第十二节 细菌性痢疾
细菌性痢疾（bacillary dysentery，简称菌痢）是由痢疾杆菌引起的一种肠道传染病。以结肠黏膜弥漫性炎症为基本病变。临床以发热、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血黏液便等为特征。常年散发，夏秋多见，目前仍为我国的多发病之一。
一、病因和发病机制
本病的病原体为痢疾杆菌，属志贺菌属，为革兰阴性菌，无鞭毛和芽孢。在普通培养基中生长良好，最适宜温度为37℃对紫外线敏感，加热60℃10分钟即可杀灭，常用消毒剂可将其灭活。按照生化反应和抗原结构的不同分为4群（A、B、C、D）和43个血清型（不包括亚型）（见表4－1）。
表4－1 志贺菌属的分型
志贺菌的流行类型有地域差异，随时间的推移有菌群变迁。20世纪40年代以A群痢疾志贺菌流行为主，此后逐渐减少。50年代以B群福氏志贺菌流行为主；60年代中期以来，D群宋内志贺菌上升，并已成为欧美等国当前的主要流行菌型。目前，我国大多数地区仍以B群福氏志贺菌占据首位，其中以2a型为多；其余依次为D群宋内志贺菌、C群鲍氏志贺菌，部分地区有A群痢疾志贺菌流行。
各型志贺菌均可释放内毒素，是引起发热、毒血症、休克等全身反应的主要因素。A群痢疾志贺菌还可产生外毒素（亦称为志贺毒素，Snigatoxin），不仅引起肠毒素样反应，尚有神经毒、细胞毒活性，可导致相应的临床表现。
志贺菌在外界生存力较强，可在瓜果、蔬菜以及污染物上生存1～3周，温度越低，志贺菌生存时间越长。其中，D群宋内志贺菌抵抗力最强，其次为B群福氏志贺菌，A群痢疾志贺菌抵抗力量弱。志贺菌对理化因素抵抗力弱，煮沸2分钟即被杀死，对酚液、氯化汞、苯扎溴、过氧乙酸等消毒剂敏感。
本病全年均有发病，但以夏秋季多见。菌痢病人及带菌者为本病传染源。其中非典型病人、慢性病人及带菌者在流行病学上有重要意义。
本病通过消化道传播。志贺菌随粪便排出后，通过手、生活接触、仓蝇、食物和水，经口感染。生活接触传播是指接触病人或带菌者的生活用具而感染。
食物型传播与水型传播可引起流行，多数发生于夏季进食受污染的凉拌菜及冰棒、豆浆、肉汤等，常易引起流行，某农村井水被福氏志贺菌1a型污染，食用生井水者发病率达71.4%。水型暴发不受当地流行季节特点的限制，凡有构成粪便污染水源的条件（如降雨、化雪后）均可造成水型流行。
人群普遍易感。年龄分布有2个高峰，第一个高峰为学龄前儿童，第二个高峰为青壮年期（20～40岁）。病后可获得一定免疫力，但短暂而不稳定，不同菌群及血清型间无交叉保护性免疫，易于重复感染。
菌痢主要集中发生在发展中国家，尤其是医疗条件差且水源不安全的地区。全球每年志贺氏菌感染人次估计为1.63亿，其中发展中国家占99%。在志贺菌感染者中，70%的病人和60%的死亡病人均为5岁以下儿童。
我国目前菌痢的发病率仍显著高于发达国家，但总体看发病率有逐年下降的趋势。各地菌痢发生率差异不大，终年散发，有明显的季节性，一般从5月开始上升，8～9月达高峰，10月以后逐渐减少。本病夏秋季发病率升高可能和降雨量多、苍蝇密度高以及进食生冷瓜果食品的机会多有关。
志贺菌进入机体后是否发病，取决于三个要素：细菌数量、致病力和人体抵抗力。志贺菌进入消化道后，大部分被胃酸杀死，少数进入下消化道的细菌也可因正常菌群的拮抗作用，或肠道分泌型lgA的阻断作用无法吸附于肠黏膜上皮，而不能致病。致病力强的志贺菌即使10～100个细菌进入人体也可引起发病。当人体抵抗力下降时，少量细菌也可致病。
志贺菌经口进入，穿过胃酸屏障后，侵袭和生长在结肠黏膜上皮细胞，经基底膜进入固有层，并在其中繁殖、释放毒素，引起炎症反应和小血管循环障碍，在这一过程中，炎性介质的释放便志贺菌进一步侵入并加重炎症反应，结果导致肠黏膜炎症、坏死及溃疡。由黏液、细胞碎屑、中性粒细胞，渗出液和血形成黏液脓血便。
