伪膜性肠炎

第八节　伪膜性肠炎

伪膜性肠炎是一种急性肠道炎症，往往发生在大手术后，特别是在应用广谱抗生素后容易发生，也可发生于休克、心力衰竭、尿毒症、结肠梗阻等一些病人。其病情严重，病死率颇高。

一、病因和发病机制

本病早在20世纪60年代曾有人认为金黄色葡萄球菌是一个主要致病菌，凝固酶阳性溶血性金黄色葡萄球菌很容易产生对抗生素的耐药性，在应用某些抗生素，如广谱抗生素，特别是林可霉素、氨苄青霉素、先锋霉素等，肠道内正常存在的一些细菌如大肠杆菌类受到抑制，而金黄色葡萄球菌则大量繁殖并产生外毒素，从而导致伪膜性肠炎的发生。现已知伪膜性肠炎与金黄色葡萄球菌性肠道感染是两个不同的疾病。约15%～30%的健康人类菌群中可找到该菌，而相当多的伪膜性肠炎病例的粪培养并无金黄色葡萄球菌生长，金黄色葡萄球菌性肠炎一般亦无伪膜形成。近年已从伪膜性肠炎患者粪中分离出一种难辨梭状芽孢杆菌，并证实其能产生一种具细胞毒作用的毒素，可使肠黏膜坏死。广谱抗生素的应用，可抑制正常菌群，从而有利于梭状芽孢杆菌繁殖产生毒素并致病。但近年又发现有些病人，粪中难辨梭状芽孢杆菌毒素的效价高低与病情的轻重不成正比例，说明本菌毒素并非是影响疾病严重程度的唯一因素。对于手术，特别是胃肠道癌肿手术后，以及其他严重疾病如肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭等，在接受抗生素，或机体免疫力低下、肠道淤血、缺氧、肠道菌群失调因素而有利于细菌繁殖和产生毒素而致病。本病主要发生于结肠，少数仅限于小肠，也可同时累及结肠和小肠。

二、病理

伪膜性肠炎主要侵犯结肠，以乙状结肠最多见，偶见于小肠如回肠末端等部位。病变肠腔扩张，腔内液体增加。肉眼可见肠黏膜充血水肿、凝固性坏死，并覆有大小不一、散在的斑点状黄白色伪膜，从数毫米到30毫米不等。严重者伪膜可融合成片。并可见到伪膜脱落的大、小裸露区，伪膜界限分明，周围黏膜相对正常。显微镜下可见伪膜系由纤维素、中性粒细胞、单核细胞、黏蛋白及坏死细胞碎屑组成。黏膜固有层内有中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，重者腺体破坏断裂、细胞坏死。黏膜下层因炎性渗出而增厚，伴血管扩张、充血及微血栓形成。坏死一般限于黏膜层，严重病例可向黏膜下层伸延，偶有累及肠壁全层导致肠穿孔。Price和Davies将本病的黏膜病变分为三种：①早期轻度病变显示黏膜灶性坏死，固有层中性粒细胞及嗜酸粒细胞浸润和纤维素渗出。②轻重度病变示有腺体破坏，周围中性粒细胞浸润伴有典型火山样隆起坏死病变，伪膜形成。以上两者病变限于黏膜固有层浅表部位，间有正常黏膜。③最严重病变为黏膜结构完全破坏，固有层广泛波及，覆有厚的融合成片的伪膜。病变愈合后，伪膜脱落，伪膜下愈合的创面发红，在伪膜脱落后10天左右，内镜检查可完全恢复正常。

三、临床表现和诊断

常见于手术后或危重病患者，绝大多数患者有近期应用抗生素，特别是广谱抗生素史。

起病急，患者有程度不等的腹泻，以水泻多见，轻者每日2～3次，重者，腹泻每日数十次，排便量可高达10L以上。大便自棕黄色至绿色，部分病人也可为糊状、黏液状或脓血便，罕见有血便，常有里急后重，偶有斑块伪膜排出。伴腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音亢音、肠穿孔、中毒性巨结肠。体温一般在38℃～40℃，重者易出现脱水、代谢性酸中毒、电解质紊乱、低蛋白血症、休克、少尿、肾功能衰竭、心动过速、软弱无力。老人易发生定向障碍、烦躁、谵妄等。

大便细菌培养：大便的细菌特殊条件下培养，多数病例可发现难辨梭状芽孢杆菌生长。大便毒素检测：有确诊价值。将患者粪的滤液稀释不同的倍数，置组织培养中，观察细胞毒作用，1∶100以上有诊断意义。抗污泥梭状芽孢杆菌抗毒素中和试验常阳性。结肠内窥镜检查：诊断意义大。可发现黏膜发红水肿，上面有斑块或已融合成伪膜，活检见黏膜有急性炎症，伪膜内含有坏死上皮、纤维蛋白、炎细胞等。

四、处理

（一）病因治疗　立即停用所用抗生素，由于难辨梭状芽孢杆菌对万古霉素、不吸收的磺胺类药及灭滴灵很敏感，可改用万古霉素、灭滴灵等。用法：万古霉素0.5g，6小时1次，口服，连用7～10天；为减少复发，可用万古霉素125mg，6小时1次，口服，连用7天；症状消失后，第2周改为125mg，12小时1次，口服；第3周125mg，每日1次；第4、5周用125mg，2天1次，口服；第6、7周用125mg，3天1次，口服。灭滴灵每日1.2～1.5g，口服，或静脉用药。对上述治疗无效者或复发者，可用杆菌肽，剂量为0.5g，6小时1次，口服，连用7天。气性坏疽梭状芽孢杆菌多价抗霉素5万U加入5%葡萄糖盐水500ml，静滴，12小时1次，疗效佳。消胆胺2～4g，每日3次，口服，此药能与毒素结合，减少毒素吸收，促进回肠末端对胆盐的吸收，以改善腹泻症状。早期也可间歇应用高压氧5～7次，可缓解病情。

（二）支持疗法及抗休克　轻者可用口服补液盐，重者可输入血浆、白蛋白或全血，及时静脉补充足量液体和钾盐等。补液量根据失水程度决定，并注意纠正电解质失常及代谢性酸中毒。如有低血压可在补充血容量基础上使用血管活性药物，中毒症状严重者短期应用肾上腺皮质激素。

（三）扶植肠道正常菌群　轻型病例停用抗生素后任其自行恢复；严重病例可口服乳酸杆菌制剂（如乳酶生）、维生素C及乳糖、蜂蜜、麦芽糖等扶植大肠杆菌；口服叶酸、复合维生素B、谷氨酸及维生素B₁₂以扶植肠球菌，亦可用健康人粪便5～10g加生理盐水200ml混匀，将滤液保留灌肠每日1～2次，连用5天，引入正常菌群。

（四）对症治疗　给静脉高营养治疗，解痉镇痛药。腹泻重者，适量应用复方苯乙哌啶等止泻药。

（五）手术治疗　严重暴发病例，合并肠穿孔以及内科治疗无效而急速恶化者，可手术切除病变肠段。

五、预后

轻症病例在停用抗生素之后可自愈，重者经及时诊断及积极治疗预后良好，约10%～20%的患者在初治停药1～3周后可再次出现腹泻，其原因可能是灭菌不彻底或再感染。复发病例轻者可应用调整肠道菌群药物，重者需再次使用甲硝唑或万古霉素治疗。出现严重并发症如中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻、肠穿孔时，病死率可达到16%～22%。

（姜涛）