急性肾衰竭病人少尿期主要死因

第七节　急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭（ARF，简称急性肾衰）是由于各种病因引起肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。临床主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的氮质血症，以及肾小管重吸收和分泌功能障碍所致的水、电解质和酸碱平衡失调。根据尿量减少与否分为少尿型和非少尿型。

一、病因及发病机制

导致急性肾衰的原发疾病涉及临床多个学科；肾毒物质亦有药物及毒物之分。为便于诊断、治疗，常将急性肾衰的病因分为3类：肾前性、肾实质性、肾后性（梗阻性）。

（一）肾前性

多种疾病引起的血容量不足或心脏排出量减少，导致肾血流量减少，灌注不足，肾小球滤过率下降，出现少尿。这方面的原发病有：胃肠道疾病（吐、泻）、大面积创伤（渗出液）、严重感染性休克（如败血症）、重症心脏病（如心肌梗死、心律失常、心力衰竭）等。

此型肾衰有可逆性，如能及时识别，经积极处理，肾缺血得到及时改善，肾脏功能恢复，则少尿症状随之消失。反之，可因病情恶化，演变成肾实质性肾衰。

（二）肾实质性

本病中的急性肾小管坏死占全部肾衰的75%以上，其原发病因有：严重感染性休克（如败血症）、大面积创伤、挤压伤、大手术、妊娠毒血症等；肾毒物质有：抗生素类（如庆大霉素、头孢菌素）、金属类（如铜、汞）、生物毒类（如鱼胆、蕈类）等。上述病因引起肾脏急性缺血、灌注不足、肾小球滤过率下降；同时肾小管上皮细胞因缺血、缺氧、或肾毒物质的直接作用，发生变性坏死，管腔堵塞、溃破，肾间质广泛炎症、水肿，从而导致肾功能急剧下降，临床出现少尿，氮质潴留，水盐、酸碱代谢紊乱等急性肾衰的典型表现。此外，引起本型肾衰的疾病还有重症急性肾炎、急进性肾炎、恶性高血压、肾血管栓塞等。

（三）肾后性（梗阻性）

主要由于下尿路梗阻致肾盂积水、肾间质损害，久之肾小球滤过率亦下降。此类原发病有：尿路结石、肿瘤、肾外压迫如前列腺肥大等。患者常突然无尿为本型特点，如能及时解除梗死常可迅速恢复排尿功能。反之亦可演变成肾实质性肾衰。

关于急性肾衰的发病机制有如下几方面的理论：肾血流动力学改变（主要指急性肾衰早期肾内血管痉挛，继之缺血损伤），肾小管堵塞、反漏，肾小管上皮细胞的黏附改变、能量代谢紊乱、钙离子内流，以及表皮生长因子对急性肾衰修复的重要作用等。

为便于理解和指导临床诊疗，以下简述肾小管坏死所致急性肾衰。在发病的初期（初发期）和持续进展期（持续期）其发病机制与病理改变各有其特点。当原发病因（如肾缺血）作用于肾脏后6 h以内，主要病理改变是肾血管收缩（特别是入球小动脉）、肾血流量减少，肾小球滤过率下降，临床出现少尿，此时肾小管上皮细胞虽有损伤，但尚无严重器质性病变。如原始病因未消除，肾血管持续收缩的结果，导致严重缺血、缺氧，肾小球滤过率进一步下降的同时肾小管上皮细胞发生变性、坏死、脱落，管腔被堵塞、管壁溃破、尿液回漏、溢流于外、间质炎症、淤血，形成尿流障碍。此发病机制对临床诊断治疗及预后均有重要意义。为防止器质性肾损害。保护肾功能，从而改善预后，关键是及早发现肾内血流动力学变化，及早进行有效处理。

二、临床表现

起病急骤，常在各种原发病的基础上或肾毒物质的作用下出现少尿、血尿素氮及血肌酐升高。临床症状包括原发病的表现，急性肾衰的表现，及并发症3方面。根据本病病情的演变规律，分为3期，即少尿期、多尿期、恢复期。