志贺菌释放的内毒素入血后，不但可以引起发热和毒血症，还可直接作用于肾上腺髓质、交感神经系统和单核－吞噬细胞系统释放各种血管活性物质，引起急性微循环衰竭，进而引起感染性休克、DIC及重要脏器功能衰竭，临床表现为中毒性菌痢（休克型、脑型或混合型）。休克型主要为感染性休克，而脑型则以脑水肿或脑疵引起的昏迷、抽搐与呼吸衰竭为主要临床表现。
外毒素是由志贺菌志贺毒素基因编码的蛋白，它能不可逆性地抑制蛋白质合成，从而导致上皮细胞损伤，可引起出血性结肠炎和溶血性尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）。
病变主要累及结肠，以乙状结肠和直肠最为显著，严重者可累及整个结肠，甚至回肠下段。急性期的肠黏膜基本病变是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠黏膜弥漫性充血、水肿，表面有大量黏液脓性渗出物覆盖，肠上皮细胞大片坏死，与黏液脓性渗出物共同形成灰白色假膜，脱落后可形成黏膜浅溃疡，由于病变通常局限于固有层，故肠穿孔少见。轻症者肠黏膜仅有弥漫性充血、水肿，肠腔内可见黏液脓血性渗出物，无溃疡形成。慢性期可有肠黏膜水肿，肠壁增厚，肠黏膜溃疡不断形成与修复，导致瘫痕与息肉形成，少数病例可引起肠腔狭窄。中毒型菌痢肠道病变轻微，多数仅见肠黏膜充血、水肿，少有溃疡形成，突出病变为全身多脏器的微血管痉挛和通透性增加；大脑及脑干充血、水肿，有点状出血与神经细胞变性。部分病例有肾上腺充血、肾上腺皮质出血和萎缩。
二、临床表现
（一）急性细菌性痢疾
1.普通型（典型） 起病急，出现畏寒、高热，继之出现腹痛、腹泻、里急后重，每日腹泻达10次以上，初为糊状或稀水便，逐渐转为黏液脓血便。左下腹压痛，肠鸣音亢进。病程1周左右，少数转为慢性。
2.轻型（非典型） 无发热或低热，每日腹泻3次以上，黏液稀便，无肉眼脓血，腹痛轻，里急后重不明显。病程3～7日，亦可转为慢性。
3.中毒型 多见于2～7岁儿童。起病急骤，病情凶险，发展迅速。以严重毒血症症状、休克、中毒性脑病为主要表现，体温高达40℃以上，肠道症状较轻，甚至开始无腹痛及腹泻，一般发病后24小时内可出现腹泻及痢疾样便。按临床表现分为3型。
（1）休克型：主要表现为感染性休克。患儿烦躁不安或精神萎摩，面色苍白，四肢厥冷及紫绀，皮肤花斑，脉搏细速，血压下降，可出现少尿或无尿，轻重不等的意识障碍。
（2）脑型：主要表现为颅内压升高及脑疝。患儿出现剧烈头痛，呕吐，烦躁不安，昏迷及抽搐，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，肌张力增强。亦可出现呼吸节律不齐、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停。
（3）混合型：兼有上述两型表现，病情最严重，死亡率高。
（二）慢性细菌性痢疾
1.慢性迁延型 急性菌痢后迁延不愈，有轻重不等痢疾症状，大便不成形或较稀，有黏液，偶有脓血便，左下腹压痛，全身健康状况下降。
2.急性发作型 有慢性菌痢史，可因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作，出现腹痛、腹泻及脓血便，但发热及全身毒血症症状多不明显。
3.慢性隐匿型 1年内有急性菌痢史，临床无明显腹痛、腹泻症状，大便培养可有痢疾杆菌，乙状结肠镜检查肠黏膜可有炎症甚至溃疡等病变。
三、实验室和其他检查
（一）血常规检验 急性期血白细胞计数及中性粒细胞增加，慢性期常有贫血。
（二）粪便检查
1.常规检查 大便量少，外观为黏液、脓血，常无粪质，无特殊臭味，镜检可见大量脓细胞或白细胞及红细胞、巨噬细胞。
2.细菌培养 粪便细菌培养是确诊的主要证据。应在药物治疗之前取新鲜、带有脓血或黏液部分的大便，在床边接种或及时送实验室，应反复多次送检，一般应连续送检3次。阳性时，应按常规进行药敏试验，以供治疗时参考。
