第二节 胃、十二指肠溃疡急性穿孔
胃、十二指肠溃疡急性穿孔是常见的急腹症之一。穿孔多发生于男性，而且多见于中壮年。十二指肠溃疡穿孔多发生于前壁，胃溃疡穿孔多见于胃小弯，穿孔后如未能及时抢救则严重的弥漫性腹膜炎势必造成不良后果。
一、临床表现
溃疡病穿孔前常有临床症状加重或有暴饮暴食、饮酒、过劳、情绪激动等诱因。约有30%的溃疡穿孔病例平日并无症状，急性穿孔为其首发症状。病人突然发生上腹或上中腹部剧烈疼痛。腹痛呈持续性刀割样，从上腹开始迅速蔓延到全腹，腹痛程度难以忍受，颜面冷汗，可出现休克。查体可见病人呈明显痛苦面容，脉频细，血压偏低。腹部呼吸运动受限。全腹肌强直，上腹呈板状硬。全腹有压痛及反跳痛，以上、中腹尤为显著。叩诊有移动性实音，肝浊音界消失。肠鸣音消失或明显减弱。穿孔早期腹膜刺激征象明显，未经有效治疗者腹膜炎加重，并发中毒性休克。如溃疡穿孔被周围器官或网膜粘连覆盖，则感染局限可形成腹腔脓肿。由于各种不同因素，病人可有不典型的临床表现。空腹穿孔胃肠内容物漏出不多或穿孔小，早期被网膜粘连包裹或被食物残渣堵塞而无弥漫性腹膜炎体征。老年病人反应差，常无腹膜刺激征象，而易延误诊治。胃、十二指肠溃疡后壁穿孔因有邻近的组织器官包裹，不使胃肠内容物流入腹腔，故无急性腹膜炎临床征象，并不属于抢救范畴。
二、诊断
（一）病史与临床特点
溃疡病急性穿孔的病人中80%～90%有既往胃病史。发病突然，上腹剧痛难忍。腹痛范围从上、中腹迅速扩散到全腹，化学性液体受到腹腔渗液的稀释，疼痛有所减轻，以后化学性腹膜炎继发感染而形成细菌性腹膜炎使症状又加重，明显的腹膜刺激现象。移动性浊音。肝浊音消失及肠麻痹等弥漫性腹膜炎征象为溃疡病穿孔之临床特征。
（二）试验性腹腔穿刺
常可抽出混浊带有胆汁的渗出液。腹穿阳性率达90%以上。
（三）Ⅹ线检查
采取立位或左侧卧位透视或摄片可有80%左右的溃疡病穿孔病例在双侧或单侧膈下显示游离气体。阴性结果（20%～30%）也不能完全除外胃、十二指肠溃疡穿孔。也有口服或经胃管注入50%泛影葡胺60 ml，有助于确诊穿孔及确定穿孔部位。在高度可疑溃疡穿孔而Ⅹ线透视未见到膈下游离气体者可经胃管注入空气20 ml即可显现出膈下气体。有的认为造影检查并无必要。
（四）B超检查
B超检查对溃疡病穿孔也有一定作用，它可发现膈下游离气体与腹腔液体以及穿孔后上腹形成的粘连炎性肿块等。B超还有助于同其他急腹症相鉴别。
（五）剖腹探查诊断
以上各项尚不能确定或排除溃疡病穿孔者，只要有急腹症征象必须及早进行剖腹探查确诊，并予以相应的手术治疗以免延误诊治时机。
三、鉴别诊断
（1）急性胰腺炎与溃疡病穿孔有某些类似点，但其无溃疡病史而多有胆石症史，并腹痛多向腰背放散，有腹肌紧张而不呈板状硬度。血、尿及腹腔渗液淀粉酶升高，B型超声可发现胰腺肿大，质地不均，也可能发现胆系结石。
（2）急性阑尾炎穿孔与胃、十二指肠溃疡穿孔与混淆之点在于溃疡穿孔可沿右侧结肠旁沟流出内容物造成右下腹的肌紧张、压痛与反跳痛。阑尾炎早期多为上腹痛，以后有右下腹转移痛故易将溃疡病穿孔也误诊成阑尾炎穿孔。如详细询问病史，结合膈下游离气体及阑尾炎穿孔体征不如溃疡穿孔严重，较少发生休克等可以鉴别。
