急性下消化道出血

第三节　急性下消化道出血

下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage）的患病率虽不及上消化道出血高，但临床亦常发生。其中，小肠出血比大肠出血少见，但诊断较为困难。近年来由于检查手段增多及治疗技术的提高，下消化道出血的病因诊断率有了明显提高，急性大出血病死率亦有所下降。

一、病因和发病机制

一般认为炎症、息肉、肿瘤是下消化道出血的三大病因，根据病变部位常见病因如下：

（一）小肠疾病　急性出血性坏死性小肠炎，是引起下消化道出血的常见病因。出血量的多少不定，严重者可达数百毫升导致明显低血容量的表现。此外克罗恩病、空肠憩室炎或溃疡、肠息肉、小肠血管瘤破裂、肠套叠等都会出现大出血。

（二）结肠疾病　结肠憩室病和憩室炎，多发生于60岁以上的老年人，是常见便血原因之一，出血量较大。慢性非特异性溃疡性结肠炎。当病变严重和广泛时也会出现下消化道出血。另外，结肠息肉、肿瘤、血管畸形也是引起下消化道大出血的常见病因。细菌性痢疾、阿米巴痢疾，多出现少量血便，大出血者较少见。

（三）直肠及肛管疾病　直肠非特异性炎症、直肠肿瘤、邻近器官的肿瘤侵犯到直肠或肛、痔、肛裂等。

（四）肠血管疾病　肠系膜动脉栓塞、肠血管畸形、先天性肠毛细血管扩张症、小肠海绵状血管瘤、结肠血管发育不良等。

（五）全身疾病累及肠道　白血病和出血性疾病；风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcer病等；恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎。

腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。

据统计，引起下消化道出血的最常见原因为大肠癌和大肠息肉，肠道炎症性病变次之，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血。不明原因出血（obscure bleeding）是指常规内镜检查（胃镜和结肠镜）不能确定出血来源的持续或反复消化道出血，多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变。

二、诊断

（一）除外上消化道出血　下消化道出血一般为血便或暗红色大便，不伴呕血。但出血量大的上消化道出血亦可表现为暗红色大便；高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。遇此类情况，应常规作除外上消化道出血的有关检查。

（二）下消化道出血的定位及病因诊断

1.病史　首先了解粪便血液的颜色变化，初步估计出血的部位，如鲜红色血便多为直肠或远端结肠病变；暗红色血便多为近端结肠或小肠病变；脓血便多为结肠病变；果酱色黏液多为阿米巴病或小肠病变。其次要进一步了解血液与排便的关系以及血液与粪便混合的情况，如少量鲜红色血附着于粪便表面者，多为直肠或左半结肠疾病出血，如痔、肛裂、息肉、溃疡、癌等。排便后有鲜红色滴下，甚至呈喷射状出血者，多见于痔、肛裂，也可见于直肠息肉及直肠癌。血与粪便相混杂，且伴有黏液者，多为慢性结肠炎、息肉或癌。便血伴有腹痛者，应考虑溃疡性结肠炎、憩室炎、肠道血管病变、出血性坏死性肠炎等。便血伴腹部包块者，应考虑肠道肿瘤、肠梗阻、肠套叠、肠结核、肉芽肿病等。便血伴皮肤、黏膜或其他器官出血者，须考虑血液疾病、急性传染病、重症肝病、慢性肾功能衰竭等。

2.体格检查　应特别注意：

（1）皮肤黏膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大。

（2）腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块。

（3）一定要常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿物。

3.实验室及其他检查

（1）粪便常规：注意有无阿米巴包囊或滋养体、血吸虫卵等。如大便隐血试验阳性，应注意有无红细胞，如有红细胞则示下消化道出血，否则上消化道出血的可能性大。

（2）粪便培养：如痢疾、伤寒等。

（3）血常规：注意有无贫血、血细胞的增减等。

（4）血沉：血沉增快对疑诊肿瘤病人的价值较大。

（5）出、凝血机制检查：排除血液病等。

（6）内镜检查：乙状结肠镜、纤维小肠镜、纤维结肠镜检查可发现肿瘤、炎症、血管畸形等病变。

（7）X线检查：凡考虑病变在小肠者，应进行小肠低张双重造影，以了解各组小肠的形态，有无病变并判断其性质。临床疑有回盲部疾病者，应进行全消化道钡餐造影及钡剂灌肠造影，重点观察回盲部有无病变及其性质。凡是左半结肠病变者，钡剂灌肠造影大多能显示病变的具体部位及其性质。

