胃十二指肠溃疡病并发症

第二节　胃十二指肠溃疡病并发症

胃十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损，称之为胃十二指肠溃疡。虽然近年来随着强效制酸药物H₂受体拮抗剂和质子泵抑制剂的问世及抗幽门螺杆菌药物的合理应用使内科治疗效果不断提高、需要外科治疗的溃疡患者减少了很多。但是一方面仍有部分胃十二指肠溃疡患者因出血、穿孔、瘢痕性幽门梗阻以及癌变等合并症需要外科手术治疗，另一方面长期随访资料证明H₂受体拮抗剂停药后，溃疡复发率高达80%。因此胃十二指肠溃疡依然是一个常需外科治疗的疾病。

一、胃、十二指肠溃疡急性穿孔

胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的并发症之一，表现为严重急腹症，有致命危险，需要紧急处理。由于十二指肠溃疡穿孔比胃溃疡多见，因而急性穿孔大多发生在十二指肠，以十二指肠球部前壁最为多见。胃溃疡急性穿孔大多发生在小弯侧。溃疡穿孔后，胃肠道内的食物、胃酸、十二指肠液、胆汁、胰液等具有强烈化学刺激性的内容流入游离腹腔，引起急性化学性腹膜炎，产生剧烈疼痛及液体渗出。数小时后，腹膜炎由化学性向化脓性方向发展，感染逐渐形成。

（一）病因和发病机制　胃、十二指肠急性穿孔为胃、十二指肠溃疡常见的并发症。穿孔是由于溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜层所致。多发生于幽门附近的胃和十二指肠前壁。后壁溃疡因有胰腺等邻近组织器官粘连愈着，很少向腹腔发生急性穿孔。穿孔后胃肠内容物流溢腹腔，由于胃、十二指肠液呈高度酸性或碱性，对腹膜是强烈的化学性刺激，可产生以剧烈腹痛、休克为主的一系列化学性腹膜炎症状。由于消化液分泌的抑制，胃肠漏出液减少，以及腹膜渗出的稀释作用，化学性腹膜炎症状减轻，但细菌性腹膜炎则逐渐形成。少数病例可因感染局限，形成肝下、膈下、升结肠外侧或右髂窝脓肿。其发展趋势取决于人体抗病能力的强弱、穿孔的部位和大小，以及穿孔前胃内容物的多少，治疗方法是否得当也有密切关系。

（二）临床表现　多有较长的胃、十二指肠溃疡病史，穿孔前常自觉溃疡症状加重，且常有暴食、进食刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等诱发因素。

1.腹痛　发生穿孔后，突然感到上腹部有刀割样剧痛，阵发性加重，迅速扩散至全腹，呈持续性，约1/3病人疼痛向右肩及腰背部放射。

2.休克　由于突发穿孔，腹膜突然受到强烈刺激，腹痛极为剧烈，病人会出现面色苍白，皮肤湿冷，心慌气短，血压降低等休克早期症状，病人此时的休克多为反应性、疼痛性，其严重程度与病人神经系统的反应性有关，腹痛减轻后休克症状可能有好转。

3.恶心、呕吐　约有半数病人有恶心、呕吐。早期为反射性，一般并不剧烈，呕吐物多为食物残渣及黏液，少数病人因伴出血，呕吐物可呈咖啡色。腹膜炎晚期，发生肠麻痹，呕吐加重，吐出物呈粪样。

4.腹直肌强直及压痛　上腹部凹陷呈舟状，全腹肌肉强直，触之其硬如板，常以上腹部较重。有明显压痛及反跳痛，但以上腹部或右上腹部及右下腹较重。腹式呼吸消失。

（三）实验室及其他检查

1.X线检查　采用立体透视或摄片，约有70%患者发现膈肌与肝脏阴影之间有一透明气带，并使肝膈距离变宽，证明腹腔内有游离的气体，可作为确诊的有力佐证。

2.腹腔穿刺检查　诊断可疑或有移动性浊音时则行腹腔穿刺，可抽出混浊液体，内有脓细胞或食物残渣。腹腔穿刺一次抽出液量多少可作为判断腹腔的渗液量。穿刺时病人可取半卧或侧卧位，于浊音区作穿刺。如转移浊音不明显，直肠检查盆腔有胀满感者，必要时可作直肠陷窝穿刺以确诊。

