱氨酸血症与动脉粥样硬化并发症的出现有关，补充叶酸可以降低血半胱氨酸水平。感染或炎症因素可能是冠脉粥样硬化发生的重要原因之一，炎症刺激可以促发冠脉病变及冠脉内斑块不稳定，而阿托伐他汀等H MG- Co A还原酶抑制剂具有一定的抗内皮炎症的作用，也被认为是其抗冠心病的机制之一。

二、冠心病急性并发症的主要病理生理

冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定及破裂后出现急性冠脉内血栓形成是急性冠脉综合征及急性心肌梗死的核心病理生理过程。缓慢发展的稳定冠脉内斑块虽导致心绞痛发作，但由于侧支循环的建立往往不会发展为ACS或A MI。然而纤维帽薄而含有较多脂质的冠脉斑块，容易发生破裂及溃疡，继而血管内皮下胶原暴露，在局部出现血小板聚集，并释放ADP、5- H T、TⅩA ₂等一系列激动剂，进一步激活血小板；同时还促进血小板表面的糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受体构象改变，对内皮v WF因子及血浆纤维蛋白原亲和力增加，从而出现血小板的联结和聚集；凝血机制激活，最终令凝血酶原转变为凝血酶，促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白。上述过程最终导致冠脉内急性血栓形成，令堵塞冠脉的远端心肌发生急性缺血、坏死。此外冠脉的血栓栓塞、先天畸形、冠脉痉挛等也可导致A MI发生。

心肌的病理改变过程需6～8周时间。急性期当冠状动脉血流中断1～2 h后，心肌呈大片坏死，心肌间质可有充血、水肿，并伴有多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解吸收，形成肌溶灶，随后肉芽组织形成。1～2周后坏死组织开始吸收，并逐渐纤维化。6～8周进入慢性期形成瘢痕而愈合，梗死灶附近心肌血供随侧支循环的建立而逐渐恢复，称为陈旧性或愈合性心肌梗死。在心肌坏死初期，病变可波及心包，出现反应性心包炎症，波及心内膜可引起附壁血栓。少数患者可以发生心脏破裂，部位多发生在负荷较重的心室游离壁、乳头肌和室间隔处。急性期部分患者由于心肌瘢痕过大，在心腔内压力的作用下，逐渐外凸形成室壁瘤，表现为心肌酶学已正常，但心电图持续性ST段抬高。

根据梗死灶大小及心室壁的损伤情况，可分为三种解剖类型：①透壁性心肌梗死。病变累及心室壁全层或大部分，病灶大，直径在2.5 cm以上，心电图上常出现典型的ST段弓背向上抬高、病理性Q波等动态变化过程，此种常见于冠状动脉内血栓形成。②灶性心肌梗死。梗死范围小，呈灶性分布于心室壁的一处或多处，心电图上可无病理性Q波，但会出现心肌酶学动态改变。③心内、外膜下心肌梗死。梗死灶位于左心室壁内层1/2以内，虽呈小灶梗死但分布较广泛。心电图上无病理性Q波，仅表现为ST段下移、T波倒置，也有心肌酶学改变。梗死的心肌按面积大小可分为：显微镜下梗死；小面积梗死（小于心肌的10%）；中面积梗死（心肌的10%～30%）；大面积梗死（心肌的30%或以上）。

常见的冠状动脉血管闭塞和相应的心肌梗死部位：①冠状动脉前降支闭塞：引起左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死。②左冠状动脉回旋支闭塞：引起左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结。③右冠状动脉闭塞：引起心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。④左冠状动脉主干闭塞：引起左心室广泛梗死。

三、临床表现

近50%患者发病前具有诱因，如过度体力活动、情绪激动、饱食等，A MI可以发生于一天内任何时间，但凌晨至醒后数小时内发生最多，与该时段内交感神经兴奋性增加有关。

（一）症状

不稳定型心绞痛患者的胸痛发作较其既往发作要频繁而且剧烈，发病时的体力耐量下降，出现静息期发作或夜间发作等，持续时间延长，对硝酸甘油反应变差。心肌梗死患者胸痛是最常见的主诉，疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似，表现为胸骨后、心前区的沉闷、压榨样疼痛，可向上臂、下颌、腹部、背部、颈部等处放射，疼痛较剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差。糖尿病或老年患者无痛性心肌梗死发生率较高，部分不典型患者可能表现为突发呼吸困难，短期内进展为急性肺水肿。少见的症状，包括突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降等均应注意急性心肌梗死可能。

急性心肌梗死发病后1周内，可以出现发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快、心肌酶升高，是由坏死物质吸收所致，发热多在疼痛发生后24～48 h出现，可持续1周左右，体温一般在38℃左右。

（二）体征

不稳定型心绞痛患者临床体征往往不明显，可以出现一过性心脏杂音，疼痛缓解后可以消失，长期冠心病患者可以出现心脏扩大等慢性心功能不全表现。急性心肌梗死患者常表现为焦虑不安，试图在床上移动、辗转、改变体位等以图减轻疼痛，可有大汗淋漓、面色苍白、肢体发凉，约25%前壁心肌梗死患者出现交感神经兴奋表现，出现心动过速，伴或不伴血压升高，而50%下壁心肌梗死患者可出现副交感神经兴奋表现，出现心动过缓或血压下降。

患者心尖搏动往往减弱，或出现心尖周围区域异常搏动，与心肌矛盾性膨出有关。听诊可以发现心室功能障碍的体征如第三、第四心音减弱。乳头肌缺血性功能障碍时出现短暂的二尖瓣关闭不全，在心尖区可闻及一过性收缩期杂音。许多透壁性心肌梗死患者可在病程中出现心包摩擦音。合并急性肺水肿时双肺可出现干、湿音。