部分患者发生急性肾衰时，其尿量并无减少，24 h尿量可超过500 ml以上，称之为“非少尿型急性肾衰”。

（一）少尿期

1.尿量减少

尿量明显减少，24 h少于400 ml者为少尿，少于100 ml者为无尿。一般少尿期持续时间平均10 d左右，短则2 d，长则4周；如超过4周提示肾实质损害严重。

2.氮质血症

由于代谢产物在体内滞留，血液中尿素氮（BUN）和肌酐（SCr）逐渐升高，其升高速度与患者体内蛋白质分解状态有关。一般情况下，每日BUN上升约3. 6～7. 1 mmol/L、SCr44.2～88.4μmol/L；如有继发感染发热、广泛组织创伤、胃肠道出血等，则蛋白质分解加速，每日BUN上升10.1～17.9 mmol/L、SCr176.8μmol/L，此为高分解代谢型肾衰，提示病情严重。与此同时出现各系统器官受损症状：消化系统可有厌食、恶心、呕吐，严重时不同程度消化道出血、黄疸等；心血管系统可有血压升高、心律失常、心衰、心包积液等；神经系统表现为定向障碍、淡漠，严重者嗜睡、抽搐、昏迷；血液系统可有轻度贫血，皮肤黏膜出血，严重者可发生弥漫性血管内凝血（DIC）。

3.水、电解质紊乱及酸碱平衡失调

（1）水潴留过多：由于肾缺血，肾小球滤过率下降，肾小管损害等排尿减少，水在体内积聚，如此时进液未予控制可发生“高血容量”危象，并由此导致脑水肿、肺水肿及充血性心力衰竭等严重并发症，为死亡原因之一。

（2）高钾血症：由于肾排钾减少、感染、创伤、出血、输入库存血液、进食含钾丰富的食物以及酸中毒等，血钾浓度可在短期内迅速升高，且临床症状不明显。高血钾对心脏有毒性作用，如不及时发现，进行有效处理（透析等），常可因心室颤动或心跳骤停而迅速导致死亡。

（3）代谢性酸中毒：由于酸性代谢产物在体内滞留所致。

4.继发感染

常见有肺部及尿路感染、皮肤感染等。

5.急性肾衰并发其他脏器衰竭，或多脏器衰竭中存在急性肾衰

此等重症常发生于严重败血症（最多见于革兰阴性杆菌败血症）、感染性休克、创伤、战伤、手术后、病理性妊娠等。临床除具备急性肾衰表现外，同时并存其他脏器衰竭危象，如呼吸衰竭、循环衰竭、肝功能衰竭、弥漫性血管内凝血、广泛小血管栓塞等，预后恶劣。

（二）多尿期

经过少尿期后，排尿逐渐增加，当每日排尿量超过400 ml时，进入多尿期。平均持续10 d左右，此期尿量逐日增加，一般3000 ml/d左右，亦可高达5000 ml/d以上。如补液不及时，可发生脱水、电解质丢失。此期BUN、SCr经过短时间上升后，随之下降到正常范围。此时患者虚弱，抵抗力差，容易并发感染和发生水盐代谢紊乱等，不及时处理，亦可引起严重后果。

（三）恢复期

排尿量进入正常，BUN、SCr正常，患者症状改善，一般情况好转。此期长期因病情及肾损害程度而异，一般半年至1年肾功能可完全恢复，损害严重者，恢复期可超过1年，个别可遗留永久性损害。

非少尿型肾衰：排尿量每日超过400 ml，甚至如常人，但其BUN和SCr仍随病情进展而升高。其病因多与肾毒物质有关，其中又以庆大霉素的不合理使用最为常见，其发病与该类抗生素使用剂量过大或使用后抗体产生变态反应等有关。由于此型肾衰症状不典型，容易为临床忽略或为原发病掩盖而延误诊断。非少尿型肾衰经及时发现，正确处理，一般预后较好，病死率比少尿型低。

