急性肠梗阻全身症状

第六节　急性出血性坏死性肠炎

急性出血性坏死性肠炎是一种以急性出血坏死为特征的肠道非特异性炎症。临床上以腹痛、腹泻、便血、呕吐和发热为主要表现，严重者发生小肠坏死、穿孔致腹膜炎和中毒性休克，病情凶险，死亡率很高。各年龄组均可发病，但以5～14岁的儿童少年为多。农村较城市发病率高。另有一种发生于新生儿的坏死性小肠结肠炎，病理变化与上述急性出血性坏死性肠炎相似。

一、病因和发病机制

病因尚不明了，推测与细菌感染、变态反应、营养不良、饮食不当等因素有关。感染因素中最令人注目的是C型产气荚膜杆菌（Welchii杆菌）。从流行病学调查中发现，某些高发地区居民肠腔内缺乏蛋白酶，使Welchii杆菌的β毒素易于引起肠黏膜的坏死性改变，补充蛋白酶可以减轻或避免此种改变。本病初期微循环障碍起着重要作用，可能为机体Ⅰ型及Ⅲ型变态反应造成的结果。许多患者有蛔虫或钩虫病，有人推测这些寄生虫与本病有关，但确切的关系也不明确。

本病主要累及小肠，尤以下段空肠为重，胃、十二指肠、结肠也可受累。病变常呈节段性分布，严重者融合成片。始于黏膜下层的病变，向黏膜层发展，黏膜肿胀增厚、粗糙，呈鲜红色或暗褐色，上有片状坏死和散在溃疡，黏膜下层水肿，此时病人以腹泻为主，黏膜广泛坏死脱落则大量便血；病变向浆肌层发展为主时，出现肠蠕动障碍，临床上可表现为肠梗阻。大片肠壁浆肌层或全层坏死时，肠内细菌与毒素外渗，肠壁也可穿孔，产生严重的腹膜炎和中毒性休克。

二、临床表现

本病起病急，病变范围、程度不一，因而可以出现复杂多变的临床表现。

（一）症状

1.腹痛

为起病的首发症状，起初较轻，以后加重。可为阵发性绞痛，也可为持续性疼痛。疼痛部位不定，与病变部位和范围有关，多于脐周或上腹，也可为左上腹或右上腹甚或全腹。疼痛颇剧烈，难以忍受。腹痛在便血控制后3～5天仍可每天发作数次，可为最后消失的症状。

2.腹泻便血

腹痛后即开始腹泻，每天2～10次不等。初起便稀，后呈蛋花样，不久即为血性，呈红豆汤样或果酱样，或有暗红色血块，具恶臭。无里急后重。持续时间不定，短者1～2日，长者达一月以上，可停止数日后复发。轻者只有腹泻无便血，但大便潜血常为阳性。

3.呕吐

与腹痛、腹泻同时发生。有肠梗阻者呕吐频繁，可吐出胆汁或蛔虫，偶有呕吐咖啡样物者。

4.发热

起病后不久即发热，一般为低热或中度热，有的达40℃以上。发热持续4～7天后渐退，偶有长达2～3周者。

5.其他

中毒症状严重者可出现抽搐、昏迷，也可出现四肢厥冷、皮肤暗紫花纹、血压下降、中毒性休克。腹泻、便血严重时，可出现贫血、脱水和酸中毒。

（二）体征

体征较症状稍轻。腹部饱满，有时可见肠型。触诊腹软或有轻度压痛，但也可有明显压痛、腹肌紧张和反跳痛，提示急性腹膜炎。移动性浊音可阳性，也可抽出血性腹水。肠鸣音早期亢进，有肠梗阻时可闻气过水声或金属音。腹膜炎明显时，肠鸣音减弱或消失。

（三）临床分型

1.腹泻便血型

以腹泻便血为主，中毒症状和腹膜炎体征较轻，出现较晚。常需与细菌痢疾、过敏性紫癜相鉴别。

2.肠梗阻型

表现为阵发性腹部绞痛或持续性腹痛阵发性加剧，腹胀、呕吐明显，吐出物中常有蛔虫，可有停止排便排气。腹部膨隆，可见到肠型或触到包块，肠鸣音亢进或听到金属音和气过水声。立位腹平片可见到气液平面。

3.腹膜炎型

患者一般症状较重，中毒症状明显。腹部有显著的压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音可阳性，肠鸣音减弱或消失。类似急性坏死性胰腺炎或胃穿孔。

