第七节 急性心力衰竭
急性心力衰竭是指由于致病因素使心脏在短时间内发生心肌收缩力明显减低，或心脏前、后负荷加重而导致急性心排血量减低，以至于不能满足机体代谢需要的一种临床综合征。
临床上根据血流动力学特点，分为急性左心、右心和全心衰竭；全心衰竭同时具有左、右心衰竭的表现；急性左心衰竭最为常见，主要表现为急性肺水肿，严重者可出现心源性晕厥、心源性休克及心搏骤停；急性右心衰竭比较少见，多由肺栓塞所致，表现为急性肺源性心脏病，亦可发生于右室梗死。
本节主要讨论急性左心衰竭。
一、病因与诱因
（一）病因
1.急性弥漫性心肌损害
见于急性广泛性心肌梗死，急性重症心肌炎等。
2.急性机械性阻塞
见于二尖瓣或主动脉瓣狭窄，左室流出道梗阻、左房内球瓣样血栓或左房黏液瘤嵌顿二尖瓣口、急进型或严重型高血压等。
3.急性容量负荷过度
见于急性腱索或乳头肌断裂、瓣膜撕裂穿孔、瓣膜重度连枷脱垂、人工瓣损坏、主动脉瓣关闭不全、老年和慢性病患者输液速度过快或输液量过多等。
4.急性心室舒张受限
见于急性心包积液或积血所致的心脏压塞。
（二）诱因
常见诱因包括：感染、快速性心律失常、显著的心动过缓、劳累、情绪激动等。
二、临床表现
功能障碍而临床尚无心力衰竭症状的部分心脏病患者在某些诱因作用下也可突然发生急性心力衰竭。
（一）症状
急性左心衰竭发病急骤，常表现为突然发生的呼吸困难（每分钟呼吸可达20～30次）、焦虑不安、端坐呼吸、咳嗽、常咳泡沫痰或粉红色泡沫痰，可伴大汗淋漓。
（二）体征
两肺可布满湿音及哮鸣音；心率增快，心尖部可闻及奔马律，但常被肺部音所掩盖，原有心脏杂音不清楚；皮肤苍白、湿冷或青紫；血压在开始时可升高，舒张压常＞90 mm Hg，以后可降至正常或出现心源性休克。严重心力衰竭时可出现心源性晕厥和心搏骤停（参阅相关章节）。
三、辅助检查
急性左心衰竭无需做特殊检查；如做动脉血气分析可显示：氧分压明显下降，二氧化碳分压正常或下降，p H＞7.0。
四、诊断和鉴别诊断
（一）诊断依据
（1）突发呼吸困难、焦虑不安、端坐呼吸、大汗淋漓、咳嗽、咳泡沫痰或粉红色泡沫痰。
（2）双肺布满音及（或）哮鸣音；心率增快，心尖部闻及奔马律；皮肤苍白，青紫。
（二）鉴别诊断
心源性哮喘应与支气管哮喘相鉴别（表9-4）。
表9-4 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别
五、治疗
（一）体位
使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。
（二）迅速而有效地纠正低氧血症
鼻导管或面罩高浓度吸氧，流速为5～6 L/min，一般吸氧浓度为40%～60%。有泡沫痰时，一般采用酒精去泡沫，通常将酒精放入湿化瓶内；面罩吸氧时酒精浓度为30%～40%，鼻导管吸氧者，酒精浓度为70%～80%，若患者不能耐受，也可选用20%～30%的酒精，以后逐渐增加。也可用1%硅酮溶液代替酒精或用二甲硅油去泡气雾剂进行喷雾疗法，其去泡沫作用较酒精更强。
（三）减轻心脏负荷
舌下含服硝酸甘油0.6 mg，每分钟1次，最多可用至8次；效果不明显时可应用静脉血管扩张剂硝普钠静滴，起始剂量为10μg/min。5～10分钟增量1次，最大剂量300μg/min，硝普钠均衡地扩张动脉和静脉，尤其适用于血压升高的左心衰竭。用血管扩张剂时需监测血压，血压＜90/60 mm Hg时，宜同时应用多巴胺以维持血压。
（四）镇静
吗啡2～5mg静注，必要时可重复。吗啡的作用：①解除患者焦虑；②减轻呼吸用力；③降低中枢交感神经对小动脉的收缩反应而使之扩张。如出现抑制呼吸的不良反应，可用纳洛酮拮抗。
（五）氨茶碱
哮鸣音明显的患者可将氨茶碱0.25 g溶于5%葡萄糖液20 ml中缓慢静注或氨茶碱0.25 g溶于5%葡萄糖液250 ml中静滴。
（六）利尿剂
速尿20～40 mg静注，作用机制为：①利尿以减少循环血容量；②扩张静脉使静脉回流减少而减轻肺水肿。
（七）强心苷的应用
二尖瓣狭窄伴快速房颤或室上速患者，如出现肺水肿则首选西地兰0.4 mg加5%葡萄糖液20～40 ml静注。以左心室扩大为主，未使用强心苷的左心衰竭患者，选用毒毛旋花子苷K 0.25 mg或西地兰0.2～0.4 mg加5%葡萄糖液20～40 ml静注。
(张家辉)
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