国外出现急性肝炎的症状

第九节　急性肝衰竭

急性肝衰竭（A H F）是由多种病因引起的一种综合征。A H F的病死率非常高，早期诊断、及时治疗是提高存活率的关键。药物疗法，新型生物人工肝支持系统和肝移植是当前治疗急性肝衰竭的主要手段。

一、概念

急性肝衰竭是急性肝损害或慢性肝损害急性发作，在半年内快速发展的严重肝功能障碍，血浆凝血酶原活动度＜40%，伴有或不伴有肝性脑病。在10 d内发生A HF，以肝性脑病为突出表现称为暴发型A HF，于10 d至2月（8周）以内发生A H F称为亚急性型A HF。于2月至半年（24周）以内发生A H F称为缓发型A HF。

二、发病机制

（一）暴发性病毒性肝炎（FV H）的发病机制

HBV感染引起的FV H的发生率远比其他病毒为多。乙型FV H的发病机制主要是原发性损伤以及继发性损伤。

1.原发性损伤

（1）免疫病理反应：原发性免疫病理损伤以Tc细胞毒反应为主，效应细胞是LFA-1阳性Tc细胞，靶细胞是表达Hbc Ag、M HCl- 1和ICAM-1三种抗原的肝细胞，ICAM-1/LFA- 1相互作用能强化Tc细胞对靶肝细胞的毒性效应。Tc细胞毒反应是造成乙型FV H广泛细胞坏死的基本机制。

（2）病毒本身的作用：HBV前细胞基因突变，加重肝细胞损伤引起FV H。

2.继发性损伤

在原发性免疫病理损伤的基础上；肝脏屏障功能受损，肠道菌内毒素易通过肝脏形成自发性肠源性内毒素血症，内毒素则刺激肝内外单核-巨噬细胞释放大量细胞因子，如T NF-α、IL-1、IL- 6、IL- 8、血栓素、血小板激活因子、白细胞三烯和内皮素等，加重肝细胞的损害。HBV致敏或感染的肝细胞对TNF-α的敏感性增强。TNF-α致肝细胞坏死的直接作用主要是通过复杂的生化过程破坏肝细胞膜结构和DN A；间接作用是通过损伤肝窦内皮细胞，导致大量肝细胞缺血缺氧性坏死。

（二）肝性脑病的发病机制

肝性脑病的发病机制是肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血液循环里堆积，而致脑功能障碍。

1.毒性物质的产生

急性肝衰竭时，肝细胞功能衰竭，清除氨的能力降低或丧失，同时由于消化功能障碍，或胃肠道出血，肠道产氨增多，直接进入体循环的氨也增多，血氨升高；重症肝炎时，肝细胞大量变性坏死，继发高胰岛血症，使血浆里BCA A减少，加之对芳香族氨基酸（A A A）代谢减少，A A A相对升高。血浆相对高的A A A进入脑内，阻碍脑神经传导功能，发生脑功能障碍，重症肝病时，肝脏的清除明显降低，透过血脑屏障（BBB）增多，并发挥脑神经的作用。

2.血脑屏障

重症肝病时由于氨内毒素对BBB的损伤和血液动力学改变对BBB的损伤，使BBB通透性增加，干扰了脑神经功能。

3.毒性物质对脑神经细胞的作用

（1）氨对脑神经细胞的毒性：氨减少神经介质产生，干扰脑能量代谢，还通过与K+竞争抑制神经细胞的Na⁺- K+- ATP酶活性，对神经细脑膜产生毒性作用。

（2）抑制性神经传递介的作用：肝性脑病时肝脏不能有效清除γ-氨基丁酸（GABA），使血中GABA增加，同时毒性物质损伤BBB，GABA入脑增多，导致脑神经突触后膜GABA受体数量增多，与GABA结合使Cl^-内流，神经元过度极化，发生中枢神经系统功能抑制。

（3）假性神经传递介质对脑神经的抑制作用：肝性脑病时血液循环中BCA A减少，进入脑的A A A相对增多，大量的A A A竞争性消耗酸羟化酶，影响酪氨酸形成左旋多巴真性神经传递介质。而假性神经介质竞争性取代真性神经传递介质，造成中枢神经功能的抑制。

（4）硫醇、酚及血清抑制因子对脑神经细胞的毒性：硫醇、酚及血清抑制因子对Na⁺- K+-ATP酶发生抑制，影响神经的传导功能，导致神经细胞水肿。

（5）色氨酸对脑功能的影响：急性肝性脑病时脑内游离色氨酸明显升高。色氨酸代谢产物是5-羟色胺，在控制睡眠中起着重要作用，过量时引起重型肝炎患者意识丧失。

三、临床表现

（一）急性重型肝炎

一部分患者无明显诱因，既往无肝炎病史，无其他原因引起的慢性肝病史，起病急骤，黄疸急剧加深，出现肝臭、急性肾功能衰竭，迅速出现精神神经症状。上述情况出现在发病10 d以内。

