第十节 重症肌无力
重症肌无力（MG）是自身抗体所致的神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。临床表现为受累骨骼肌极易疲劳，经休息和服用抗胆碱酯酶药后减轻。
一、病因及发病机制
随意运动有赖于神经肌肉突触的结构和功能的正常。本病乙酰胆碱（ACh）的释放量不少于常人，但受体减少，大部分ACh分子直接被胆碱酯酶水解或在增宽的突触间隙中流失。当进行随意动作而发生连续神经冲动时，由于突触前膜中的囊泡补充不及时，ACh释放量逐渐减少，致使ACh和受体结合的几率更少，肌纤维因终板电位不足而不起反应，临床上即出现肌肉疲劳表现。
本病乙酰胆碱受体（AChR）的减少因自身免疫反应所致。大多数的重症肌无力患者血清中能测到抗AChR抗体；血浆交换治疗后，肌无力症状可暂时好转。本病的发病机制可能是体内产生的ACh R抗体，在补体介导下作用于突触后膜，使AChR大量破坏，导致突触后膜传递障碍而产生肌无力。
多数重症肌无力患者伴有胸腺异常，10%～20%患者合并胸腺瘤，约70%患者有胸腺肥大。胸腺切除术后，大多数患者临床症状减轻。在正常和增生的胸腺中都存在一种“肌样细胞”，其膜表面亦具有AChR，当机体受到病毒或其他非特异性因子感染后，可导致“肌样细胞”膜上的ACh R构型发生变化，刺激机体的免疫系统产生ACh R抗体。然后引起神经肌肉接头处ACh R的形态学改变而致病。
二、病理
早期肌肉无明显变化，晚期有肌肉萎缩。镜下可见肌纤维坏死、肿胀，吞噬细胞、淋巴细胞浸润。突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙增宽。免疫化学染色可见突触后膜上有IgG- C3-ACh R免疫复合物沉积。
大多数患者有胸腺淋巴小结生发中心增生，10%～20%合并有胸腺瘤。病理形态有淋巴细胞型、上皮细胞型和混合型三种。
三、临床表现
（一）发病年龄
各组年龄均可发病，女性多于男性，40岁以前发病者以女性居多，中年以后发病者以男性多见，患胸腺瘤者也较多见。
（二）受累肌肉
眼外肌最常见，其次为由颅神经所支配的肌群、颈肌、肩胛带及颈部的屈肌。
眼外肌障碍产生一侧或双侧眼睑下垂、斜视和复视。面肌受累时皱纹减少，表情动作无力。咬肌受累时进食连续咀嚼困难，需中断休息。累及延髓各肌时，发生吞咽困难，不能连续下咽，饮水呛咳，语音逐渐低沉，多说话后出现鼻音。颈肌受累则抬头无力。四肢肌肉受累则四肢肌无力，如上肢抬举困难、下肢行走无力。
（三）症状特征
症状具有波动性，朝轻暮重，活动后加重，休息后减轻。
（四）肌无力危象
患者突然发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能时称为危象。如不及时抢救将危及患者生命，肌无力危象是本病的主要死亡原因。
1.肌无力性危象
是疾病发展、病情加重或抗胆碱酯酶药量不足所致。静脉注射腾喜龙后症状减轻可证实。
2.胆碱能性危象
抗胆碱酯酶药过量所致。除肌无力加重外，尚有胆碱能中毒症状，如肌束颤动、瞳孔缩小、出汗和唾液增多等。腾喜龙试验加重。
3.反拗性危象
抗胆碱酯酶药不敏感所致。主要见于严重全身型患者，或在胸腺手术后，或感染、电解质紊乱等因素诱发。腾喜龙试验无反应。
四、临床分型
（一）传统分型
1.眼肌型
最多见，单纯眼外肌受累，主要表现眼睑下垂、眼球活动受限、复视等。
2.延髓肌型
主要表现吞咽困难、饮水呛咳、吐词不清或无力。
3.全身型
主要表现四肢及躯干肌无力，呼吸肌也可受累。
（二）Osserman分型
1.成人肌无力
Ⅰ型：为单纯眼肌型。
Ⅱa型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累，常伴眼外肌受累，生活可自理。
Ⅱb型：中度全身型，四肢肌群中度受累，常伴眼外肌、咽喉肌受累，生活自理困难。
Ⅲ型：为急性进展型，症状进展较快，数周至数月内达高峰，有肌无力危象。
Ⅳ型：为迟发重症型，病情缓慢进展，起病半年以后由上述Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型发展到球麻痹、呼吸肌麻痹等。
V型：为肌萎缩型，于起病半年内即出现肌萎缩者。
2.少年肌无力
指14～18岁起病者。多表现单眼下垂，或斜视、复视等，或伴有吞咽困难及全身肌无力。
3.儿童肌无力