四、急性心肌梗死的并发症

急性心肌梗死患者最常见的三大并发症是心律失常、心功能不全及心源性休克。这些并发症往往是患者致死的主要原因。随病程进展，患者尚可出现心脏破裂、乳头肌断裂、心包炎、室壁瘤、血栓栓塞等并发症。

（一）心律失常

心肌梗死时由于心肌电生理不稳定性增加，电解质紊乱，自主神经功能紊乱，心肌兴奋性、自律性改变，传导系统功能异常及折返环路形成的多种原因，可以出现各种类型的心律失常，包括室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律、心房扑动、心房纤颤、窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等，大多数致命性心律失常主要发生在A MI发生后数小时内，故此及早治疗和严密心电监护对及早发现、治疗患者心律失常有重要作用。

（二）心功能不全

面积较大的左心室梗死，可导致急性左心衰竭，严重者可发生肺水肿或全心衰竭。发生原因是由于梗死后心肌收缩力减弱及心肌顺应性降低或治疗过程中过多、过快输液，以及恶性心律失常所致。此外由于心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全也可导致心脏负荷短时间内急剧增加而导致心功能不全。临床常见症状为呼吸困难、不能平卧、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、脉速、发绀、烦躁等，体察发现心率加快、双肺干湿音等，合并室间隔破裂或急性瓣膜关闭不全等情况时可发现心脏新发杂音。右心衰竭者可出现颈静脉怒张、肝肿大和水肿等。

（三）心源性休克

心源性休克被定义为心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注的表现；血流动力学指标表现为持续低血压状态（收缩压＜90 mm Hg持续30 min以上），心指数下降[＜2.2 L/（min·m²）]，肺毛细血管楔压（PCWP）＞15 mm Hg。急性心肌梗死是最常见的导致心源性休克的病因。近年由于积极的再灌注治疗和及时处理其他A MI的并发症，心源性休克的发生率有所下降，但一旦发生，其病死率仍可高达70%。心源性休克可视为严重的左室功能衰竭，其发生的主要危险因素包括高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史等。

心肌梗死后心源性休克的主要病变是可收缩心肌细胞数量减少，导致动脉压及冠状动脉灌注压的下降，而这又进一步加重心肌缺血，令梗死面积扩大、心功能进一步受损，这一恶性循环最后导致心源性休克的发生。此外心律失常、代谢性酸中毒以及交感神经兴奋增加心率及心肌收缩力、肾水钠潴留增加前负荷等代偿机制的激活，也会进一步促进上述的恶性循环，加重心源性休克。

临床上心源性休克患者除表现出原发病的症状和体征外尚表现为持续的低血压状态，动脉收缩压＜80 mm Hg，舒张压＜60 mm Hg，原为高血压患者的收缩压＜90 mm Hg，或在原水平降低30%以上；循环不良体征包括皮肤苍白、发绀或出现花斑，皮肤湿冷，手足背静脉塌陷，脉搏细速等；意识、精神状态改变，表现为烦躁不安、焦虑、反应迟钝，昏睡甚至昏迷；呼吸深快、心动过速（并发缓慢型心律失常者除外）、尿量减少等。

（四）心脏破裂

心脏破裂是A MI患者的严重并发症，常发生于A MI发病后第一周内，随患者年龄增加发病率增加，首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高。游离壁破裂的典型表现是脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动，随血流进入心包短时间内出现心包填塞，胸外按压无效。心脏游离壁破裂往往致命，少数病例紧急心包穿刺后进行手术治疗可以成功。心脏破裂的另一形式是室间隔破裂，表现为突发严重心功能衰竭伴全收缩期心脏杂音，相对于游离壁破裂者治疗效果较好。

（五）乳头肌断裂

多发生于A MI起病后数天内，仅有部分患者出现急性严重血流动力学障碍，表现为突发的心功能不全加重及瓣膜听诊区新发杂音，采用瓣膜置换术治疗效果较好。

（六）心包炎

多发生于透壁性心肌梗死患者，表现为发热、心前区疼痛及心包摩擦音，胸痛容易被误诊为复发性心肌缺血或再梗，典型的心包炎胸痛可放射至斜方肌。出现心包炎时采用阿司匹林治疗常有效，不恰当使用抗凝剂可能加重心包炎患者病情，甚至导致心包填塞。

（七）室壁瘤

通常出现于心肌梗死后数周或数月，典型表现为持续性心电图ST段抬高，以心尖部室壁瘤最常见，体格检查示心尖部双重搏动，心尖部搏动弥散或心尖搏动异位，二维心脏多普勒可以协助诊断，同时有助于发现室壁瘤内附壁血栓。真性室壁瘤由瘢痕组织组成，不易发生心脏破裂，然而由破裂心肌及局部心包、机化的血栓血肿等组成的假性室壁瘤可以继续扩大并导致心脏破裂，需要手术治疗。

（八）血栓栓塞

20%的A MI死亡患者进行尸检可发现血栓栓塞，动脉栓塞栓子多来源于左室附壁血栓，而肺栓塞栓子多来源于下肢深静脉血栓形成。A MI患者出现不明原因的神经系统症状或呼吸困难伴咯血等应注意血栓栓塞可能，血栓栓塞多发生于起病后1～2周内。