3.实验室检查　血白细胞总数及中性白细胞比例一般均增高。

4.超声波检查　可帮助判断腹腔渗液量的多少，或有无局限性积液、脓肿形成，有利于做穿刺引流。

5.纤维胃镜检查　穿孔闭合后即可行胃镜检查。早期内镜检查的目的在于暴露早期诊断上的失误和观察穿孔愈合过程如确诊为胃癌穿孔，可得到早期手术治疗。

（四）诊断　根据病人病史及典型临床表现，结合上述辅助检查可诊断。

（五）鉴别诊断

1.急性阑尾炎　胃、十二指肠穿孔时，内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹痛和压痛，可与阑尾炎相混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔那么严重，起病时疼痛可为阵发性、逐渐加重，不伴有休克症状，也没有气腹征。

2.急性胰腺炎　相似之处为突然发生的上腹剧烈疼痛，伴有呕吐，也有早期腹膜刺激征。但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向背部放射。早期腹膜刺激征一般不明显。发病前常有高脂肪暴餐史，检查时没有气腹征，且血清淀粉酶测定超过500索氏单位。

（六）处理

1.非手术疗法　适用于：①全身情况好，血压、脉搏稳定者；②空腹时发生的穿孔，估计穿孔较小，就医较早，腹膜刺激征较轻者；③年龄较轻、溃疡病史较短或病史虽长但症状不重，发作不频繁者；④单纯性穿孔，无出血、幽门梗阻或恶性变等并发症者；⑤就医晚，腹膜炎已趋向局限化者；⑥全身情况太差或合并其他严重疾病，不能耐受手术者。

（1）体位L病人症状轻，在无休克情况下，应采取半卧位，可利于穿孔的闭合，一旦形成腹腔脓肿也便于处理。

（2）持续胃肠减压：禁饮食，胃肠减压一般持续3天左右再根据病人情况而停止。有效的胃肠减压可减少胃肠液自穿孔处继续外漏，有助于穿孔的闭合，使病人免遭手术痛苦。但长期的胃肠减压可造成难以纠正的水、电解质紊乱。

（3）抗生素治疗：一般选用青霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、灭滴灵等，既利于腹膜炎的局限，也可防止并发症的发生。

（4）支持治疗：可输新鲜血浆、白蛋白，纠正低蛋白血症，有利于穿孔的愈合。也可选用甲氰咪胍等药物静滴，以兼顾溃疡病的治疗。

（5）严密观察病情变化：在非手术治疗过程中需密切观察腹膜炎的变化，如情况无好转或有所加重，需及时改用手术治疗。但中转手术的时机一定要掌握好，它与救治效果和死亡率有直接关系。多年临床实践体会，如在入院后10小时内中转手术，不但不增高死亡率，而且根据需要还可进行胃次全切除术等根治性手术。随着中转手术时间的延长，死亡率与并发症的发生率越来越高，能做根治性的手术的机会也越来越小。

2.手术疗法　如确定采用手术疗法，则手术时间愈早效果愈佳。可有效地清除流入腹膜腔内的胃、十二指肠内容物和渗出液。

（1）适应证：①全身情况较差，饱食后穿孔，穿孔后即出现休克或腹膜炎征象显著但尚能耐受手术者；②穿孔较大，腹膜腔内积液较多者；③伴有出血、幽门梗阻或疑有恶性变者；④诊断不明确，不能排除其他急腹症而需及时手术治疗者；⑤就医较晚，腹腔内感染严重而无局限化趋势者；⑥经短时期非手术治疗无效者。