（3）急性坏疽性胆囊炎穿孔亦要同溃疡病穿孔相鉴别。前者有胆囊炎病史，胆汁性腹膜炎无溃疡病穿孔的泛发性腹膜炎严重，前者无膈下气体，腹穿可抽出胆汁样液体等可助鉴别。
有医院过去曾将溃疡病穿孔误诊为急性阑尾炎穿孔，将切口置于右下腹，不得不重新在上腹部切口，给病人造成不应有的痛苦，也曾将阑尾炎穿孔误诊成溃疡病穿孔，不得不将右上腹经腹直肌切口向下延长，这些误诊病例都是由于腹部Ⅹ线透视未发现膈下游离气体。汲取既往的经验教训，非典型溃疡穿孔病例为防采用不当的切口，将探查切口置于右侧中腹部（经腹直肌切口），开腹后根据诊断再向上或向下延长。有学者也曾将急性胰腺炎误诊成溃疡病穿孔或将溃疡病穿孔误诊为急性胰腺炎。可见不典型的病例诊断与鉴别之难，需要仔细分析以防误诊。
四、治疗
胃、十二指肠溃疡急性穿孔的抢救治疗根据病人的具体情况采取非手术疗法与手术疗法。两种方法的选用要恰当地掌握适应证。否则不仅难以取得良好的疗效，而且还可能影响到预后。
（一）非手术疗法
溃疡病急性穿孔的非手术疗法并非指那种穿孔时间长（超过24～48 h），就诊晚，年纪大，全身情况差，伴有多种脏器的严重疾患，难以耐受手术；或已出现明显中毒性休克与MOF，不适于手术治疗，而被迫进行所谓“保守疗法”的病例。而是在穿孔早期（＜12 h），病人情况尚好，可行手术也可用非手术疗法。其适应证是：空腹穿孔；穿孔时间在12 h以内；无休克；腹膜炎不重，腹腔渗液量不很多或腹膜炎局限于上、中腹；有严密观察及随时手术条件，必要时可中改手术。非手术治疗必须强调以下几点：①确实保持半卧位；②禁食水、持续有效的胃肠减压（必须保持胃管通畅），此项非常重要，它能保证食物及胃肠内液体不漏入腹腔内；③广谱强效的抗生素足量静输：腹膜炎明显，体温高，白细胞明显增多者应用第三代先锋霉素并用甲硝唑，以求确实控制细菌感染；④腹部持续性热敷，可改善肠麻痹并有助于腹腔炎性渗出的吸收消散；⑤加强支持疗法：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。充分补给热量及营养成分。提高机体抗感染及组织修复能力。
（二）手术治疗
胃、十二指肠溃疡急性穿孔病例除少数适用非手术疗法者外大多数需要及时进行手术抢救治疗。伴有休克的病人应边抗休克边手术。只有阻止胃肠内容物自穿孔漏入腹腔才能有效地控制感染与改善病情。手术方法是要根据病人的情况、穿孔的时间与腹腔感染以及设备与技术条件等因素来选用不同的术式。主要分为彻底治疗的胃大部切除术与姑息治疗的溃疡穿孔缝合术。还有穿孔缝合附加迷走神经切断术。单纯的穿孔缝合修补术和根治性的胃大部切除术各有利弊。前者手术简单、时间短、危险小，条件差的也能完成。但据报道有2/3的病人术后仍需内科疗法，为根治还要行第二次的胃切除术。后者一次手术就能根治，使病人免遭再次手术的痛苦。但手术复杂，时间长，需要一定的设备与技术条件，在有腹腔感染及组织炎症水肿情况下行胃切除、胃肠吻合术有一定危险性。究竟以选择哪种术式为宜，有的主张溃疡穿孔应争取行彻底手术，因胃切除及单纯缝合二者的病死率无大差异，有的则主张急性溃疡穿孔应行单纯缝合术，该术后仅有25%的病例溃疡复发。这样病例需施行彻底手术。不论哪种术式都应以抢救生命，保证病人的安全为原则。所以对不同术式要严格地掌握其适应证才能取得良好的疗效。