五、辅助检查

（一）心电图检查

对所有胸痛患者，如高度怀疑冠心病，应即时进行18导联心电图检查，绝大多数患者可发现特征性的心电图改变。

（1）不稳定型心绞痛患者的心电图与其处于稳定期的心电图对比，会出现ST段下移增加等表现，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高，随胸痛缓解而降至基线水平。根据患者胸痛发作特点、发作时ST段的改变程度及持续时间，可以将不稳定型心绞痛患者分为低危、中危及高危。低危者为新发或恶化劳力性心绞痛，发作时心电图ST段下移＜1 m V，持续＜20 min；中危者为静息性心绞痛、梗死后心绞痛或近2个月内反复多次发作，发作时ST段下移＞1 m V，持续＜20 min；高危者就诊前48 h内反复发作心绞痛，发作时ST段下移＞1 m V，持续＞20 min。

（2）非ST段抬高型心肌梗死患者胸痛发作时心电图改变类似于不稳定型心绞痛，可表现为广泛导联ST段压低，a VR和（或）V ₁导联可以出现ST段抬高，部分患者仅有T波倒置加深。通过检测血心肌酶学水平可以鉴别STEMI与U A，仅在无心肌酶学改变者可以诊断U A。

（3）ST段抬高型心肌梗死患者存在心电图的典型动态改变：超急性期在面向坏死区心肌的导联出现ST段弓背向上抬高，此时尚无病理性Q波形成；进入急性期时ST段仍然抬高，并开始出现病理性Q波，T波倒置；在急性期如未干预，进入亚急性期（数日至两周）ST段逐渐回到基线水平，T波变低平或倒置；进入陈旧期心电图在面向坏死区心肌的导联呈持续存在的Q波，并可有持续的T波倒置，随时间延长部分患者的Q波及T波倒置可以消失。

（二）超声心动图

A MI患者几乎都存在室壁运动异常，并可以识别室壁瘤、心包炎、室内附壁血栓形成、室间隔穿孔、急性瓣膜关闭不全等，可以评价左室功能，但不能了解病变的时期。

（三）胸部Ⅹ线检查

可以了解是否存在肺水肿、肺淤血等，并了解有无心脏扩大、心包积液等表现。

（四）心肌核素扫描

可以显示心肌梗死的面积及范围，并可观察室壁运动及心室射血分数等。敏感性较好，但特异性欠佳。

（五）冠状动脉CT检查及三维重建

超高速CT应用合并心电门控目前可以反映血管病变程度，其结果与冠脉造影接近，但不能完全反映血管狭窄程度。

（六）实验室检查

（1）起病后24～48 h内白细胞可增加至（10～20）×10⁹/L，中性粒细胞水平增加，嗜酸性粒细胞减少或消失；血细胞沉降率升高；C反应蛋白（CRP）增高可持续1～3周，超敏CRP目前已被应用于ACS的检测，较常规CRP检查更敏感；起病后数小时至2日内血游离脂肪酸增高。

（2）心肌坏死标志物检测可以反映心肌坏死的程度及时程：①肌红蛋白为最早升高的指标，在起病后2 h内升高，12 h达峰，24～48 h恢复正常。肌红蛋白检测缺乏特异性，横纹肌溶解、肌肉损伤等亦可出现肌红蛋白改变。②肌钙蛋白I（CTnI）或肌钙蛋白T（CTn T）在起病后3～4 h升高，CTnI在11～24 h达峰，7～10 d降至正常，CTn T在24～48 h达峰，10～14 d降至正常。肌钙蛋白是诊断心肌梗死的敏感指标，特异性也高，但心衰患者可以升高。另外肌钙蛋白升高仅反映心肌坏死，对心肌梗死所处时期不能判断，但心梗患者在病程中出现肌钙蛋白再次升高则提示再梗。③肌酸激酶同工酶CK- MB在起病后4 h升高，16～24 h达峰，3～4 d恢复正常，CK- MB升高程度可以反映心肌坏死范围，进行溶栓治疗过程中CK- MB高峰出现时间提前提示溶栓成功。④肌酸激酶CK在起病6～10 h升高，12 h达峰，3～4 d恢复；天门冬酸氨基转移酶AST在起病6～10 h升高，24 h达峰，3～6 d恢复；乳酸脱氢酶在起病6～10 h升高，2～3 d达峰，1～2周恢复。CK、AST、LDH等特异性、敏感性均不如肌红蛋白、肌钙蛋白及CK- MB，对诊治过程有一定参考价值。

（七）冠脉造影检查

冠脉造影检查可以明确冠脉血管狭窄程度及发现血管内血栓，冠脉狭窄至70%～75%以上可严重影响血流供应。进行冠脉造影同时尚可进行介入操作，实现紧急血管重建及再灌注。

六、诊断与鉴别诊断

有冠心病、心绞痛病史或有高龄、高血压、糖尿病等高危因素，出现胸痛发作频率较前增加、静息或夜间发作性胸痛或心梗后胸痛，心电图示心肌缺血表现，无ST段动态改变，无心肌酶学改变，可诊断不稳定型心绞痛；如无心电图改变但出现心肌坏死标志物肌钙蛋白或CK- MB增高，可诊断为非ST段抬高型心肌梗死；压榨性胸痛持续时间超过20 min，休息或含服硝酸甘油不能缓解，伴或不伴晕厥、休克、心律失常、心功能不全或猝死，心电图至少两邻近导联ST段抬高≥0.2 m V或出现病理性Q波，伴有ST段抬高、T波动态变化，心肌酶学心肌坏死标志物升高，可以诊断急性心肌梗死。