（8）胃管冲洗抽吸：经鼻胃管冲洗后，抽出无血的胃液则可排除上消化道出血。

（9）选择性动脉X线造影术：约有5%～75%的患者可发现出血部位。大出血时紧急造影发现出血部位可达77%。绝大多数采用Seldinger方法，即从右腹股沟处穿刺股动脉，插入引导丝，用“同心技术”插入造影管，直至腹主动脉，再根据出血部位选择腹腔动脉、肠系膜上动脉或肠系膜下动脉进行造影。肠系膜上动脉造影可了解小肠及右半结肠病变，肠系膜下动脉造影则了解左半结肠及直肠的病变。凡下消化道有活动性出血，每分钟出血量超过0.5ml，造影时可见造影剂溢出血管外。肠道血管畸形由于病变血管十分细小，可采用直接连续放大血管造影术或超选择血管造影术，可发现血管异常增生、粗大及静脉早期显影。肠道肿瘤的典型造影征象为：粗大的肿瘤血管、肿瘤染色、静脉早现等。缺血性肠病的动脉造影上可见供血动脉狭窄、粗细不匀甚至阻塞。

（10）放射性核素检查：下消化道出血病人，经内镜、X线及血管造影等检查之后，仍不能明确者，可进行放射性核素检查。

（三）对严重下消化道出血病例的诊断可选用下列方法与步骤

1.先下胃管，若抽得清亮胃液可先除外胃内出血。

2.纤维胃镜检查除外胃、十二指肠出血性疾病。

3.直肠、乙状结肠镜检查，检出直肠、乙状结肠出血性疾患。根据病情选用肠纤维结肠镜。

4.X线钡餐与钡灌肠根据病情选用，以除外上消化道疾患或检出结肠出血性疾患。

5.选择性血管造影对肠血管畸形合并下消化道出血与肠系膜血管栓塞合并下消化道出血等，可提高诊断率。

6.吞线法检查可显示出血部位在小肠。

7.选用同位素闪烁扫描摄影。

8.紧急手术探查　经过以上几种检查仍然得不到明确诊断与出血点定位者需紧急剖腹探查。术中可采用逐段肠管望诊，分段透光检查肠腔内出血情况，即将肠袢分段地对着灯光检查，出血处肠腔内积血较多，术中配合用内镜，以及切开肠腔探查等方法。

三、鉴别诊断

（一）大肠癌　80%左右发生在乙状结肠及直肠，为鲜血便或黏液血便，后期合并感染可发展为脓血便。低位者指检可发现，高位及乙状结肠者可行结肠镜检查。右半结肠癌有排便次数增加，血便呈果酱色，有时伴腹痛。右下腹可能触及肿块，有贫血、消瘦、乏力及低热等中毒症状。左半结肠癌有排便习惯改变，粪便呈黏液血样，较易发生不全肠梗阻症状。

（二）内痔　出血的特点是在排便时或排便后有新鲜血液喷射而出或滴出，血液与粪便不相混合。一般痔出血量不多，约5～10ml，但如长期反复出血则可导致贫血。痔出血常在大便秘结，粪块摩擦痔疮；排便用力使痔内静脉丛压力升高；食用刺激性食物或局部感染时发生。痔的确定不难，肛门视诊可见各类型外痔，用肛门镜观察内痔可见暗红色圆形的痔核突入肠腔内，应当注意是否同时存在其他疾病，如直肠息肉及直肠癌。往往由于查出了痔而忽略了其他疾病存在而贻误了诊断，应引起注意。

（三）肛裂　系由坚硬粪便强行通过，撕裂肛管，或因肛周瘙痒抓破感染而形成。由于感染的扩大可产生溃疡。肛裂可深及全层皮肤，典型的症状是排便时及排便后肛门疼痛，并伴少量鲜血附于粪便表面。检查时轻拉开肛门皮肤并同时嘱病人用力使肛管外翻即可见肛裂或形成的溃疡。肛裂多位于肛管户中线、痔核间沟平面或以上。肛瘘一般便血不多。可在肛门周围见其外口，用肛窥或指检可发现肛瘘内口，若用手指挤压肛瘘处则有脓性分泌物自外口流出，肛瘘常继发于肛管直肠周围脓肿，少数为结核所致。