三、实验室检查

（一）尿常规检查

是早期发现肾损害的重要指标之一。少尿期、无尿期尿颜色多呈酱油色或混浊，镜检有蛋白、红细胞、白细胞及管型。多尿期尿色清白。

（二）尿比重测定

少尿期尿比重常＞1.025；多尿期和恢复期尿比重多在1.010～1.016范围，尿渗透压下降，接近血浆水平，多在300～400 mOsm/L范围。

（三）尿钠浓度测定

尿钠浓度常＞400 mmol/L，尿钠和血浆尿素氮之比＜20，有助于急性肾功能衰竭的早期诊断。

（四）血生化检查

血尿素氮、肌酐、钾、磷进行性升高，二氧化碳结合力、血钠、钙降低，内生肌酐清除率明显下降，多在5 ml/min，血肌酐/尿肌酐＜15。

（五）肾衰指数

血钠浓度/尿肌酐或血肌酐＞2。

（六）其他

B超、肾图、腹部Ⅹ线平片有助于本病的诊断和鉴别诊断，可酌情选用。

四、鉴别诊断

（一）肾前性氮质血症

肾脏本身无器质性病变，有循环衰竭和血容量不足病史，尿诊断指标可资鉴别。偶有休克患者收集不到尿标本，可测定中心静脉压，肾前性氮质血症常＜0.49 KPa（50 mm H 2 O）。而急性肾小管坏死则正常或偏高。对难于鉴别的病例，可行补液试验，用5%葡萄糖液或生理盐水500 ml，在30～40 min内输入，若血压升高，尿量增多，血BUN下降，提示为肾前性氮质血症。如果血容量已纠正，血压恢复正常，而尿量仍少，可予20%甘露醇200～500 ml，20 min内静滴，或速尿200～300 mg静注，如尿量增加，提示为肾前性氮质血症，如尿量不增加，则支持肾小管坏死的诊断。

（二）肾后性氮质血症

尿路梗阻多有原发病史（如结石、盆腔肿瘤、前列腺肥大等），膀胱触诊和叩诊可发现膀胱因积尿而膨胀。直肠指诊和妇科检查也有助于发现梗阻原因。腹部平片对诊断阳性尿路结石有帮助，B超和静脉肾盂造影可发现双肾增大，有肾盏、输尿管扩张。同位素肾图示梗阻图形。CT、磁共振对诊断肾盂积水和发现结石、肿瘤均有帮助。

（三）肾实质疾病

急进性肾炎、重症链球菌感染后肾炎、肾病综合征大量蛋白尿期、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等均可引起急性肾衰。患者均有原发病的病史、症状和体征，尿蛋白多超过2 g/d，多伴血尿、红细胞管裂、高血压及浮肿。鉴别诊断有困难时，应行肾活检。

急性间质性肾炎多由药物过敏引起，突然发生少尿和急剧。肾功能减退，伴发热、皮疹、淋巴结肿大，血嗜酸性细胞及IgE增高，尿沉渣中有较多嗜酸性细胞，轻度蛋白尿，血尿及红细胞管型少见。

五、治疗

（一）少尿期的治疗

1.饮食与维持水平衡

应严格限制蛋白质，可给优质蛋白0.5 g/Kg，大量补充氨基酸，补充足够热卡，＞2000 Kcal/d，以减轻高分解代谢状态。控制液体入量，每日液体入量应＜前一日排尿量+大便、呕吐、引流液量及创面渗液+ 500 ml（为不显性失水量-内生水量）。一般认为体温每升高1℃，每小时不显性失水量增多0.1 mg/Kg。少尿期应严密监测体重、液体出入量、血钠、血钾、中心静脉压、心率、血压、血BUN和Cr。

2.早期解除肾血管痉挛

①小剂量多巴胺每1～4μg/Kg，能扩张肾血管，其单用或与速尿合用能有效增加尿量。②静滴甘露醇亦能扩张血管，增加肾血流量和肾小球静脉压，并有助于维持肾小管液流量，防止细胞和蛋白质碎片堵塞肾小管。20%甘露醇60 ml于3 min内静注或20%甘露醇200 ml于15 min内静滴。③应用利尿合剂：普鲁卡因0.5 g、维生素C 3 g、咖啡因0.25 g、氨茶碱0.25 g加入20%葡萄糖200 ml中静滴，亦可在此基础上加用罂粟碱0.03 g或甘露醇20～30 g，加强其解痉利尿作用。④苄胺唑啉20～40 mg加入5%葡萄糖500 ml中静滴，滴速以0.1～0.3 mg/ min为宜。