ACS需要与以下急性胸痛疾病进行鉴别：

（一）自发性气胸

可有肺大泡或COPD病史，劳力、剧烈咳嗽等情况下突发胸痛，呈锐痛，初始时即已到达顶峰，继而呈反复钝痛或无胸痛，体格检查提示呼吸音消失，叩诊呈鼓音，无心电图改变及心肌酶学改变，胸片可助鉴别及确诊。

（二）急性心包炎

尤其是急性非特异性心包炎，多见于青壮年，可有上呼吸道感染史，有心前区疼痛，但疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，心脏听诊可以闻及心包摩擦音，心电图除aVR外，其余各导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现，心肌酶学可能有升高但升高多不超过2倍。

（三）肺栓塞

常有创伤、骨折、手术、长期卧床及血栓静脉炎等病因，临床表现为突发性呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、有恐惧感，严重者有休克和急性右心衰竭表现，出现颈静脉怒张、肝肿大，胸部Ⅹ线检查栓塞区肺野透明度增加或呈局部炎症样渗出，胸部螺旋CT或磁共振可有特异性改变，心电图出现S_ⅠQⅢTⅢ改变，V₁ V₂ T波倒置，部分患者有肺性P波，心脏彩色多普勒提示急性肺动脉高压，凝血检测示D-二聚体升高，血气分析有低氧血症或低碳酸血症，心肌酶学检测阴性。

（四）主动脉夹层

有控制不佳的高血压病史、心导管手术操作史或Marfan综合征等病史，突发性剧烈的胸疼、腹痛，疼痛呈撕裂样或刀割样，可放射到背、腰、腹部及下肢，两上肢血压可有明显差异，一般止痛剂常不能缓解疼痛。Ⅹ线胸片发现纵隔增宽。超声心动图及血管CT、MR检查可发现主动脉撕裂的夹层。夹层撕裂部损伤冠状动脉开口处时可以出现心肌缺血表现，否则心电图常无特殊改变。

七、急诊处理

（一）不稳定型心绞痛

1.一般处理

不稳定型心绞痛患者，特别是胸痛持续不缓解及高危组的患者，由于病情不稳定可能发展至心肌梗死，必须留院进行规范治疗。卧床休息1～3 d，床边24 h心电监护，有呼吸困难、发绀或胸痛发作者予低流量吸氧，烦躁、疼痛剧烈者予吗啡5～10 mg皮下注射镇痛治疗。反复检测心肌坏死标志物及定时检查心电图排除心肌梗死。

2.缓解疼痛

予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯静脉滴注或持续微泵输注，10μg/min开始，逐渐加大速度，至控制症状或出现血压过低表现，持续使用硝酸酯类超过24～48 h可能出现继发失效，停药6～8 h再重复使用仍然有效。病情平稳后可改为长效硝酸酯类治疗维持，常用剂量：硝酸异山梨醇酯控释片50 mg，1次/d。

变异型心绞痛治疗首选钙离子阻滞剂治疗，可以与硝酸酯类同服，常用硫氮酮控释片90 mg，一天一次，停药过程应逐渐减量，以免诱发冠脉痉挛。

3.抗血小板聚集与抗凝

U A发生的核心病变是斑块的不稳定及局部的微血栓形成，故抗血小板治疗及抗凝是U A治疗的重要方法。

（1）阿司匹林：阿司匹林是非选择性COⅩ抑制剂，可以快速不可逆抑制血小板环化酶，减少TⅩA2合成，从而抑制血小板的聚集。长期服用阿司匹林已经被多个临床试验证实可以降低冠心病终点事件的发生率及病死率，无特殊禁忌证者应常规长期口服阿司匹林，常用剂量是50～100 mg，1次/d。使用期间注意可能诱发消化道溃疡出血，偶见诱发哮喘。

（2）血小板ADP受体拮抗剂：代表药物是氯吡格雷，主要拮抗由ADP诱发的血小板聚集，并抑制血小板之间的纤维蛋白原桥的形成，同样也被多项大规模临床试验证实能够显著降低冠心病终点事件发生率，目前已成为ACS的常规用药。常用剂量：氯吡格雷75 mg，1次/d。同样应注意可能诱发消化道出血。

（3）血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受体拮抗剂：阻断纤维蛋白原与Ⅲa/Ⅱb受体的结合从而抑制血小板聚集，片剂有噻氯匹啶250 mg/次，1～2次/d，可能会诱发消化道出血和粒细胞减少；静脉注射制剂有阿昔单抗0.25 mg/Kg，以10μg/（Kg·h）维持12～24 h。

（4）低分子肝素：主要起抗凝作用，但没有普通肝素致凝血时间延长的作用，应用过程中可以不需监测出凝血时间，而且有良好的生物利用度及稳定的抗凝活性。常规剂量：依诺肝素40 mg 1～2次/d皮下注射，连用5～7 d。使用期间注意注射局部皮下出血情况，注意消化道出血可能，导致脑出血罕见。

4.调整血脂药物

对冠心病患者的调查指出，控制血脂对减少终点事件发生有重要作用，无冠心病危险因素的患者目标血脂水平是TC＜5.72 mmol/L（220 mg/dl），LDL- C＜3.64 mmol/L（140 mg/dl），TG＜1.69 mmol/L（150 mg/dl）；而有冠心病或其等危症糖尿病的患者目标血脂水平是TC＜4.68 mmol/L（180 mg/dl），LDL- C＜2.60 mmol/L（100 mg/dl），TG＜1.69 mmo[/L（150 mg/dl）。其中LDL-水平最受关注，而近年又提出对冠心病患者，要求LDL- C进一步降至70 mg/dl。

