第二节 特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜（ITP）又称免疫性血小板减少性紫癜，是由于血小板免疫性破坏，外周血血小板减少，而引起的一种出血性疾病。其特点是皮肤、黏膜或内脏广泛出血，血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍。
本病可分为急性型和慢性型。急性型多见于儿童，多是由于病毒抗原刺激机体产生抗体，抗体附着于血小板表面使之致敏，致敏的血小板被单核-巨噬细胞破坏。慢性型好发于青年女性，是一种自身免疫性疾病，由于体内产生原因不明的血小板抗体（PAIgG、PAIgA、PAIgM、PAC3、PAC4），该抗体与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、Ⅰb等结合，致使血小板在单核-巨噬细胞中破坏。正常血小板的平均寿命是8～11 d，而与抗体结合血小板寿命只有数小时至数天。其主要破坏场所是在脾脏（占2/3），其次是肝、骨髓等。
一、诊断依据
（一）病史
急性ITP患者，大多在发病前1～2周有上呼吸道感染特别是病毒感染史，如风疹、水痘、麻疹等。慢性ITP常因感染、劳累等因素诱发加重。
（二）临床表现
1.急性型
儿童多见，无性别差异。发病前1～2周常有病毒感染史。起病急骤，可有畏寒、发热。主要症状为全身皮肤紫癜，甚至有血疱及血肿形成。鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜及舌出血常见，腭垂血疱往往导致吞咽困难。严重者（血小板低于20×109/L）可有内脏出血，如消化道、泌尿道、阴道出血，甚至发生致命性颅内出血。少数患者有结膜及视网膜出血。10%～20%患者有轻度脾大。病程呈自限性，一般不超过半年，仅少数可能转为慢性型。
2.慢性型
多见于20～40岁青年女性，男女比例为1∶3。起病缓慢，常无前驱症状。出血症状相对较轻，多为皮肤、黏膜出血。女性可表现为月经过多，甚至为唯一或首发症状。严重内脏出血少见。本型常反复发作，甚至迁延数年，很少自然缓解。病程较长、出血过多者可出现贫血。10%患者有轻度脾大。
（三）辅助检查
1.血象
血小板计数减少，急性型常低于20×109/L，慢性型常为（30～80）×109/L。血小板体积增大。红细胞和白细胞一般正常。少数患者因出血过多而致小细胞低色素性贫血。
2.骨髓象
巨核细胞正常或增多，发育成熟障碍，急性型幼稚型巨核细胞增加，慢性型颗粒型巨核细胞增加，但产板型巨核细胞显著减少（小于30%）。红细胞系和粒细胞系一般正常。
3.其他检查
出血时间延长，凝血时间正常；用51 Cr标记血小板可发现其寿命明显缩短，急性型约1～6 h，慢性型约1～3 d。80%以上ITP患者PAIgG、PAIgM、PAC3阳性。
（四）诊断标准
（1）多次化验检查血小板计数减少。
（2）脾不增大或轻度增大。
（3）骨髓检查巨核细胞正常或增多，有成熟障碍。
（4）以下五项中应具备任何一项：①泼尼松治疗有效；②切脾治疗有效；③PAIgG增多；④PAC3增多；⑤血小板寿命测定缩短。
（5）排除继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、白血病、系统性红斑狼疮、药物免疫性血小板减少等。
二、治疗措施
本病治疗的主要目的是减少血小板破坏，提高血小板数量，从而改善出血症状。当ITP患者血小板大于60×109/L，无出血倾向时，则无需特殊治疗。当血小板低于50×109/L或有出血倾向时，应选择药物进行治疗。急性ITP患者应注意卧床休息，去除病因，多数可自然痊愈。当血小板低于20×109/L时，可选用甲泼尼龙或大剂量丙种球蛋白等方法治疗。慢性ITP患者以肾上腺糖皮质激素、脾切除及免疫抑制剂治疗为主。
（一）急性ITP的治疗
1.一般治疗
注意卧床休息，防止外伤。禁止应用一切对血小板有抑制作用的药物，如阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）等。
2.血小板输注
输入患者体内的血小板，不但寿命缩短，且反复输注易产生同种抗体，故不宜常规使用。当血小板＜20×109/L或有致命性的出血时，可作为一种紧急防治出血的措施。血小板输注量要大，每次至少在8 U以上（4000 ml全血分离所得），根据病情可重复使用。有条件的医院最好采用单采血小板。
3.肾上腺糖皮质激素（激素）
尽管激素不能缩短急性ITP的自然病程，但可抑制单核-巨噬细胞对血小板的破坏，提高血小板的数量，有效控制患者出血症状，缓解病情。可用地塞米松每日10～20 mg或氢化可的松每日300～400 mg，静脉滴注，待出血症状减轻后改为口服激素（用法同慢性ITP）。也可用大剂量甲泼尼龙冲击疗法，即30 mg/（Kg·d）静脉滴注，3～5 d为一疗程。在激素冲击治疗时，最好同时应用利尿剂和抗酸药物，以免发生钠水潴留、应激性溃疡等，同时注意观察血压、血糖的变化。