1.胃大部切除术适应证
穿孔时间＜12 h；病人一般情况尚好；腹腔液体非脓性，组织炎症及水肿不严重；既往溃疡病史时间长，内科疗法无治愈希望；胃、十二指肠溃疡合并出血、幽门梗阻、胃溃疡较大可疑有癌变，复合溃疡；第二次溃疡穿孔。关于胃大部切除是采取BⅠ式或BⅡ式，这要根据各自的经验决定选用哪种。一般认为胃溃疡穿孔多用BⅠ式，十二指肠溃疡穿孔多行BⅡ式。有的主张溃疡穿孔的胃大部切除应争取施行BⅠ式。因95%以上的穿孔在距幽门1 cm以内，并且BⅠ式并发症明显低于BⅡ式。
2.溃疡穿孔缝合修补适应证
穿孔时间长，大于12 h；病人情况差；伴有休克；腹腔渗出液量多呈脓性，腹腔污染重；组织炎症、水肿明显；穿孔小，缝合后不致造成幽门梗阻或肠腔狭窄者。在穿孔的缝合技术方面，为防肠腔狭窄应按横轴缝合。为保证穿孔缝合可靠，在穿孔缝合后表面再用一片有蒂网膜覆盖（缝合固定）以加固之。如穿孔稍大，组织水肿较脆，难以缝合靠拢，勉强缝合不仅张力大，血供差，难以愈合而且有可能导致胃幽门部或肠腔狭窄梗阻，故可用一块带蒂或游离网膜填塞入穿孔部，缝合固定。在溃疡穿孔缝合术后，其预后有三种可能：一是溃疡愈合；二是仍有溃疡病病状，采用内科疗法不能治愈者还需要行胃切除手术；三是再次穿孔。这三者有的估计各占1/3。因此溃疡穿孔究竟是缝合还是切胃，以哪种术式为宜，意见尚不一致。溃疡穿孔直接威胁病人生命者在于腹腔感染而不是溃疡本身，本着急则治标、缓则治本的原则，从安全出发，先闭孔救命，平稳期再切胃治病这是合理的。穿孔期行一期胃大部切除有冒险性。目前国外多采用穿孔缝合并高选性迷走神经切断术。国内多主张行胃大部切除术，而且过去该手术只限于穿孔在12 h以内的，近年来有的已打破此规定，不受时限，穿孔在24 h以上，只要其他指征适合，仍可行胃大部切除术，并取得良好疗效。
五、术后并发症及预防
溃疡病穿孔手术治疗与非手术疗法后主要并发症有：腹腔残余脓肿；膈下和（或）盆腔感染；穿孔缝合部漏（再穿孔）；十二指肠残端瘘或胃肠吻合瘘；肠粘连梗阻等。这些并发症虽然发生机会较少，但也需要在术中注意操作与加强围手术期处理。上述并发症主要是由于腹腔污染清除不彻底，术后引流不畅，控制感染不够。术后护理方面也有不足之处。溃疡穿孔腹腔渗液多，污染重者必须彻底冲洗，清除污染，而且要充分引流腹腔，盆腔与膈下区，以防发生各部位脓肿与腹腔粘连及肠粘连。溃疡穿孔术后要继续加强抗感染措施。血压不低者要保持半卧位，保持胃肠减压通畅，持续腹部热敷。加强营养支持。保证热量供应（静输脂肪乳剂），维持正氮平衡。有低蛋白血症者必须及早纠正，要补充血浆，白蛋白及氨基酸等。
六、预后
溃疡病穿孔后得到及时治疗者预后良好。穿孔时间越长，治疗越晚则预后越差。溃疡穿孔死亡的主要原因是腹腔感染，中毒性休克和MOF。过去病死率高达20%，随着就诊早、治疗快，目前病死率已下降到10%以下（有的200例胃溃疡穿孔病死率2.5%）。
(李克鹏)
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