在ACS患者中调脂药物的使用特别是H MG- Co A还原酶抑制剂的使用尚可能通过抑制内皮炎症反应而起到稳定斑块的作用，长期服用更可显著降低冠心病终点事件的发生。故此在ACS患者目前强调使用调脂药物强化治疗。

（1）H MG- Co A还原酶抑制剂：新一代的调脂药物，与H MG- Co A竞争与酶的活性部位结合，从而阻碍H MG- Co A还原酶的作用，抑制胆固醇的合成，细胞内胆固醇水平降低可以刺激细胞表面LDL受体合成增加，从而促进LDL、V LDL的代谢，降低LDL水平，并可提高有保护作用的HDL。常用剂量：阿托伐他汀10～80 mg，1次/d；辛伐他汀20～40 mg，1次/d；普伐他汀10～40 mg，1次/d；洛伐他汀20～40 mg，1～2次/d。以上药物多推荐睡前服用，使用期间注意监测肝肾功能，注意有无肌痛症状，如出现肌痛、肌酸激酶升高、肌红蛋白升高、肌红蛋白尿等应警惕致命性的横纹肌溶解，与贝特类药物合用更应注意。

（2）贝特类：主要降低血甘油三酯水平，可增加HDL，并有一定的抗凝作用，与抗凝药合用可能有协同作用。常用剂量：非诺贝特100 mg，3次/d，微粒型制剂200 mg，1次/d；吉非贝齐600 mg，2次/d，缓释制剂900 mg，1次/d；苯扎贝特200 mg，2～3次/d，缓释制剂400 mg，1次/d。使用期间注意肝肾功能，与他汀类合用注意横纹肌溶解。

（3）其他：烟酸，可降低TG及TC，口服0.1～1.0 g，3次/d，副作用较大，不易耐受；胆酸隔置剂，阻断胆汁酸的肠肝循环从而减少TC，常用考来烯胺4～5 g，3～4次/d；考来替泊4～5 g，3～4次/d，可导致便秘。

5.综合治疗药物

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI可以通过抑制周围及组织中的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，从而起到降压作用，并有改善胰岛素抵抗及减少蛋白尿的作用。已被多项大规模临床试验证实可以降低冠心病患者终点事件的发生率，而且能保护心脏、肾等重要靶器官，无特殊禁忌或血压过低等情况下应尽量长期服用。主要不良反应是致干咳及血管性水肿，偶见导致高血钾，在肾功能不全患者如果无透析等保障条件下使用ACEI类药物应注意高钾可能，并应监测肾功能。禁用于高钾血症、妊娠妇女及双侧肾动脉狭窄患者。常用剂量：卡托普利12.5～50 mg，2～3次/d；依那普利10～20 mg，2次/d；雷米普利2.5～10 mg，1次/d；福辛普利10～20 mg，1次/d；培哚普利4～8 mg，1次/d。

（2）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：主要通过阻滞组织中血管紧张素Ⅱ受体亚型A T ₁的作用而发挥降压、改善血管心肌重构等作用，其在冠心病特别是在ACS中近年来已基本确立为一线治疗药物，不会引起刺激性干咳，而其他禁忌证同ACEI。常用剂量：氯沙坦50～100 mg，1次/d；缬沙坦80～160 mg，1次/d；伊贝沙坦150～300 mg，1次/d；厄贝沙坦150 mg，1次/d；替米沙坦40～80 mg，1次/d。

（3）β受体阻滞剂：通过阻滞交感胺类对心率、心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低心肌耗氧量，从而缓解及预防心绞痛的发作，同样主张长期服用，而且要求用至最大耐受靶剂量。主要不良作用是导致心率过慢、体位性低血压、哮喘发作等，对心功能较差的患者可能诱发急性心功能不全。常用剂量：美托洛尔25～50 mg，2次/d；阿替洛尔12.5～25 mg，1次/d；比索洛尔2.5～5 mg，1次/d。近年尚有同时具有阻滞α受体作用的新型β受体阻滞剂，常用：卡维地洛25 mg，2次/d；阿罗洛尔10 mg，2次/d。

（4）钙通道阻滞剂：可以抑制心肌收缩减少心肌氧耗量，可降低血压减轻心脏负荷，缓解冠脉痉挛，是变异型心绞痛的首选药。近年ACTION等临床试验又进一步明确了CCB类药物在冠心病患者中应用的安全性，较主张使用非二氢吡啶类长效制剂。常用剂量：地尔硫30～60 mg，3次/d，缓释制剂90 mg，1次/d；氨氯地平5～10 mg，1次/d；硝苯地平控释片（拜新同）30 mg，1次/d。

6.其它

病情不稳定或保守治疗效果不佳的患者

在有条件的单位可以进行冠脉介入或外科手术治疗。

（二）非ST段抬高型心肌梗死

非ST段抬高型心肌梗死患者住院期间死亡率较低，但远期预后不佳，再梗死机会较大。无合并症，血流动力学稳定，无反复胸痛发作的低危患者可以按照不稳定型心绞痛的治疗方案治疗，强调阿司匹林及ADP受体拮抗剂的使用以及采用低分子肝素抗凝治疗，并需长期强化降脂治疗。而对于有反复胸痛、心电图ST段压低0.1 m V以上或出现心功能不全、肺水肿或持续低血压等并发症的患者，需要介入或外科手术等侵入性积极治疗。

（三）ST段抬高型心肌梗死

是临床危急重症之一，需要及早发现及早诊断，并争分夺秒进行治疗。治疗原则是尽快恢复心肌血流灌注，防止心梗面积进一步扩大或挽救濒死心肌，保护及维持心功能，处理严重心律失常、血流动力学异常及泵衰竭等。