（四）直肠息肉　为肠道良性肿瘤，据报告大肠息肉约占肠道息肉的80%，而其中大多数（50%～75%）位于乙状结肠或直肠，大多数是单个，少数为多个。主要症状是间歇性的血便，血色鲜红，血量不多，且附于粪便表面，不相混合，有时在成形的粪便一侧可见凹陷的压迹。其他腹部的症状不多。诊断除根据上述鲜血便外，直肠指检可触到有蒂或无蒂的圆形、卵圆形，表面光滑的软质小肿物。但位置较高的息肉则不易触及，需进一步作肠镜检查才能确定。

（五）直肠癌　大肠癌最好发部位是直肠与乙状结肠，便血、腹泻、里急后重是最常见的症状。除便血外，有时还有黏液及脓液，常误诊为痢疾，但粪便化验无病原体。由于长时间的便血及腹泻，导致贫血及消瘦，此时癌肿已非早期。诊断主要根据直肠指检及直肠、乙状结肠镜检查。必须强调的是直肠指检是简单和有重要意义的方法，在我国绝大部分直肠癌可在指检时被触及，故对反复便血及腹泻者，应常规做直肠指检。对肠腔狭窄，肠镜不易通过者，钡剂灌肠X线检查，对了解狭窄以上肠段情况有一定帮助。

（六）肠炎症性病变　出血量较小，多为慢性或间断性，有排便次数增加，黏液血便或脓血便，既往有反复发作史。结肠镜检查可明确诊断。急性坏死性肠炎发病急，多在夏秋季，有阵发性或持续性腹痛，发热，呕吐，有腥臭血便，腹胀，腹部压痛，不同程度的肌紧张。

（七）肠套叠　肠套叠多见于小儿，80%为2岁以下儿童。阵发性腹痛、呕吐，有果酱样大便。腹部可触及腊肠样光滑肿物，压痛。右下腹空虚感。钡灌肠有典型表现；成年人肠套叠多为继发性，症状不典型，多为慢性复发性，伴慢性不全肠梗阻，有时可触及痛性肿物，用钡剂造影可做出诊断。

（八）平滑肌肉瘤　较多发生在空肠上部及乙状结肠，多发于肠内壁，无症状，多为急性大量出血，有时腹部可及肿物，结肠镜或气钡双重造影可确诊。

（九）缺血性“结肠直肠炎”　是由急性肠血运不足引起的肠道缺血性疾病。其发生原因有多种，多见于动脉粥样硒化或血栓形成，引起血液供应不足；其次是某些慢性疾病的终末期，由休克或弥散性血管内凝血等情况造成肠道的血液灌注不足引起。任何部位的大肠均可罹病，但以脾曲、乙状结肠及直肠较为常见。临床上根据缺血情况可区分为：①坏疽性缺血性“结肠炎”：系由肠系膜血管闭塞所致，病情严重，常导致死亡；②非坏疽性缺血性结肠炎：系由肠道血运不足，致所属结肠部分黏膜与黏膜下缺血，引起黏膜糜烂、浅表溃疡以及出血。

（十）血管发育不良　血管发育不良包括毛细血管扩张症、血管瘤、动静脉畸形等，多见于老年人，常发生在高位空肠或右半结肠，为骤发，间断性或反复发作的下消化道出血。鲜红色或酱油色血便，患者多伴贫血，发病前无诱因及其他症状。腹部检查阴性，消化道造影阴性。一般均经多种检查未能发现病因，应用选择性动脉造影可做出诊断。

四、处理

（一）积极补充血容量　对大量便血伴有休克病人，要保持安静及保暖、吸氧，随时记录便血次数及量，并积极补充血容量，包括输血、输液，纠正休克和水、电解质紊乱。方法同急性上消化道出血。

（二）内镜下局部止血方法　同上消化道出血。

（三）止血剂的应用　见上消化道出血。

（四）病因治疗　如炎症性肠病引起的出血，一般应给予少渣或流质饮食，应用肾上腺皮质激素或柳酸偶氮磺胺吡啶、甲硝唑、输血、休息等。肠道息肉及息肉病应选用电切、激光、微波等予以摘除。对直肠静脉瘤及门脉高压并发内痔出血等，用0.1%盐酸麻黄素溶液加生理盐水浸泡棉球，压迫止血24～48小时，可获暂时性止血效果。对内痔出血，可在扩肛基础上采取骶管麻醉，采用结扎缝合止血。

（五）动脉栓塞治疗　对动脉造影后动脉输注血管加压素无效病例，可作超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂。本法主要缺点是可能引起肠梗死。拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。

（六）紧急手术治疗　经内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。

（解瑞金）