（2）常用手术方法：有穿孔缝合修补术及胃大部切除术，应根据病人情况选用。术中还应注意与胃癌鉴别。

二、瘢痕性幽门梗阻

瘢痕性幽门梗阻（cicatricial pyloric obstruction）是幽门附近溃疡愈合过程中所形成的瘢痕造成幽门管道狭窄而形成的一种疾病。溃疡病并发幽门梗阻者约为5%～10%，其中80%以上由十二指肠溃疡引起，少数为幽门前胃溃疡及幽门管溃疡引起。临床特点是上腹部饱胀、呕吐量多、营养不良和水电解质平衡紊乱。

（一）病理　瘢痕性幽门梗阻以十二指肠溃疡引起者多见，其中约50%的病人溃疡本身已经愈合。瘢痕性幽门梗阻的形成是一个缓慢的过程，进行性加重，梗阻由部分逐渐趋向完全性。梗阻初期，胃蠕动增强，胃壁肌层肥厚，胃轻度扩大；梗阻晚期，胃蠕动减弱，内容物潴留，胃高度扩张，由于呕吐丢失大量胃液，可引起脱水、低氯低钾性碱中毒及营养障碍。

（二）临床表现　有长期溃疡发作史。大多数病人有较长的溃疡症状史，30%病人过去曾因穿孔、出血或梗阻治疗过。病人常感到数日来腹痛逐渐加重，服用制酸剂不见效。呕吐是最突出症状，呕吐物为隔餐或隔宿食物，味馊而酸，不含胆汁。呕吐后上腹胀痛减轻。由于反复呕吐，病人可出现不同程度脱水、消瘦、纳差、乏力、便秘和少尿等症状。

体征：部分病人可见脱水和营养不良。常可见上腹部隆起胃型和胃蠕动波，确诊可闻及震水音。有严重碱中毒时出现抽搐。

（三）实验室及其他检查

1.长期剧烈呕吐，可致钾、钠、氯降低，血浆蛋白降低。

2.钡餐检查示胃扩大，胃内有大量潴留液，胃部有痉挛性蠕动，钡剂长期停滞于胃内。

（四）诊断　根据病人病史、临床表现，结合上述辅助检查可诊断。

（五）鉴别诊断

1.暂时性幽门梗阻　鉴别须先与活动性溃疡造成幽门痉挛或水肿导致梗阻相区别。暂时性梗阻者，仍有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐剧烈，但胃不扩张，一般情况尚好，经洗胃和解痉药物治疗后，梗阻症状可缓解或减轻。

2.肿瘤性幽门梗阻　胃癌病程短，无溃疡病史，胃扩张程度小，胃蠕动波少见。胃酸分泌较正常人低。胃脱落细胞学检查可查见癌细胞。X线钡餐检查见胃窦部充盈缺损，十二指肠正常。胃癌病人呕吐物可含坏死脱落癌组织，液体呈咖啡色。胃镜检查可肯定诊断。

3.成人幽门狭窄　由于幽门肌肥厚造成。常为先天性，男性多见，有家族史倾向。发病后与疤痕性幽门狭窄或胃肿瘤性幽门狭窄区别较困难。术前诊断依据依赖于X线钡餐检查，其特征为幽门管细小而外形光滑，十二指肠球部有蕈样压迹，边缘呈光滑弧形。

4.其他　应与胃黏膜脱垂、胃结核、胃内异物、十二指肠肿瘤、环状胰腺等疾病鉴别。

（六）处理　瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应证，治疗的主要目的是解除梗阻，使食物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水和电解质的紊乱。

手术方式：

1.对胃酸高、溃疡疼痛较剧的年轻病人，应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术。

2.对胃酸低、全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。

术前应全身支持治疗，作好充分准备。术前2～3天行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃，必要时可从术前一周开始，以减轻长期梗阻所致的胃组织水肿，避免愈合不良。输血、输液以改善营养，纠正缺水和低氧、低钾、碱中毒等代谢紊乱。

