洋地黄中毒

第八节　洋地黄中毒

洋地黄中毒的早期表现是洋地黄中毒性心律失常，是由于临床使用洋地黄不当，过量中毒而引起的心律失常，也是洋地黄中毒最严重的副作用。故需要及早识别，正确处理。

一、病因

引起洋地黄中毒的直接原因是洋地黄用量使用不当，间接原因或诱因是心肌对洋地黄耐受性差或某些因素促发洋地黄中毒。常见诱因为：①心肌严重损伤，如心肌梗死、心肌炎、心肌病等；②严重电解质紊乱；③低氧血症，如肺栓塞；④肝、肾功能不良；⑤高龄等；⑥甲状腺功能低下；⑦合并用可增加地高辛血浓度的药物等。

洋地黄中毒基于下述三种机制：①药理学机制：由药物总量增多所致，近年来临床上这种情况已减少。②药物动力学机制：药物剂量并不大，而由药物作用部位的浓度升高所致，如急性心肌梗死、心肌炎等受损部位心肌敏感，就相当于浓度升高。③药效学机制：药物在作用部位的浓度不变，而药物的作用增强，即心肌对洋地黄的作用反应增高之故，如低钾或低镁等。

二、诊断要点

（一）洋地黄应用史

洋地黄中毒均发生在洋地黄使用过程中，由于机体对洋地黄的耐受量差异甚大，特别是有诱因存在时，洋地黄用量的大小及疗程长短与洋地黄中毒并不成正比，洋地黄用量过大、时间过长可出现中毒，而用量较小，未见疗效时，亦可出现心律失常等中毒表现。

（二）临床表现

在洋地黄治疗过程中，心衰一度好转后又加重，胃肠道症状、神经系统症状、视觉异常等不能用原有心脏病或其他原因解释者。

（三）心电图特征

洋地黄中毒性心律失常复杂多样，可以是洋地黄中毒的最早表现，也可以是唯一表现。近年来由于纯配糖体应用增多，心律失常更为常见，中毒时心律失常可达80%～90%。根据发生机制可分为异位兴奋作用和传导系统抑制作用两类心律失常。

1.异位兴奋作用引起的心律失常

以室性早搏（简称室早）最常见并最早出现，发生率约占50%～60%，其中以单源频发室早最多见，以室早二联律较具特异性，尤其在房颤基础上出现的室早呈二联律是洋地黄中毒的特征性表现，具有诊断价值。多源性室早、双向性室早是重度洋地黄中毒的表现，易导致室性心动过速（简称室速）。室速是严重心律失常，易发生心室颤动而致死，其发生率占所有洋地黄中毒性心律失常的10%。双向性室速、双重性心动过速在应用洋地黄过程中出现几乎可以肯定为洋地黄中毒。房性心动过速（简称房速）在洋地黄中毒所致的房性心律失常中最为常见，并且经常伴有不同程度的房室传导阻滞。房速伴房室传导阻滞是典型的洋地黄中毒性心律失常。也可出现房性早搏，非阵发性房室交界区性心动过速、心房颤动等。

2.传导系统抑制作用引起的心律失常

如窦性心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞，不同程度的房室传导阻滞。Ⅱ度房室传导阻滞以文氏型较多见。

3.洋地黄兴奋和抑制联合作用引起的心律失常

是洋地黄中毒的特征性表现，如房速伴房室传导阻滞，房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞，窦性心动过缓伴非阵发性房室交界区性心动过速等。

4.洋地黄血清浓度

应用地高辛时，地高辛治疗浓度为0.5～2 mg/ml，多在1.4 mg/ml左右。中毒浓度常＞2 mg/ml。但中毒与非中毒之间有10%～15%的重叠（重叠范围1.5～3 mg/ml）。故不能单凭一次测定的数值作出中毒与否的结论，必须结合临床表现全面分析，正确判定。

三、治疗

首先停用洋地黄类药物、补钾补镁、应用抗心律失常和特效解毒药。怀疑洋地黄中毒也应立即停用洋地黄，并密切观察病情变化。

（一）钾盐

对洋地黄所致的各种兴奋作用引起的房性或室性快速性心律失常，尤其是阵发性房速伴2：1房室传导阻滞，钾盐是最有效的药物之一，最适于洋地黄中毒伴低血钾者，血钾正常者也可使用。高血钾、肾衰竭、窦房阻滞、窦性停搏及Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞者禁用。钾盐可口服或静脉滴注。给药途径和剂量取决于病情的轻重、心肌缺钾程度以及患者对钾治疗的反应。轻者可口服氯化钾，重者可静脉滴注，一般以氯化钾1.5～2 g加入5%葡萄糖500～1000 ml中，以2～3 ml/min的速度静脉滴注，一次剂量不超过2 g，必要时可重复给予。当获得疗效后，可改为口服。心律失常纠正后，可减量或停用。补钾过程中，应密切观察血清钾及心电图的变化，以防高血钾和其他心律失常的发生。

（二）镁盐

镁能预防和对抗洋地黄中毒所致的心律失常。对洋地黄中毒所致的各种心律失常，在单纯补钾无效时，应立即补镁，病情紧急者，可用25%硫酸镁5～10 ml加入10%葡萄糖20 ml中静脉缓慢推注，每日2次，连用3 d。非紧急者，目前推荐镁极化液（Mg- GIK）即25%硫酸镁10 ml加入极化液500 ml液体中静脉滴注，每日一次。如转为稳定的窦性心律，可不用维持量。用药时，应注意心电图、血压及呼吸的变化，以免发生不良反应。