大部分累及眼肌，少数累及全身骨骼肌。
（1）新生儿肌无力：婴儿出生后第1天即出现肌无力，表现呼吸困难，哭声无力，肢体瘫痪。其发生与母亲血液中ACh R抗体通过胎盘进入胎儿体内有关。多数在2周后逐渐好转。
（2）先天性肌无力：指出生后短期内即出现肢体无力和眼肌麻痹，有家族史，但其母亲未患MG。
五、辅助检查
（一）血清ACh R抗体测定
患者血中ACh R抗体阳性率在85%～90%。免疫球蛋白增高，约2/3患者IgG增高。
（二）胸部CT或MRI检查
约有90%患者提示有胸腺病变。
（三）肌电图检查
可见肌肉收缩力下降，动作电位波幅逐渐变小；低频极限尺神经重复电刺激电位逐渐衰减。
六、诊断
根据典型病史，受累骨骼肌极易疲劳，经休息和服用抗胆碱酯酶药物后有所好转可予诊断。不典型者可作进一步诊断性试验。
（一）疲劳试验
受累肌肉重复收缩后出现无力。如令患者眼球上视，观察眼睑无力而下垂时为阳性。
（二）药物试验
1.新斯的明试验
肌内注射0.5～1 mg，30 min后症状好转为阳性。
2.腾喜龙试验
静脉注射2 mg，观察20 s，如无反应则用30 s缓慢加给8 mg，1 min内症状好转者为阳性。
（三）重复电刺激单纤维肌电图
低频（3 Hz）和高频（30～50 Hz）刺激尺神经或面神经，如出现动作电位递减10%以上为阳性。阳性率约70%。
七、鉴别诊断
（一）Lambert- Eaton综合征
即肌无力综合征，以男性居多，约2/3患者伴发恶性肿瘤，尤其是小细胞肺癌。下肢症状重，休息后肌力减退，短暂用力收缩后增强，而持续收缩后又呈病态疲劳。肌电图检查显示高频电刺激动作电位升高。
（二）其他
应与其他有口咽、肢体无力的疾病鉴别，如进行性肌营养不良、运动神经元疾病、多发性肌炎和急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。这些疾病无晨轻暮重的特点，疲劳及药物试验均阴性。
八、治疗
（一）抗胆碱酯酶药物
抑制胆碱酯酶的活性，阻止ACh的水解，延长其作用时间，从而改善肌无力症状。
1.吡啶斯的明
成人60 mg口服，每4 h1次。若患者有进食困难可在餐前30 min服用。不良反应较少，个别患者有腹痛、腹泻、流涎等毒蕈碱样反应，可用阿托品拮抗。
2.溴化新斯的明
成人15～30 mg，每天3次。用药过量可出现毒蕈样不良反应。
（二）肾上腺皮质激素
适应于中、重度患者，特别是40岁以上的成年人；胸腺切除而临床症状未改善者。
1.大剂量递减法
泼尼松60～80 mg/d，隔天口服，症状改善后仍需维持8～12周，此后逐渐减小剂量，直至隔天服15～30 mg，维持量的标准是不引起症状恶化的最小剂量，需维持数年。此种给药的缺点是用药初期常有症状加重，仅适用于已做气管切开，或已做好人工呼吸准备的严重患者。
2.小剂量递增法
泼尼松20 mg/d隔天口服，每周递增10 mg，直至隔天服70～80 mg/d或取得明显疗效为止。稳定剂量8～12周，然后再逐步、缓慢减量至隔天30 mg，维持数年。此种疗法不良反应少，适用于门诊治疗。
（三）其他免疫抑制剂
激素治疗半年内无改善者，可选用硫唑嘌呤或环磷酰胺，需注意其不良反应。
（四）血浆置换疗法
血浆置换疗法临床上仅用于重症患者抢救，经血浆交换治疗病情缓解后应采用其他免疫疗法，或胸腺切除等。
（五）危象的处理
一旦发生危象，必须紧急抢救。
1.保持呼吸道通畅
吸氧。自主呼吸不能维持正常通气量时应尽早气管切开和人工辅助呼吸。
2.积极控制感染
可选用青素类、头孢菌素类及红霉素类。
3.激素
开始大剂量应用激素，如地塞米松10～20 mg/d，或甲基泼尼松龙10～20 mg/（Kg·d），3～5 d病情稳定后改口服泼尼松。
4.抗胆碱酯酶药物
肌无力危象是抗胆碱酯酶药量不足，可予新斯的明1 mg肌内注射，30 min后症状改善不明显可重复使用。病情好转后改口服。对胆碱能性危象应停给抗胆碱酯酶剂，并静脉注射阿托品0.5～2 mg，症状改善不明显，半小时后可重复使用。反拗性危象停用抗胆碱酯酶药而用输液维持。可用其他疗法。
（六）胸腺切除
大部分患者胸腺切除后，症状缓解或治愈。疗效常在数月至数年后显现。20～30岁起病的女性全身肌无力患者，抗胆碱酯酶药物治疗不满意时可手术治疗。
(朱国平)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