1.一般情况及消化道症状

患者早期出现体质极度虚弱，全身情况极差，高度乏力，伴有中度发热或高热，出现严重的消化道症状，频繁的恶心呕吐、重度腹胀，亦可出现顽固性呃逆。如肠鸣音减少，甚至消失，提示内毒素血症中毒性肠麻痹，反映病情严重。

2.黄疸

患者早期出现尿色如浓茶，以后迅速出现皮肤巩膜黄染，随着病情进展，黄疸迅速加深，平均每日血清总胆红素上升超过17μmol/L以上。

3.肝脏改变、肝功能异常

患者肝脏进行性缩小，B超及CT扫描提示肝脏缩小。肝功能出现明显异常，A L T最初明显升高，在达到一定高峰后，随病情急剧恶化而迅速下降，甚至正常，与此同时黄疸继续增高，称为“胆-酶分离”现象。急性重型肝炎约有70%患者出现此现象。

4.凝血机制障碍

急性重型肝炎患者几乎都会出现凝血机制障碍。患者表现为皮肤紫癜或瘀斑、牙龈及口腔黏膜出血、鼻衄和注射部位渗血。少数患者有消化道出血的症状。严重时还可发生上消道出血、颅内出血以及DIC。约半数左右的患者血小板明显减少。凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度降低＜40%。急性重型肝炎患者胆碱脂酶活性明显降低，血清铁＞1800μg/L，转铁蛋白下降达＜1000μ/L。

5.肝性脑病

是急性重型肝炎最突出并具有诊断意义的早期临床表现。一般在起病10天以内迅速出现精神神经症状。从性格改变、迅速出现记忆或定向力失调、睡眠节律倒置，出现谵妄、狂躁不安、嗜睡加深，最后迅速进入昏迷。神经系统体征在早期出现腱反射亢进、踝阵挛、锥体束征。扑翼式振颤是肝性昏迷的特征表现，进入昏迷后各种反射减弱或消失，肌张力从增高变为降低，瞳孔散大或明显缩小。

6.肝臭

在肝昏迷前期即可出现，是一种含有刺激性的水果腐烂气味，与肝昏迷前期患者的病情严重程度有关。

7.肝肾综合征

肝肾综合征是指重症肝炎等严重肝实质性病变时所发生的进行性肾功能障碍。患者尿中出现蛋白、红细胞、管型，血中尿素氨、肌酐增加，二氧化碳结合力下降。

8.循环系统及呼吸系统改变

急性重型肝炎患者，临床上可出现心悸、气短、胸闷、顽固性低血压及休克等，还可出现呼吸衰竭、肺水肿等表现。

9.电解质紊乱及酸碱失衡

常见低血钾症，血钾浓度低于3.5 mmol/L，重型肝炎后期可出现高血钠症，低血钾症。持续性低血钾是细胞濒临死亡的表现。

患者早期常有换气过度致呼吸性碱中毒，低钾致代谢性中毒，肾功能衰弱发生代谢性酸中毒，脑水肿呼吸抑制致呼吸性酸中毒。

10.低血糖

约40%急性重型肝炎患者可发生低血糖。

11.脑水肿

急性重型肝炎的患者多有不同程度的脑水肿。

12.其他

急性重型肝炎患者常并发各种感染，还可出现门脉高压、腹水以及胰腺损害。

（二）亚急性重型肝炎临床表现

亚急性重型肝炎是指急性黄疸型肝炎起病后10天以上，2个月之内出现黄疸迅速上升至高黄疸，肝脏迅速缩小，肝功能严重损害，凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度＜40%，出现内毒素血症症状，明显食欲不振，恶心、呕吐、重度腹胀及腹水，同时出现不同程度神经精神症状，可有明显出血现象，后期可出现肾功能衰竭及脑水肿等多器官衰竭综合征。亚急性重型肝炎无慢性肝炎及肝硬化病史。

1.全身情况

患者早期出现乏力，消化道症状明显，明显腹胀常是腹水的先兆症状，随病情发展伴鼓胀迅速出现腹水，一般在起病后2～3周出现腹水。

2.精神神经症状及肝昏迷

（1）部分患者在发病早期可出现程度不同的精神神经症状。

（2）肝昏迷时（或肝昏迷前）：①肝臭；②扑翼样震颤；③锥体束征；④踝阵挛；⑤膝反射：早期亢进、肌张力、颈部抵抗力和锥体束征。进入深昏迷后各种反射迟钝甚至消失。肝昏迷时半数左右患者出现血氨明显增高。氨基酸测定时，支链氨基酸与芳香氨基酸比值下降至1以下。

3.黄疸与胆—酶分离现象

亚急性重型患者肝功能出现严重损害，临床表现为肝脏进行性缩小。在胆红素继续进行性增高，而谷丙转氨酶在达到一定高峰后逐渐下降，甚至可降至正常（但病情不见减轻）形成“胆-酶分离”现象。

4.出血现象与凝血机制障碍

亚急性重型肝炎有明显的出血倾向，并有严重的凝血机制障碍。凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度降低＜40%，血清胆碱酯酶活力降低。

