第四节 食管贲门黏膜撕裂综合征
食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weiss syndrome）是指由于胃和食管内压力突然增加，使食管下段或胃贲门联合部黏膜纵行撕裂，引起上消化道出血为主的综合征。本病由Wallory和Weiss于1929年首先描述，近年来由于内镜的广泛使用并对上消化道出血患者进行早期检查，国内外对此病的报道越来越多，证实它是上消化道出血的重要原因之一，占上消化道出血原因的2.7%～14.7%。但其确切发病率，尤其是未合并出血的食管贲门黏膜撕裂症的发病率如何，现在仍不清楚，总的说来本病男性多于女性，30～50岁之间多见。
一、病因和发病机制
腹内压力或胃内压力升高是产生本病的最基本原因。实验证明，当胃内压力超过13.3kPa时，即可发生撕裂。引起腹内压骤然升高的最重要原因是剧烈干呕和呕吐。其它病因还包括剧烈咳嗽、用力排便、举重、酗酒、分娩、放置胃管和胃镜检查，以及食管炎、急性胃炎、酮症酸中毒等。食管裂孔疝患者更易发生食管贲门黏膜撕裂。
二、临床表现
典型的表现为先剧烈干呕和呕吐，继而出现呕血和黑便，大多数病人为无痛性出血，少数可有剑突部疼痛，但一般较轻。有的患者表现为呕吐物中带血丝和黑便，体检无阳性体征发现。有些患者为动脉性出血、出血量较大，严重者可有出血性休克的表现，如头晕、出冷汗、四肢厥冷、脉搏增快和血压下降等，甚至死亡。
三、实验室及其他检查
（一）内镜检查 是目前确诊的最有效手段，可见食管下段或贲门部纵行线状的急性溃疡，表面覆盖血痂或伴活动性出血。检查最好在24h内进行，超过2～3d可因撕裂愈合而影响诊断。但Atkinson等认为出血停止后8d内进行内镜检查仍可作出回顾性诊断，愈合后的撕裂表现为具有红色边缘的灰白色线状瘢痕。有穿透性损伤可能时内镜检查应慎重。
（二）X线检查 在无内镜设备或禁忌内镜检查时可用X线钡餐或碘油食管造影检查（不能排除穿透性损伤时不宜用钡餐检查），总的说来X线检查诊断参考价值较小，仅少数病例可见在食管壁或贲门壁有造影剂填充，气钡双重造影可能增加阳性率。活动性出血表现为出血小动脉呈一圆形透明影，此处钡剂受阻流向异常，甚至被活动性出血截断或冲走。
上消化道钡餐检查可用于在出血停止后确定是否伴食管裂孔疝等其他上消化道疾病。
四、诊断
诊断主要是通过对本综合征的认识，凡是原因不明的上消化道大出血，特别是在呕吐后或上述其他原因引起的胃食管内压力增高的情况下出现的上消化道出血者，均应考虑本综合征的可能；内镜检查可以确定诊断。由于黏膜裂伤多在72h内愈合，因此，内镜应在发病后48h内进行。内镜下可见黏膜呈纵行裂伤，边缘锐利，基底部有血迹或黄白色脓性物，周围黏膜轻度肿胀。如在出血数日后检查，病变局部呈红色线状瘢痕，亦有助于诊断。由于黏膜裂伤表浅，故常规上消化道X线钡餐检查难以发现，但双重对比造影以及选择性腹腔动脉造影有助于诊断。
五、处理
（一）内科治疗
1.镇静止吐 可给甲氧氯普胺、吗丁林、地西泮等。胃肠减压，出血停止24h后可拔去胃管，开始进流食。
2.补充血容量 出血多者应补充全血。
3.积极止血 ①全身止血药；卡巴克络、垂体后叶素等。②在内镜下创面喷洒5%孟氏液、去甲肾上腺素溶液或电灼、微波、激光止血。由于黏膜出血属于动脉性，双囊三腔管压迫止血不能达到止血目的，反而气囊使食管胃连接处扩张导致纵行裂伤加大和加剧出血。
4.抑制胃酸分泌 用H2受体阻滞剂或质子泵阻滞剂。如雷尼替丁、洛赛克。
（二）外科治疗 经内科治疗无效、出血不止者，应进行急症开腹手术，于胃底部和食管下段切开结扎出血点，并将黏膜裂伤处用细羊肠线连续双重深层缝合。
（鲁守东）
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