4.静脉注射大剂量丙种球蛋白
其主要作用是封闭单核-巨噬细胞的Fc受体；干扰单核-巨噬细胞的免疫廓清作用；调节细胞免疫等。用法为400 mg/（Kg·d）静脉滴注，连用5 d为一疗程。一个月后可重复。其疗效较激素快且高，但停药后血小板常再次下降，故应严格掌握其适应证。急性ITP出血严重、慢性ITP急性发作或手术、分娩前可考虑应用。
5.血浆置换
血浆置换疗法是一个暂时治疗措施，无根治作用。其目的是迅速清除体内的血小板抗体，减少血小板的破坏，缓解出血症状。用法为每天置换患者血浆3000 ml，连用3 d。
（二）慢性ITP的治疗
1.肾上腺糖皮质激素（激素）
是治疗慢性ITP的首选药物。
（1）作用机制：①减少血小板抗体产生，抑制抗体与血小板结合；②抑制单核-巨噬细胞破坏表面有抗体附着的血小板；③降低毛细血管壁通透性，改善出血症状；④刺激骨髓造血及血小板的释放。
（2）常用制剂及用法：泼尼松1～2 mg/（Kg·d）分次口服，待血小板计数正常，出血症状改善后，维持治疗剂量2～4周，然后逐渐减量，每周减少日服量10～15 mg。待每日量达30 mg后，每周或每两周减少日服量5 mg，至每日量仅15 mg后，每两周减少2.5 mg，小剂量激素（每日5～10 mg）维持至少3～6个月。危重病例可用地塞米松或氢化可的松静脉滴注，病情稳定后改为口服。
（3）疗效：多数患者用药数天后出血停止，80%患者血小板在2周内有所上升，但停药后易复发。如激素正规治疗4周无效，应加用其他治疗。
2.脾切除
可减少血小板抗体产生及致敏血小板的破坏。
（1）适应证：①正规激素治疗3～6个月无效；②激素停药或减量后复发或需大剂量（每日15 mg以上）才能维持者；③对激素有禁忌者，如糖尿病、高血压、结核病等；④51 Cr标记血小板扫描脾区放射指数增高者。
（2）禁忌证：①年龄小于2岁（术后易发生不易控制的感染）；②妊娠期；③不能耐受手术者，如心脏病患者。
（3）疗效：脾切除后约1～2 d血小板开始升高，1～2周达高峰，维持正常水平2个月以上者视为有效。2/3患者可达长期缓解，1/3患者无效。一般认为血小板抗体浓度不高，51 Cr标记血小板的主要破坏场所是脾者，脾切除疗效较好。
3.免疫抑制剂
适应证：①激素疗效不佳或需大剂量才能维持者；②脾切除无效或复发者；③对激素或脾切除有禁忌者；④与激素合用以提高疗效并减少激素用量。常用药物有：①长春新碱每周2 mg加入生理盐水500 ml中，缓慢静脉滴注，维持6～8 h，4～6周为一疗程。一般1～2周血小板回升，但疗效不巩固。其主要副作用是周围神经炎。②环磷酰胺2～3 mg/（Kg·d），分3次口服，连用3～6周为一疗程。或每日400～600 mg静脉滴注，每3～4周1次。③硫唑嘌呤1～3 mg/（Kg·d），分3次口服，连用3～6周为一疗程。用药期间应定期检查血象，以免发生骨髓抑制。
4.其他治疗
（1）达那唑：作用机制可能是有免疫调节作用，使血小板抗体产生减少。常用于难治性ITP患者。用法为每次0.2 g，每日3次口服，持续1～3个月，显效后减至每日0.2 g，维持数月。与激素合用有协同作用。应注意检查肝功能。
（2）环孢素A：是一种免疫抑制剂，主要用于难治性ITP。每日250～500 mg口服，3～6周一疗程。维持量每日50～100 mg，持续半年以上。应注意肝、肾功能。
（3）维生素C：每日2.0 g顿服，对难治病例有一定疗效。作用机制未明。
（4）氨肽素：作用机制可能是促进骨髓巨核细胞成熟。成人每次1.0 g，每日3次口服，连用2个月，无效则停用，有效继续服用。
（三）急症处理
急症包括血小板＜20×109/L，出血严重者；疑有或已有颅内出血者；准备近期手术或分娩者。其治疗同急性ITP。
（四）妊娠合并ITP
由于ITP好发于育龄妇女，故妊娠合并ITP者并不少见。尽管妊娠本身并不明显促进ITP的发展恶化，但ITP却给母婴带来极大危害，如胎儿死亡或自然流产，分娩过程中及产后大出血，常危及母亲生命，故应引起临床重视。一般认为，孕妇血小板＞50×109/L，无出血倾向时，不需特殊处理。当血小板低于50×109/L，有明显出血时，可选用激素或大剂量丙种球蛋白治疗，不宜使用有致畸作用的免疫抑制剂。如无产科指征，应选择阴道分娩，分娩前输注血小板及大剂量丙种球蛋白，以度过分娩危险期。
（五）疗效标准
1.显效
血小板恢复正常，无出血症状，持续3个月以上。维持2年以上无复发者为基本治愈。
2.良效
血小板升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上，无或基本无出血症状，持续2个月以上。
3.进步
血小板有所上升，出血症状改善，持续2周以上。
4.无效
血小板计数或出血症状无改善或恶化。
(庞军涛)
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