（三）天门冬氨酸钾镁

为天门冬氨酸钾和天门冬氨酸镁的等量混合物，常用天门冬氨酸钾镁注射液（每10 ml含钾盐镁盐各500 mg）10～20 ml加入5%葡萄糖250～500 ml中，缓慢静滴，每日一次。严禁静推，注意事项同补钾补镁。

（四）各种心律失常的处理

1.快速性心律失常的治疗

除停用洋地黄补钾补镁外，首选苯妥英钠或利多卡因。

（1）苯妥英钠：为治疗洋地黄中毒性心律失常最有效的药物之一，尤其对快速室性心律失常。对病情紧急者，常给予静脉注射。首剂125～250 mg或3～5 mg/Kg，用注射用水20～40 ml稀释后，缓慢静注5～10 min。注射后5 min内生效，维持4～6 h，必要时可每隔10 min给予100 mg，直至心律失常纠正，或总量达300 mg为止。第一天总量不宜超过1000 mg。如已恢复窦性心律，可改为口服，每次0.1 g，每日3～4次，以巩固疗效。

（2）利多卡因：常用静脉注射50～100 mg或1～2 mg/Kg，加入10%～50%葡萄糖20 ml中，在5 min内注完。如无效，则5～15 min后再注射一次，直至异位心律失常消失或总量达300～500 mg为止。见效后静脉滴注维持，以巩固疗效，滴注速度一般为1～4 mg/min，待心律稳定后逐渐减量，直至停药。

（3）对洋地黄中毒引起的心律失常不宜采用电复律。因洋地黄中毒时，心肌对电击的敏感性显若增加，可引起室速、室颤等严重的心律失常。但如已发生室颤，则无禁忌，应立即电除颤。

2.缓慢性心律失常的治疗

目的是提高心室率，增加心排血量。具体治疗除停用洋地黄类药物外，可选用提高心室率的药物，必要时安置临时人工心脏起搏器。

（1）阿托品：可解除迷走神经对心脏的抑制作用，故可部分或完全消除由迷走神经功能亢进所引起的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、房室交界区逸搏心律及室率缓慢的房颤等。常用0.5～1 mg静注或肌注，根据需要可每2～3 h重复一次。必要时，可用2～5 mg加入5%～10%葡萄糖200～500 ml中静滴，滴速根据心率调整，同时注意药物副作用。

（2）异丙肾上腺素：不宜用于洋地黄中毒引起的异位心律失常患者，仅在阿托品治疗无效时，作为心脏起搏治疗前的临时措施，提高心率。常用0.5～1 mg加入500 ml液体内，缓慢静滴，根据心率调整滴速，亦可舌下含化片剂，每次10 mg，2～4 h一次。

（3）乳酸钠通过碱性作用，提高血液p H值，促使细胞外钾转向细胞内，增加心肌兴奋性，加快房室传导，增快心率。最适用于有酸中毒及高血钾的患者。

（4）临时人工心脏起搏器洋地黄中毒引起的严重过缓性心律失常，如窦房阻滞、窦性停搏、高度或完全性房室传导阻滞等，药物治疗无效者，可安装临时人工心脏起搏器。

3.异位节律伴有明显房室传导阻滞者

一般主张联合用药，常用的有苯妥英钠加阿托品，既能抑制异位节律点，又能改善房室传导；利多卡因加阿托品或钾盐加阿托品联合应用，亦有同样的双重作用，安装起搏器后再用抗快速心律失常药更有效。

（五）洋地黄特异性抗体

抗地高辛抗体（ADA）是地高辛等洋地黄药物的特效拮抗剂，能以非常高的亲和力和特异性与其抗原相结合，其亲和力胜过心脏受体对洋地黄的亲和力，洋地黄一旦与抗体相结合，就失去药物原有的活性。中和1 mol地高辛需抗体1 mol。使用抗体治疗前应常规进行过敏反应皮试，将抗体溶液0.1 ml加生理盐水0.9 ml，方法同青霉素皮试。如皮试阴性，还应再静脉注射小剂量抗体，仍无反应，方可正式开始治疗，以免异种蛋白反应的发生。第二代产品单克隆抗体的应用，将进一步消除这种不良反应。

（六）洋地黄中毒的预防

（1）严格掌握洋地黄的适应证及禁忌证。

（2）严格掌握洋地黄的用量及用法，强调个体化，因人因病而异，避免给予饱和量，谨慎给予负倚量。

（3）纠正与改善易致中毒的因素：如肝肾功能减退、低血钾、低血镁、酸碱平衡失调、缺氧、心肌缺血等。

（4）选择使用预防洋地黄中毒的药物：如①钾盐、镁盐与洋地黄联合应用可减少洋地黄中毒的发生率。②保钾利尿剂，利尿时使用可减少低血钾，预防洋地黄中毒。

（5）使用洋地黄过程中，密切观察临床表现，定期复查心电图，有条件的医院，定期监测血药浓度，及时调整剂量或停药，以免发生中毒。

(尹庆卫)