其他化验检查如血清蛋白降低、球蛋白升高、白/球蛋白比例倒置、血清碱性磷酸酶降低。

5.感染

患者常合并细菌或霉菌感染。细菌感染多见于原发性腹膜炎、胆管系统感染、肠道、呼吸道及泌尿系统感染等。

四、诊断标准

（一）临床诊断标准

1.急性重型肝炎（暴发型肝衰竭）

急性黄疸型肝炎，起病10 d内迅速出现精神、神经症状而排除其他原因者，患者肝浊音区进行缩小，黄疸迅速加深，肝功能异常（特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%），应重视错迷前驱症状，以便做出早期论断。

2.亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭）

急性黄疸型肝炎，起病后10天以上8周以内具有以下指征。

（1）出现Ⅱ度以上肝性脑病症状。

（2）黄疸迅速上升，数日内血清胆红素上升大于170 mmol/L，肝功能严重损害（血清谷丙转氨酶升高，浊度试验阳性，白/球蛋白倒置，丙种球蛋白升高），凝血酶原时间明显延长。

（3）高度乏力，明显食欲减退或恶心、呕吐、重度腹胀及腹水，可有明显出血现象。

（二）病理组织学诊断标准

1.急性水肿性重型肝炎

以严重的弥漫性肝细胞肿胀为主，脑膜明显，脑浆淡染或近似透明，细胞相互挤压呈多边形，类似植物细胞。小叶结构紊乱，小叶中有多数大小不等的坏死灶，肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆。

2.急性坏死性重型肝炎

广泛的肝坏死，肝细胞消失遗留网织支架，肝窦充血，有中性、单核、淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润，部分残存的网状结构中可见小胆管淤胆。

五、治疗

A HF病势凶险，预后差，死亡率高。治疗原则是全面综合性治疗，维持生命，促进肝细胞的再生，恢复体内生命机能，达到治疗的目的。

（一）一般治疗

1.一般治疗

A HF患者给予重症监护，防止交叉感染。

（1）对昏迷者应注意口腔及皮肤护理，定时翻身。

（2）饮食应保证每日420～840 KJ热量供应，禁食高蛋白饮食。

（3）保持大便通畅，可服用乳果糖（10 ml/次）或乳酸菌冲剂，每晚保留灌肠，可用乳果糖或1%米醋灌汤，减少肠道氨的吸收。

2.促进肝细胞再生

促肝细胞生长素每天120 mg，20～30天一疗程。

3.胰高糖素—胰岛素疗法

剂量为胰高糖素1 mg与正规胰岛素8～10 U，加入葡萄糖500 ml，每日静脉滴注1次，2周为一疗程。

（二）病因治疗

针对引起A HF的不同病因给予治疗。

（三）感染的治疗

1.原发性腹膜炎的治疗

因腹膜炎感染多以大肠杆菌、副大肠杆菌等革兰阴性杆菌为主，在腹水的细菌培养结果出来前，先使用针对革兰阴性杆菌为主的抗生素。

（1）氧哌嗪青霉素抗菌谱广，对革兰阴性菌作用较强，并且毒性较低，对绿脓杆菌及大肠杆菌等有较强的抑制作用，轻度感染用量为4～8 g/d，分次肌注或静脉滴注。重度感染者用量为8～16 g/d。

（2）头孢类：第二代头孢抗菌谱较广，对革兰阳性、阴性菌及多数肠杆菌科细菌有效，对绿脓杆菌无作用；第二代头孢对肠杆菌群、绿脓杆菌均有较强抗菌活力，对厌氧菌也有效。因腹腔感染常有需氧和厌氧菌混合感染，常用第二代头孢药物。通常剂量均为2～6 g/d，静滴或肌注，甚少有肾毒性。

（3）甲硝达唑：对厌氧菌有强大杀菌作用，口服吸收完全，600 mg～2.4 g/d，分3～4次口服。不能口服者可静脉滴注。

对严重感染者可联合用药。

2.呼吸道、胆管、泌尿道及肠道感染治疗

（1）肺炎或肺内感染：常用青霉素G治疗，1600～3200 KU/d，分3～4次肌注或静滴。耐药或疗效差者应换药。

（2）胆管感染：一般是青霉素加链霉素或加庆大霉素。氨苄青霉素亦可选用。

（3）肠道感染：常用新霉素0.5 g，每日4次；SMZ1 g，每日2次；黄连素片0.2 g，每日3次。

（四）腹水的治疗

（1）控制水钠投入量

（2）促使水钠排出：甘露醇、山梨醇为渗透性利尿剂，速尿主要作用于肾小管袢。安体舒通等作用于远端肾小管，联合用不同作用点的利尿剂，可增强利尿效果，减少用药量及副作用。应用利尿剂应注意并发症如低血钾、低血钠等。

（3）补充白蛋白或促进白蛋白的合成：可适当补充白蛋白，还可应用促进蛋白合成的药物如马洛替酯糖衣片（0.2 g口服每日3次）以及氨基酸制剂等。

（4）腹腔穿刺：进行腹腔穿刺放腹水治疗，应注意补充蛋白，防止诱发肝昏迷，同时还应注意适应证的选择。

(马晓艳)