1.一般处理

绝对卧床休息，适当镇静，解除焦虑，适当通便，嘱患者避免一切需要用力的动作；持续监测心电、心律、血压，出现泵衰竭者有条件时进行漂浮导管监测血流动力学指标；吸氧，出现严重呼吸衰竭或神志改变时必要时进行气管插管等侵入性通气支持治疗；建立通畅静脉通道，必要时建立深静脉通道以便监测和抢救。

2.药物治疗

接诊并确诊后，立即给予嚼服阿司匹林300 mg，连服3日，后改为100 mg，1次/d，迅速抑制血小板聚集。近年又提出予患者口服负荷量氯吡格雷300 mg（已长期服药者可改予服225 mg），随后再改予75 mg，1次/d，特别是有指征及条件进行急诊PCI手术的患者，需要口服氯吡格雷以避免术中继发冠脉内血栓形成。β受体阻滞剂可以降低心率、心肌耗氧量，在急性期使用可以防止心肌梗死面积扩大及减少心肌梗死面积，如患者无心功能不全表现或严重血流动力学异常，可以予β受体阻滞剂治疗，口服美托洛尔50～100 mg，或予静脉用美托洛尔5 mg静脉推注，5 min后重复，共用3次。用药时必须注意可能诱发心功能不全。

3.加强镇痛治疗

避免因疼痛导致患者紧张、烦躁而加重心肌耗氧，可采用阿片类镇痛药治疗，常用：哌替啶50～100 mg肌内注射；吗啡5～10 mg皮下或注射，必要时重复，注意可能导致患者呼吸抑制可能。硝酸酯类药可以持续给予24～48 h（用法见“不稳定型心绞痛”），需要监测心率、血压变化。

4.再灌注治疗

起病3～6 h内（最迟12 h内）应实现堵塞冠脉的再通，恢复心肌血流灌注，超过时限缺血心肌已经坏死无法挽救。紧急再灌注治疗已经被多项临床试验结果证实可以明显改善预后。

（1）静脉溶栓治疗：需分秒必争尽早溶栓治疗，治疗期间监测出凝血常规并监测其动态变化。

溶栓治疗的适应证：①邻近两个或更多导联ST段抬高肢体导联≥0.1 m V，胸导联≥0.2 m V；②发病＜12 h，若患者来院时已发病超过12 h，仍ST段抬高明显，伴有或不伴有严重胸痛者，已证实可以通过溶栓治疗获益；③年龄＜75岁，ST段抬高明显的年龄＞75岁患者经权衡利弊仍可以考虑。④心肌梗死发病超过12～24 h，如仍有缺血性胸痛，广泛ST段抬高，一般状况尚可者，仍可以考虑溶栓治疗。

溶栓治疗的禁忌证：①以往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中；②颅内肿瘤；③近期（2～4周内）活动性内脏出血；④可疑主动脉夹层；⑤未控制的高血压（＞180/110 mm Hg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗量的抗凝药或已知有出血倾向者；⑦近期（2～4周内）创伤史、头部外伤史或创伤性心肺复苏或较长时间（＞10 min）的心肺复苏；⑧近期（＜3周内）外科大手术；⑨近期（＜2周内）在不能压迫部位的大血管穿刺；⑩妊娠。

溶栓成功标准：①直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况以TIMI分级评价达到Ⅱ、Ⅲ级者。②间接指征：开始给药后2 h内胸痛基本消失；溶栓过程中每0.5 h检查一次心电图，溶栓成功者心电图抬高的ST段于2 h内回降＞50%；③溶栓开始后2 h内出现再灌注性心律失常；④血清CK- MB酶峰值提前（14 h内）。具备上述四项间接指征中两项或两项以上，可考虑为再通。但仅有胸痛消失及再灌注心律失常不能判定为溶栓成功。

常用溶栓药物：①尿激酶150万U加5%葡萄糖或生理盐水100 ml于30 min静脉点滴完；②链激酶150万U加入5%葡萄糖或生理盐水100 ml中60 min静脉滴完；在使用之前，先用地塞米松5 mg加5%葡萄糖水20 ml静脉推注，以防过敏。③重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：用药前先静脉注射肝素5000 U。第一方案：（rt- PA）总剂量50 mg。先静脉注射8 mg，然后将余下的42 mg于90 min内静脉点滴。用药后继续用肝素每小时700～1000 U持续静脉点滴，48 h后改为皮下注射7500 U，每12 h一次，连用3～5 d（用药期间需监测PT/APT T，2～3 h一次，使增长值在1.5～2.5倍内）。第二方案：总剂量100 mg。先静脉注射15 mg，之后30 min静脉滴入50 mg，剩余35 mg在60 min内静脉点滴完，使用该方案同样需要使用肝素并监测出凝血时间。近年有临床试验检测低分子肝素在心梗溶栓中的作用，认为低分子肝素在心梗患者中的作用基本可以达到肝素的水平，而且可以不必监测出凝血时间，但尚需更成熟的方案。