3.防止和治疗高钾血症

应严格限制摄入含钾过高的食物，包括桔子、香蕉、海带、紫菜、巧克力、豆类制品等。禁用含钾的药物（如青霉素钾盐、潘南金等）和保钾利尿剂。避免输注陈旧库存血液和清除体内感染病灶和坏死组织。当血钾高于6 mmol/L时，可应用高渗葡萄糖和胰岛素滴注维持，每3～5 g葡萄糖加1 U胰岛素；伴有酸中毒者给予碳酸氢钠溶液；钙剂可拮抗高血钾对心肌的毒性；同时可予钠型离子交换树脂口服或灌肠。血钾＞7 mmol/L，应采用透析治疗，以血透为宜。

4.纠正酸中毒

轻度酸中毒（血HCO₃^-＜15 mmol/L）不必特殊治疗。高分解代谢者酸中毒程度严重，并加重高钾血症，应及时治疗，常予5%碳酸氢钠100～250 ml静滴，并动态监测血气分析，以调整碳酸氢钠用量，如有心功能不全，不能耐受碳酸氢钠者，则应进行透析治疗。

5.营养支持

营养补充尽可能部分利用胃肠道，重危患者多需要静脉营养，以提供足够热卡，使尿素氮升高速度减慢，增强机体抵抗力，降低少尿期死亡率，才能减少透析次数。静脉营养液内含8种必需氨基酸、高渗葡萄糖、脂肪乳、各种微量元素及维生素。由于其高渗性须由腔静脉插管输入，为避免容量过多致心力衰竭，常需先施行连续性静脉-静脉血液滤过。

6.抗感染治疗

感染是急性肾衰的常见并发症，多见于血液、肺部、尿路、胆管等部位感染，应根据细菌培养和药物敏感试验，选用那些对肾无毒性或毒性低的抗生素，并按肌酐清除率调整药物剂量。

7.透析疗法

为抢救急性肾衰的最有效措施，可迅速清除体内过多代谢产物，维持水、电解质和酸碱平衡，防止发生各种严重并发症，使患者度过少尿期。透析指征为：①少尿或无尿2 d以上；②血钾＞6.5 mmol/L（6.5 mRq/L），内科处理无效者；③血BUN＞21～28.7 mmol/L（60～80 mg/dl）或血Cr＞530.4μmol/L（6 mg/dl）。④体液过多，有急性肺水肿、难控制的高血压、脑水肿和充血性心力衰竭征兆。⑤严重代谢性酸中毒，血HCO-₃＜12 mmol/L（12 mEq/L）。

血液透析适用于：高分解代谢型危重患者，心功能尚稳定，腹膜脏器损伤或近期腹部手术者。腹膜透析适用于：非高分解代谢型，心功能欠佳，有心律失常和血压偏低，血管通道建立有困难，有活动性出血或创伤，老年或儿童患者。连续性动（静）脉-静脉血液滤过对心血管系统影响小，脱水效果好，可有效防止少尿期体液潴留导致肺水肿，并可保证静脉内高营养疗法进行。

（二）多尿期治疗

治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，防止各种并发症。须注意防止脱水、低血钾和低血钙。患者每日尿量多在4 L以上，补充液体量应比出量少500～1000 ml，尽可能经胃肠道补充。在多尿期4～7 d后，患者可逐渐恢复正常饮食，仍适当地限制蛋白质，直至血BUN和Cr恢复正常。

（三）恢复期治疗

可增加活动量，补充营养，服用中药调治以促进肾功能恢复，避免使用对肾脏有害药物，定期随访肾功能。一般经3～6月可恢复到原来的健康水平。个别患者遗留下永久性肾小球或肾小管功能损害，极少数患者可发展为慢性肾衰。

(孙晓燕)