第六节 十二指肠损伤
十二指肠损伤（injury of duodenum）因解剖关系复杂，常合并有胰腺损伤，处理上较复杂，死亡率高。损伤多发生在第二、三段。
一、临床表现和诊断
病人有上腹、下胸和腰背部外伤史。
（一）十二指肠壁血肿 较罕见。多发生于儿童。伤后仅有上腹部不适或轻微腹痛，病程长。因血肿压迫可造成十二指肠部分梗阻。胃扩张、胃壁肥厚，呕吐，上腹部深压痛，但无肌紧张。右上腹常可扪及肿块，亦可发生迟发性穿孔。X线钡餐检查，可见十二指肠粘膜组织皱褶、粗糙、增厚、肠腔狭窄、部分钡剂通过。B超检查，有助于诊断。
（二）十二指肠破裂或断裂
1.腹腔内十二指肠破裂 十二指肠内容物流入腹腔、腹膜炎征明显，表现为剧烈腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛。X线检查可见膈下游离气体，腹腔内液平面。腹腔穿刺出血性液体，腹腔检查胰淀粉酶增高。
2.腹膜后十二指肠破裂 十二指肠内容物流入腹膜后间隙，表现为上腹部及腰背部疼痛，上腹部压痛，但无全腹压痛和反跳痛。若无合并伤者，腹腔穿刺阴性，甚至在剖腹探查中见到腹膜后巨大血肿，缺乏经验的外科医生未切开腹膜，亦可漏诊。以致术后发生腹膜后十二指肠瘘，腹膜后间隙严重感染，死亡率极高。根据病史、临床表现、腹部平片检查，可见肾周积气，或腰大肌阴影模糊，有助于诊断。口服水溶性造影剂，可见自破裂处漏出。
3.十二指肠胰腺合并伤 根据十二指肠损伤部位在腹膜后或在腹腔内，合并胰腺损伤是挫伤或有无胰管破裂。其临床表现不同，若腹膜后十二指肠损伤合并胰腺挫伤。则表现为上腹部和腰背部痛为主。如十二指肠损伤合并胰管破裂或胰腺碎裂，胰液、肠液及血液流出腹腔，则表现为腹膜炎体征，腹腔液中胰淀粉酶增高。
二、处理
十二指肠具有血运差，位置固定，腔内有胆汁、胰液浸泡、压力高，肠壁裸区无浆膜保护等特点，伤后手术处理需酌情而定。
（一）手术基本原则 手术基本原则是：①早期手术探查；②良好手术显露；③找到肠管破裂口；④仔细修补与有效十二指肠减压；⑤防止溃漏同时合并的其他脏器损伤；⑥腹腔有效引流。
（二）手术探查 术前即应保持良好的静脉通道以备需要时快速输血，还应安置鼻胃管抽吸以防止胃液由十二指肠破口处流入腹腔。对开放性腹部损伤病员应立即注射广谱抗生素。手术探查必须仔细全面。手术时先作上腹正中切口，需要时再向下延长。进腹后应迅速将内脏搬出以便能检视后腹膜，腹内的血块与积血应迅速清除，任何非致命性出血均暂时用纱垫填塞，以免遗漏主要的出血源。大血管损伤常为主要的致死原因，必须首先予以控制。如发现十二指肠附近腹膜后有血肿、组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音，应怀疑有十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，探查十二指肠横部和降部。
（三）手术处理 在处理十二指肠损伤时一般均遵循下列原则：
1.术中对十二指肠损伤的诊断与处理应让位于其他的出血性合并伤，例如肝、脾破裂造成的大出血。
2.绝大多数的十二指肠损伤可用单纯清创缝合处理，但若伴有组织缺损、大片十二指肠无血供需行切除或伴有2/3周径以上的肠壁挫伤时，则无恒定的修复方式，需根据伤口大小、部位、形状及合并伤等情况随机应变，灵活考虑。如裂口较大，不能直接缝合时，可游离一小段带蒂肠管，剖开后覆盖于破裂处。十二指肠第三、四段严重挫伤，不宜缝合修补时，可将该段肠管切除行端端吻合。如果张力过大而无法缝合时，可关闭远端，近端与肠腔吻合或关闭两个断端，作十二指肠空肠侧侧吻合。十二指肠第一、二段严重损伤，可作十二指肠造瘘及胃腔肠吻合，以达到十二指肠旷置的目的。同样，如十二指肠第二段严重碎裂殃及胰头，无法修复者，可行胰头十二指肠切除术，但手术创伤大，死亡率高。
3.无论施行上述何种手术，均需作腹腔外引流。
（四）术后处理与并发症 应留置鼻胃管减压以避免刺激十二指肠及胰腺分泌。术后继续补液，无肠麻痹及感染等并发症的病员，静脉高营养可维持至术后4～5天。
术后5～7天的病员，如情况良好，肠麻痹已消失时，可拔除胃管，逐渐试以少量的口服饮食，如能耐受，可逐渐增加，直至恢复正常饮食。届时腹腔引流大致也可拔除。但若仍有分泌物，引流可保持2周，甚至更长。
十二指肠损伤手术后严重并发症是十二指肠瘘、十二指肠狭窄，其次是腹膜后间隙感染、胰腺瘘、腹腔及膈下脓肿等。在十二指肠损伤手术方式选择上考虑减少并发症的发生。术后有效的十二指肠减压和腹腔引流，以及加强营养是减少或避免发生这些并发症的基本方法。一旦发生胰外瘘，应彻底引流，后期可自引流管注入高渗糖，促进瘘口愈合。局部小剂量放射治疗亦可加速胰瘘愈合。
（鲁守东）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