4.毒血症型

腹部症状较轻，但全身症状很重。发热、谵妄、昏迷、中毒性休克等非常突出，很像中毒性痢疾。此型死亡率很高。

上述四种类型并无严格界限，有时在一个病人身上几种类型特点同时出现，只是某些特点较为突出而已。而且各型特点在整个病程中可发生转化，诊断时应灵活掌握。

三、实验室及其他检查

（一）血检查

血常规可见不同程度的贫血，中性粒细胞正常至明显增高。肠坏死或腹膜炎时可出现类白血病反应，核左移明显，部分出现中毒性颗粒。

（二）粪检查

鲜红色或暗红色，一般无黏液，有大量红细胞或有中等量脓细胞，大便潜血试验阳性。部分病例大便培养魏氏梭状杆菌阳性。

（三）尿检查

可有红细胞、白细胞及管型。尿淀粉酶可升高。

（四）Ⅹ线检查

腹部透视或平片可见中腹或上腹部肠管充气、扩张，黏膜皱襞模糊、粗糙，肠壁水肿增厚，肠间隙增宽。立位片中有大小不等的液平面。坏死肠段可显示规则致密阴影团，肠穿孔者有气腹。新生儿的坏死性小肠结肠炎腹平片可见肠壁积气或肝门积气。急性期一般不做钡灌肠检查，以免加重出血或引起肠穿孔。

（五）腹腔镜检查适用于轻型病例

可见肠管充血、水肿、出血、肠壁粗糙、坏死、粘连等。腹腔穿刺液淀粉酶值可大于500 Somogyi单位。

四、诊断与鉴别诊断

根据症状及体征，典型病例诊断不难。当出现中毒性休克、弥漫性腹膜炎或完全性肠梗阻时，常提示病情危重。本病发展迅速，病情复杂多变，需与多种内科和外科疾病相鉴别。

（一）中毒性痢疾

起病较急性出血性坏死性肠炎更急，开始即出现高热、惊厥、神志模糊、面色苍白，重者血压下降、休克，数小时后出现脓血便。急性出血性坏死性肠炎常以腹痛、腹泻为主，发热不一定高，1～3天内出现红豆汤样或果酱样血便，少量黏液，无里急后重。病程和粪便性质可资鉴别。

（二）绞窄性肠梗阻

腹痛、呕吐、便血、休克等症状与急性出血性坏死性肠炎相似。但绞窄性肠梗阻腹痛突发而剧烈，腹胀、呕吐更重，无排便排气，血便出现晚而量少。急性出血性坏死性肠炎早期出现肠梗阻是由于病变侵及肠壁浆肌层，引起节段性运动功能障碍，多为不全性肠梗阻；后期发生的肠梗阻则由于肠管的僵硬、狭窄、粘连、坏死等原因引起，多为完全性梗阻，而且此前常先有腹泻、便血。此外，二者的Ⅹ线腹平片也有一定区别。

（三）急性克隆病

此病与急性出血性坏死性肠炎鉴别比较困难，但急性克隆病多转为慢性，经常复发，而急性出血性坏死性肠炎却极少复发。

（四）过敏性紫癜

腹型过敏性紫癜以腹痛便血起病，与急性出血性坏死性肠炎相似，但无腹泻和发热，中毒症状不重，待皮肤出现紫癜后诊断更明确。

此外，本病尚需与急性阑尾炎、肠套叠、阿米巴痢疾等病相鉴别。只要熟悉本病的临床表现，鉴别一般无大困难。

五、治疗

（一）非手术治疗

在未出现严重并发症如休克、肠梗阻或腹膜炎时采用。目的在于增强机体抵抗力，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，控制中毒症状，防止休克、肠穿孔等严重并发症发生。

1.禁食

腹胀严重者做胃肠减压，以缓解症状，并使胃肠道充分休息。

2.补液

补充足够的水、电解质、维生素等，纠正酸碱失衡。如有条件，可施行全胃肠道外营养，使患者得到足够的营养支持。

3.输血

便血严重者需输新鲜血。

4.抗生素

庆大霉素、卡那霉素、氨苄青霉素以及先锋霉素等均可选用，多主张联合应用。

5.肾上腺皮质激素

早期可抑制变态反应，改善和提高机体的应激能力。常用剂量为：氢化可的松100～200 mg或地塞米松10～20 mg，中毒症状严重甚至休克者在抗感染、抗休克基础上加用琥珀酸氢化可的松每日200～300 mg，或地塞米松10～30 mg，一般3～5日病情缓解后停药。

6.对症治疗

腹痛可用阿托品或654- 2，无效者可在密切观察下用阿托品、杜冷丁。

7.抗血清治疗

国外应用Welchii杆菌抗血清4200～8500 U静脉注射，对本病有良好效果。

8.中药治疗

根据辨证论治原则施以清热、解毒、行气、止血药物。

（二）手术治疗

1.手术指征

（1）肠坏死、穿孔致严重腹膜炎。

（2）经保守治疗无效的肠梗阻。

（3）大量出血经药物和输血仍不能控制。

（4）不能除外其他外科急腹症。

2.手术方法

仅有肠管水肿、渗出，无肠坏死、穿孔者，可用0.25%普鲁卡因做肠系膜封闭，能改善血运，促进肠蠕动恢复。坏死、穿孔肠段需做切除。由于黏膜病变常大于浆膜，应特别注意要在肠管正常部做吻合，以防吻合口瘘发生，必要时可在术中用纤维结肠镜确定病变范围。如病变范围不清或术中休克者，则不宜做-期吻合，应在肠管切除后做外置造瘘，待病变好转后行二期吻合。

(王健英)