三、胃、十二指肠溃疡大出血

胃、十二指肠溃疡大出血是指以大量呕血、黑便、表现出休克前期或休克以及血红蛋白明显下降为主要临床表现的患者，不包括小量出血或仅有便潜血阳性的患者。

（一）病因和病理　系因溃疡基底血管受侵蚀破裂而致，大多数为动脉出血。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁，前者出血常源自胃右、左动脉的分支或肝胃韧带内较大的血管；后者多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。大出血后因血容量减少、血压降低、血流变缓、血管破裂处凝血块形成等原因可使出血自行停止。但由于溃疡病灶与胃十二指肠内容物的接触以及胃肠的不断蠕动，仍有可能再次出血。

（二）临床表现　主要症状是突然大呕血或解柏油样大便，迅猛的出血则为较鲜红的黑便。病人过去多有典型溃疡病史或过去检查已证明有溃疡病者。病人感到周身软弱无力、心慌、口渴，甚至发生晕厥，短期内大量出血，可出现明显休克现象。如出血速度缓慢则血压、脉搏改变不明显。溃疡出血会有一定数量的血积存于消化道，速度缓慢的出血尤其如此，所以病人的实际出血量常比临床估计的要多。如血细胞比容小于30%，估计出血量已在1000ml以上。通常所指的大出血是失血速度较快的出血，每分钟出血在1ml以上。活动性出血的病人可能有轻度腹胀、上腹轻压痛及肠鸣音增多。同时有腹痛的病人应鉴别有无伴发穿孔。极少数病人其十二指肠球部的前、后壁各有一溃疡，可以出现前壁溃疡穿孔后壁溃疡出血的少见情况。

（三）实验室及其他检查

1.纤维胃镜检查　阳性率可达90%以上。

2.选择性腹腔动脉造影　有时可见造影剂从溃疡的出血点处溢入消化道。

（四）诊断和鉴别诊断

有溃疡病史者，发生呕血与黑便，诊断多无困难。无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张出血和胆道出血鉴别。急诊纤维胃镜检查不仅可用于胃十二指肠溃疡出血的鉴别诊断，同时可采用电凝、激光、注射药物等局部止血措施。出血24小时内胃镜检查阳性率达70%～80%，超过48小时则阳性率减少。

（五）处理

1.非手术治疗　包括禁食、绝对卧床、胃肠减压、输液、输血。止血药物的应用，甲氰咪胍400mg，每6小时1次静滴，内窥镜下局部喷洒止血剂。

2.手术治疗　由于术前诊断正确率提高，麻醉和手术技术进步，采用手术治疗机会增多，术后并发症减少，明显提高了治愈率。

（1）手术适应证：包括：①短期内出血量较大，而很快出现休克体征；②大出血经过积极处理，包括输血及止血措施，仍不能维持循环稳定，血压持续下降者和一般认为输血800ml仍不见好转者；③有反复大出血病史，尤其是近期反复出血者；④溃疡长期不愈合，病史中曾经X线检查溃疡位于胃小弯侧或十二指肠球后壁；⑤大出血合并穿孔，或有穿孔及梗阻病史者；⑥在保守治疗期间再次发生大出血者，出血多不能自行停止；⑦急症内窥镜检查发现溃疡区有活动性出血，或血管周围有凝血块等近期出血征象；⑧年龄在50岁以上，伴有动脉硬化及心肾疾病者出血多不易自止，均可作为急症手术指征。

（2）手术方式选择：主要有胃大部切除术和迷走神经切断加幽门成形术，以及溃疡缝扎止血术。国内多主张以胃大部切除为主要术式，切除溃疡效果可靠，再出血率亦少。对多发性溃疡应仔细检查，以防遗漏继续出血。十二指肠后壁溃疡大出血，溃疡常穿透胰腺引起慢性炎症，切除溃疡困难，多采用缝合溃疡出血点后幽门旷置术。处理此种溃疡缝合应够深，要牢靠，亦可行胃十二指肠动脉结扎，有可能防止再出血。直接经十二指肠球前壁作溃疡外旷置手术较好。尽量避免单纯旷置术和盲目胃大部切除术。

对十二指肠溃疡大出血，近年来国外多采用迷走神经切断加幽门成型及溃疡基底出血点缝扎术。对年龄较大、全身情况较差病人，急症选用创伤较小迷走神经切断加幽门成形术，有可能减少术后并发症。

（鲁守东）