（2）急诊冠脉介入治疗及急诊冠脉搭桥手术：有条件的单位可以考虑进行急诊冠脉介入手术治疗，要求在患者住院后90 min内进行。适应证：①ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的心肌梗死；②ST段抬高型心肌梗死并心源性休克；③适合进行再灌注治疗但有溶栓的禁忌证；④非ST段抬高型心肌梗死但梗死相关动脉狭窄严重，血流＜TIMIⅡ。超过起病后12 h以上不宜施行PCI，心源性休克患者应进行主动脉内球囊反搏待血压平稳后进行PCI。进行PTCA同时进行支架植入已被多项试验证实可以改善心梗患者预后。另外溶栓治疗后如仍有明显胸痛，ST段无明显下降者，可行补救性PCI；在PCI过程中发现血管条件差不宜进行PCI支架植入者，必要时可考虑急诊冠脉搭桥手术。

5.治疗心律失常

心律失常应即时处理，避免演变成恶性致命性心律失常。

（1）室性早搏：几乎所有A MI患者均会出现偶发室性早搏，对于此类偶发室性早搏，经积极补充钾镁常可消失，无需特别治疗；而频发、多源性室性早搏，既往常采用抗心律失常药物治疗，如口服或静脉应用利多卡因等以预防室速及室颤，但已有证据提示此类措施可能增加死亡率。目前主张采用药物治疗持续性室速及有临床意义的恶性室性心律失常。β受体阻滞剂对预防室性早搏及室速、室颤等有效，对于无心功能不全及哮喘等禁忌证的患者可以使用，而且早期应用可以起到减少心肌梗死面积的作用。低钾、低镁是心肌梗死患者出现心律失常的常见原因及导致室颤的危险因素，血清钾应调整至4.5 mmol/L，血清镁应调整至2.0 mmol/L。

（2）室速、室颤：A MI患者可在无任何预兆的情况下发生室速、室颤，采用利多卡因可以减少其发生率，但不能减少A MI死亡率，而且可能增加心动过缓、心跳骤停的可能性。目前主张采用β受体阻滞剂预防、胺碘酮治疗，出现室速时采用胺碘酮75～150 mg静脉推注，随后6 h内以1.0 mg/min维持，继而减至0.5 mg/min维持，如效果欠佳、伴有血流动力血异常或出现室颤，应予电复律。尖端扭转型室速可能与低钾低镁、低氧血症或药物毒性等有关，注意诱因。原发性室颤（仅由急性心肌缺血导致，不存在心力衰竭、休克、室壁瘤或传导阻滞等因素）预后较好，而继发性室颤（继发于泵衰竭）预后差，A MI晚期出现的室颤患者出院后死亡率升高，有指征进行电生理检查，必要时需安装ICD等。

（3）加速性室性自主心律：加速性室性自主心律是一种频率60～100次/min的室性心律，可见于25%的A MI患者或在溶栓治疗过程中一过性出现，引起的血流动力学改变较小，转变为恶性心律失常的机会较低，一旦出现，可予阿托品治疗。

（4）室上性心律失常：最常见的是窦性心动过速，往往继发于其他病因如贫血、发热、心功能不全等，应针对诱因治疗，由交感兴奋导致的窦性心动过速，如无明确心功能不全表现，可考虑使用β受体阻滞剂治疗；其他如房扑、房颤均可出现，常继发于心功能不全，β受体阻滞剂、维拉帕米、硫氮酮等均可考虑使用，A MI发生后头24 h内一般不考虑使用洋地黄类药物，避免加重心脏负担，如持续房扑、房颤合并快室率，必要时考虑同步电复律。

（5）窦性心动过缓：如引起血流动力学异常应即时治疗，常用阿托品，开始静推0.5 mg，如心率低于50～60次/min，再给予0.2 mg，总量不超过2 mg，如仍低于40次/min，必要时安装临时或永久起搏器，避免使用异丙肾上腺素。

（6）房室和室内传导阻滞：下壁心肌梗死常见房室传导阻滞，但往往与迷走神经兴奋有关，较短暂，预后较好；而由于前壁心肌梗死导致的房室传导阻滞往往与传导系统缺血有关，常伴有广泛心肌坏死，预后常差。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞或双束支传导阻滞，必要时应安装起搏器。

6.心功能不全

治疗急性左心衰，以应用吗啡和利尿剂为主，必要时可采用血管扩张剂治疗减轻心脏负荷。常用剂量：硝普钠15μg/min开始，逐渐加快速度；硝酸甘油10～20μg/min开始，逐渐加量。使用上述血管扩张剂后应注意血流动力学变化并监测CVP。强心药物可选用非洋地黄类正性肌力药，常用多巴酚丁胺10μg/（Kg·min）静脉滴注或微泵维持。洋地黄类有可靠的正性肌力作用，但由于心源性休克时缺血和正常心肌在交感神经兴奋及儿茶酚胺释放等影响下心电活动不稳定性增加，合并氧合不足及低钾低镁时则更不稳定，可诱发严重心律失常，而且损伤心肌对药物反应下降，对洋地黄类毒性增加，故在心源性休克时强心苷应用有所限制，在心肌梗死后24 h内不宜应用。右室心肌梗死患者由于常有血容量不足，使用利尿剂可能导致血压下降。

