水电解质酸碱平衡紊乱

第四节　水电解质酸碱平衡紊乱

一、水及电解质的正常代谢

（一）水的正常代谢

1.水在体内的正常分布

全身的各个部位都含有一定的水量，但在不同组织细胞及不同的体液中，含水量并不一致，例如，脑灰质中含水量较多，约为89%；牙釉质中含水量较少，约为3%；唾液、汗液及脑脊液中含水量较多，约为99%；血液中含水量较少，约为83%。

粗略估计，人体内的总含水量约为体重的60%，但胖人略少，因脂肪的含水量约为30%；瘦人略多，因肌肉的含水量约为76%。

一般的说，水在体内的正常分布是指水在细胞内液及细胞外液的分布。细胞内液即体内各种细胞内的液体；细胞外液即体内各种细胞外的液体，包括：①组织间液；②血浆；③脑脊液；④眼球内液；⑤浆膜腔液；⑥胃肠道分泌液等。

细胞内液约为总水量的60%，细胞外液约为总水量的40%。如体重70 Kg，总水量约为40 L。其中，细胞内液约为25 L，细胞外液约为15 L。在细胞外液中，血液约为5 L，组织间液约为10 L。

如果水的调节功能正常，即下丘脑的渗透压感受器，下丘脑分泌的ADH，以及心肾功能均属正常的情况下，水在细胞内外的分布，是达到细胞内外的正常渗透压（285～300 mosm/L）平衡为止。以防止低渗时组织细胞肿胀，高渗时组织细胞皱缩；保证组织细胞的正常代谢功能。

2.水的正常摄入和排出

水的正常摄入来自三个方面：①饮水；②食物；③代谢。

水的正常排出有五个途径：①排尿；②呼吸；③皮肤蒸发；④出汗；⑤粪便。其中，呼吸及皮肤蒸发为不显性丢失；排尿，出汗和粪便为显性丢失。

正常情况下，由于水的调节功能正常，水的摄入量和排出量基本平衡。粗略估计，不同条件下，每日水的丢失量示如表15-6。

表15-6　每日水的丢失量

3.水的正常调节

（1）神经调节：主要是下丘脑的渗透压感受器及胸腔内大血管和左心房容量感受器。

（2）内分泌调节：主要是下丘脑产生的ADH。

（3）肾脏调节：受多种因素的影响，如血容量，血浆胶体渗透压，以及血中溶质的浓度等。

（二）电解质的正常代谢

在溶液中，可以解离成带电荷离子的物质，即电解质。

正常情况下尿液内电解质的浓度分别示如表15-7。

表15-7　正常尿液内主要电解质的浓度(任意标本)

（三）细胞外液中阳离子的正常代谢

1.Na⁺

虽然钠的每日摄入量可能波动很大，介于0～40 mmol之间。但血清钠的浓度可以保持相对的稳定。这主要是醛固酮反馈作用的结果，使钠的入量和经肾的排出量保持动态平衡。

2.K+

在体内的浓度至少受二种因素的影响。

（1）醛固酮的反馈作用。

（2）远曲尿管及集合管的直接排K作用。

（四）细胞外液中阴离子的正常代谢

Cl^-和HCO₃^-二种离子在血清中的浓度由于肾脏调节是反比关系，即血清中Cl^-增多时HCO₃^-减少；HCO₃^-增多时Cl^-减少。

二、提示水及电解质平衡失调的线索

在多数情况下，水及电解质的平衡失调不是独立的疾病，易被原发病混淆或遮盖。如何能够不失时机地做出诊断，这是临床医师面临的考验。尽管水电解质的平衡失调有时因病情复杂难于诊断；如能以病史做指引，以体征及症状做佐证，以化验检查做依据，即能容易做出诊断，并能据之制定合理的治疗方案。

（一）病史

对有下述病史者，提示考虑有水及电解质平衡失调的可能。呕吐、腹泻、肠炎大面积烧伤、大汗、低钠饮食加利尿治疗等。附消化道分泌液内水及电解质的含量，如表15-8。

表15-8　胃肠道分泌液内水及电解质含量

（二）体征及症状

①口渴；②腋下及鼠蹊部的湿润度；③颈静脉充盈度；④组织的饱满度；⑤血压及脉率；⑥尿量；⑦神智等。

（三）化验检查

对化验结果的正确解释，对确诊及治疗均有重要意义。

三、常见的水及电解质平衡失调

（一）失水主要病因

摄入不足，丢失过多，如高热、高渗性利尿、腹泻等。失水使血液浓度成高渗状态，而出现高钠血症；刺激渗透压感受器使ADH分泌增多，而少尿及口渴。失水的程度不同，而临床表现不同（表15-9）。失水时治疗应补给不含电解质溶液或低渗性溶液，如5%葡萄糖水或5%葡萄糖盐水时等量混合液。

表15-9　失水程度及临床表现

（二）水过多主要病因是医源性输液过多或神经性多饮的结果。

水过多使血液稀释是低渗状态而出现低Na血症；刺激渗透压感受器使ADH分泌减少而多尿，严重时可出现脑水肿而神智异常或昏迷。

水过多的治疗如不伴有脑水肿昏迷，可仅限制水的入量。必要时使用其他相应的治疗，如高渗性利尿等。

（三）失钠

主要病因是胃肠道分泌液的丢失、烧伤、大汗、体内第三空间内液体潴留、不适当的利尿治疗或肾小管功能障碍等。失钠的程度不同，临床表现不同，如表15-10。

表15-10　失钠程度及临床表现

（四）钠过多

主要病因是慢性肾功能衰竭造成的钠潴留，或醛固酮分泌过多，或某些潴钠药物作用的影响。唯一重要的临床症状是水肿，并可能伴发充血性心衰，由于钠的潴留常同时有水潴留，因而血清钠的浓度可能正常。治疗应限制钠的入量及利尿治疗。

（五）失钾

病因可能是胃肠道分泌液的丢失，不适当的利尿治疗，摄入量不足，肾上腺皮质功能亢进或某些失钾药物作用的结果。早期症状疲乏无力，严重时可能出现呼吸肌麻痹、麻痹性肠梗阻或心律失常。根据动脉血p H及心电图改变，有助于评定失钾的严重程度。治疗应经口及非经口补钾，在治疗时要注意纠正酸碱平衡失调，先补Na后补K。

（六）钾过多

病因经常是伴有高分解代谢的急性肾功能衰竭，或是重度的肾上腺皮质功能减退等。严重时常导致房室传导阻滞及舒张期心跳骤停。根据动脉血p H及心电图改变有助于评定钾过多的严重程度。治疗可静脉注射钙剂、NaHCO₃或葡萄糖液加普通胰岛素等，必要时可腹膜透析或血液透析治疗。

(张继红)