第二节 甲状腺危象
一、概述
甲状腺功能亢进症危象，又称甲状腺危象或甲亢危象，系指由于应激使甲亢病情突然加剧，出现危及生命的状态。一般表现为高热（39℃以上），心率快（＞160次/min），常有房颤或房扑，神志焦虑，烦躁不安，大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻，大量失水以致虚脱，休克，继而嗜睡或谵妄，终致昏迷。可伴心力衰竭或肺水肿。
二、诱因
（1）重症甲亢未进行治疗，或药物治疗骤停或尚未奏效时。
（2）甲状腺术前准备不充分，于术后1～2 d内发生。
（3）131 I治疗较重的甲亢或甲状腺肿大较明显者，在用药后1～2周发生。
（4）感染、强烈刺激、过劳、多次按压甲状腺、严重药物反应及应用含碘造影剂等。
三、发病机制
发病机制未明，可能与交感神经兴奋，垂体-肾上腺皮质轴应激反应减弱有关。
四、诊断要点
（一）临床表现
1.典型的甲状腺功能亢进症危象
（1）高热体温在39℃以上，一般解热措施无效。
（2）心动过速心率超过160次/min，心搏强而有力。可有心律失常，如房颤或房扑、室上性心动过速、房室传导阻滞等，以及心力衰竭。
（3）消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。
（4）大汗淋漓，脱水。
（5）精神神经障碍如焦虑、烦躁、精神变态、谵妄、昏睡和昏迷。
2.先兆危象
（1）体温在38～39℃之间。
（2）心率在120～159次/min，可有心律不齐。
（3）厌食、恶心、呕吐、腹泻、多汗。
（4）焦虑、烦躁不安、危急预感。
3.不典型的甲状腺功能亢进症危象
多发生于淡漠型甲亢、原有甲亢临床表现不典型者或全身衰竭、恶液质的患者，常无上述典型表现，可仅有下列部分系统表现：
（1）心血管系统：心悸、气促、房颤等严重心律失常或心力衰竭。
（2）消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸、消瘦等。
（3）神经症状：神志淡漠、反应迟钝、精神失常、极度衰弱、嗜睡、木僵、昏迷。
（4）其他：体温过低，皮肤干燥无汗。
（二）辅助检查
（1）血清T3，T 4升高，FT 3，FT 4增高更明显，但未必高于一般甲亢。
（2）白细胞及中性粒细胞常升高。
（3）可有电解质紊乱。
（4）心电图。心动过速、房颤或房扑、室上性心动过速、房室传导阻滞等。
五、抢救措施
1.抑制T 3，T 4合成和由T 4转化为T 3
首选丙硫氧嘧啶（PT U），首次剂量600 mg口服或胃管注入。如无PT U时，用等量甲硫氧嘧啶（M T U）、甲巯咪唑（M M）60 mg、卡比马唑（CMZ）60 mg。继而用PT U200 mg或M M20 mg口服，每6～8 h1次。待症状减轻后改为一般量治疗。
2.抑制甲状腺激素释放
一般在使用PT U1～2 h后再加用碘剂。即在甲状腺激素生物合成完全被阻断后再给药，以免碘成为甲状腺激素的原料。也有认为碘剂抑制甲状腺激素的释放，疗效迅速而肯定，远比PT U阻断激素合成的作用有效，故主张在应用PT U的同时给碘剂。复方碘溶液（Lugol液）首次剂量30～60滴，以后5～20滴，每6～8 h1次。也可用碘化钠0.5～1.0 g加入葡萄糖液500 ml静脉滴注，24 h1～3 g。以后视病情好转而逐渐减量，一般使用3～7 d停药。
3.降低外周组织对甲状腺激素的反应
选用β受体阻断药。如无心功能不全，可用普萘洛尔20～50 mg口服，每4～6 h1次。心率下降不满意者，可用普萘洛尔2～5 mg加入葡萄糖液缓慢静脉注射，或1 mg在1 min内静脉注射，视需要可间歇予3～5次。严重心力衰竭、房室传导阻滞和哮喘者慎用。血压正常或增高者，还可用利舍平1～2 mg肌注，每6～8 h一次，或0.25～0.5 mg口服，每8 h一次；胍乙啶，每日每公斤体重1～2 mg，分3次口服。注意监测心率和血压。
4.拮抗应激
应用氢化可的松200～400 mg或地塞米松10～30 mg加入5%葡萄糖盐水静脉滴注，每日1次。待病情好转，逐渐减量至停用。
5.对症治疗
（1）供氧。
（2）降温镇静高热者给予物理降温或药物降温，必要时可用人工冬眠。试用异丙嗪、哌替啶各50～100 mg肌注或静脉滴注。对躁动、谵妄、惊厥者可用地西泮5～10 mg肌注或静注，或苯巴比妥钠0.1～0.2 g肌注，或水合氯醛15 ml保留灌肠。
（3）补液，纠正水电解质紊乱因呕吐、腹泻、大汗，故失水明显，每日补液量不少于2000～3000 ml。给足够的热量和维生素。对心力衰竭者需注意补液速度和补钠量，应用强心药和利尿药。肝功能损害及黄疸时应用保肝药物。
6.积极控制诱因，防治感染和并发症
经上述治疗效果仍不明显，血清T 3，T 4升高显著，病情较重者
可应用血浆置换或腹膜透析，清除血中过量甲状腺激素。
六、注意事项
（1）要警惕不典型的甲亢危象，以免漏诊和误诊。
（2）凡甲亢患者出现发热或虚脱要高度怀疑有危象存在，可试按危象治疗。
（3）不宜应用阿司匹林降温。因其能与甲状腺结合球蛋白结合，反使游离甲状腺激素增加。
七、病情交代
甲亢危象严重威胁患者生命，死亡率达20%～50%，延误72 h以上者大多死亡。淡漠型甲亢发生危象常无声无息地死亡。死亡常发生于3 d以内，主要死亡原因是高热虚脱、心衰和肺水肿。若能及时正确治疗，一般在36～72 h病情明显好转，平均在1周左右可望恢复。
(王立明)
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