7.心源性休克

心源性休克患者治疗的关键是尽早恢复坏死心肌血流灌注。出现心源性休克时由于心脏泵功能衰竭，应在血流动力学监测各种指标的指导下严格控制补液。尽快建立静脉通道包括中心静脉置管、漂浮导管置入等，监测CVP、PCWP。CVP及PCWP较低时提示血容量不足，可予适当补充晶体液或胶体液；CVP及PCWP在正常范围时补液应谨慎，必要时采用补液试验（10 min内试验性静脉给予100 ml液体观察血流动力学指标、循环状况、尿量等）指导补液；如CVP≥18 cm H 2 O、PCWP≥18 mm Hg时则提示血容量过高或肺淤血，应停止补液并使用血管活性药、利尿剂等。右室、下壁心肌梗死时出现低血压，应增加补液恢复血压，PCWP稍高于18 mm Hg可以接受，不作为停止补液的指征。硝酸酯类、β受体阻断剂、ACEI等药物有助于改善心肌梗死预后，但在心源性休克时可加重低血压，故以上药物在患者病情稳定前应暂停使用。为控制静脉补液量，应尽量进行微泵静脉给药。如患者血容量足够仍出现组织低灌注，则应予正性肌力药物加强心肌收缩力治疗及血管活性药物支持治疗。正性肌力药物原则上应选用增加心肌收缩力而不会大幅增加心肌耗氧、维持血压而不加快心率甚至导致心律失常的药物：①多巴酚丁胺为选择性β1-肾上腺素能受体激动剂，可以在不显著增加心率及外周血管阻力的情况下增加心肌收缩力及心输出量，较少增加心肌耗氧，同时降低LVEDP，在心源性休克患者作为首选正性肌力药，常用剂量5～15μg/（Kg·min），逐渐调整给药速度至血流动力学指标改善，但连用72 h以上会出现受体耗竭导致药效下降。②洋地黄类仅在其他药物效果欠佳及合并快速性室上性心律失常时使用，应用时剂量减少，并应选用短效制剂如毛花苷丙等。③磷酸二酯酶抑制剂通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ的活性从而减少c A MP降解，c A MP增加活化细胞膜通道，令钙离子动员增加，心肌细胞内钙离子浓度增加而令其收缩功能增强，对血管特别是肺循环血管有一定的扩张作用，半衰期长，其正性时相作用及致心律失常作用较小。常用药物有氨力农及米力农，后者效果更强，应用时首先予以负荷量随后继续静脉维持，氨力农负荷量0.75 mg/Kg，维持量5～10μg/（Kg·min），每日总剂量不超过10 mg/Kg，米力农负荷量50μg/Kg，维持量0.25～0.5μg/（Kg·min）。此类药物不宜长期维持，而且可能诱发低血压以及血小板减少。

血管活性药物包括拟交感神经药、血管扩张药等。多巴胺是心源性休克时首选的血管活性药，同时兼有正性肌力作用。小剂量[＜2.5μg/（Kg·min）]兴奋DA ₁受体，改善肾、脑、冠脉血流，同时兴奋突触前膜上的DA ₂受体，减少内源性去甲肾上腺素释放；中剂量[2.5～10μg/（Kg·min）]兴奋β1受体，令肾血流增加同时又令心肌收缩力增加，心率加快，心输出量增加，外周血管阻力变化不一；大剂量[＞10μg/（Kg·min）]兴奋外周多数血管α受体，致血管收缩，血压升高。在心源性休克时多采用中剂量，达到大剂量时仍然不能使血压升高，则可加入间羟胺一同使用，多巴胺由于会增加心率及外周血管阻力，可能会加重心肌缺血。间羟胺与去甲肾上腺素作用类似，但较之弱而持久，对α、β受体都有作用，可用于协同多巴胺升高血压。去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等一般不用于心源性休克，仅当血压极低及其他药物无效时试用。血管扩张药主要是降低心脏前后负荷及改善微循环灌注，不当使用会加重低血压，可能因血压过低加重心肌缺血扩大梗死范围，加重循环衰竭。在心源性休克时此类药物不作首选，当有明显外周血管收缩表现或经升压药处理后血压不回升且PCWP升高伴CO下降时可以使用。常用硝酸酯类如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。硝普钠起始剂量10μg/min，逐渐加量。当患者L VEDP、CI降低而SVR不变可选用硝酸甘油，L VEDP不变、CI下降而SVR升高可选用酚妥拉明，L VEDP及SVR升高而CI降低，宜选择硝普钠。可与拟交感神经药物一同使用抵消血管扩张药加重低血压及组织低灌注的不良影响。

利尿剂主要用于控制肺淤血、肺水肿，同时有助于改善氧合，但可能对血压产生影响。

机械循环支持特别是主动脉内球囊反搏（IABP）可以降低后负荷并改善舒张期冠脉灌注，从而改善心输出量及冠脉供血，有助于令顿抑或冬眠的心肌恢复，与血管活性药及正性肌力药比较，IABP不增加心肌耗氧。对于心源性休克患者，IABP有助于早期稳定病情，但单纯的IABP无法改善严重的冠脉狭窄部位远端的心肌缺血。作为在进行其他关键性治疗前的一种支持治疗，IABP起着重要作用。多项临床试验指出IABP结合其他血流重建治疗后有助于改善预后，并能减少血管再闭塞及心血管事件发生的机会。

8.其他治疗

随病情稳定，ACEI、ARB、β受体阻滞剂、降脂药等应用长远可以降低心肌梗死患者再发心肌梗死及出现心功能不全等其他并发症的机会，如无特殊禁忌应予长期口服治疗。极化液疗法可以促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入心肌细胞内，恢复心肌电稳定性。常用剂量：氯化钾注射液15 ml，25%硫酸镁注射液20 ml，胰岛素注射液10 U，加入10%葡萄糖注射液500 ml中。

八、预防

改变不良生活方式，合理膳食（要求低饱和脂肪酸和低胆固醇饮食，胆固醇每日小于200 mg），适当锻炼，戒烟限酒，心理平衡；长期服用阿司匹林、降脂药物、β受体阻断剂、ACEI、ARB等可以改善ACS预后；控制各种危险因素，如高血压、糖尿病、肥胖等。

(王海波)