（三）免疫学试验 粪便培养准确可靠，但不够快速、简便且阳性率低。近年来建立了不少检测粪便中痢疾杆菌抗原的免疫学技术，如荧光抗体染色法、对流免疫电泳法等，具有快速、敏感、简便等优点，但特异性尚不够理想。
（四）乙状结肠镜检查 对有痢疾样大便而疑有其他结肠疾患时可行此项检查，但一般仅用于慢性患者。急性菌痢肠黏膜呈弥漫性水肿、充血，可见浅表溃疡和黏液脓性分泌物；慢性期黏膜水肿和充血较轻，可见散在粗糙颗粒、溃疡、瘢痕和息肉。
四、诊断和鉴别诊断
（一）诊断 应根据下列资料进行综合分析，确诊的根据是检出痢疾杆菌。
1.流行病学资料 当地流行情况、季节、接触史、不洁食物史和年龄等有参考价值。
2.临床症状 急性典型菌痢有发热、腹痛、腹泻、脓血便、里急后重等症状，易于诊断。不典型病例仅有黏液稀便，应予注意。夏秋季遇急性高热或惊厥的学龄前儿童需排除中毒型菌痢的可能，应及时用肛拭或盐水灌肠取粪便作检查。
3.粪便检查 急性典型菌痢为脓血黏液便。镜下有大量脓细胞、红细胞与巨噬细胞，对诊断有意义。确诊有赖于细菌培养。
4.乙状结肠镜检查 急性菌痢一般不用。慢性菌痢可见结肠黏膜轻度充血、水肿、呈颗粒状，有溃疡、息肉与增生性改变。刮取黏液脓性分泌物培养可提高阳性率。
5.X线检查 慢性菌痢钡剂灌肠，可见肠道痉挛，袋形消失，肠壁增厚，黏膜纹理紊乱，肠腔狭窄等改变。
（二）鉴别诊断 一般与下列疾病相鉴别：
1.阿米巴痢疾 本病与菌痢比较，其特点为起病缓慢，全身中毒症状轻。大便次数较少，色暗红，量多，有腥臭味。腹痛、压痛多在右下腹。大便镜检脓细胞少，红细胞成堆，有夏科-雷登结晶，并可找到溶组织阿米巴滋养体。必要时可做乙状结肠镜检以资鉴别。
2.细菌性胃肠型食物中毒 由于进食细菌及毒素污染的食物引起，常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、产毒性大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病的病史。有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为稀水便、脓血便，里急后重少见。确诊则有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌。
3.其他病原菌引起的肠道感染 在痢疾样腹泻患者中，检出非志贺菌的病原菌者占相当高的比例，如侵袭性大肠杆菌、邻单胞菌、气单胞菌及空肠弯曲菌等均不少见，其临床表现与急性菌痢类似。诊断有赖于粪便培养出不同的病原菌。
4.急性坏死性出血性肠炎 本病见于儿童或青少年，起病急，主要症状为腹痛，便血，呕吐，发热，无里急后重。镜检以红细胞为主，培养痢疾杆菌阴性。
5.直肠癌和结肠癌 一般根据病史、临床表现、肛门指诊及直肠、乙状结肠镜检可鉴别。
6.其他 中毒型菌痢应与其他病引起的高热惊厥如流脑、乙脑、脑型疟疾、中毒性肺炎等病相鉴别。
五、处理
菌痢的治疗应根据不同临床类型而定。急性菌痢普通型与轻型，主要选择有效的抗菌药物治疗，同时配合降温、解痉止痛等对症处理。急性中毒型菌痢，病势凶险，要尽早诊断，及时治疗。在静脉应用有效抗菌药物的同时，特别注意对感染性休克、颅内高压、脑水肿、抽搐、呼吸衰竭等严重危及生命的症状采取综合治疗措施。慢性菌痢，在进行抗菌治疗时应根据药敏试验选择抗菌药物，采取两种以上不同类型药物联合、交替用药，疗程要长且可重复。另外，亦可局部用药（保留灌肠），以提高疗效。
（一）急性菌痢
1.抗菌治疗 一般用5～7天。吡哌酸0.5g/次，3次/日。诺氟沙星0.2～0.4g/次，4次/日。环丙沙星0.2g/次，2次/日。依诺沙星0.4g/次，2～3次/日。复方新诺明每次2片，2次/日。黄连素0.5g/次，2次/日。
2.对症处理
（1）高热：50%酒精擦浴。扑热息痛0.3～0.6g/次，2～3次/日。
（2）腹痛：阿托品0.3～0.6mg/次，3次/日，口服；或0.5mg/次，肌肉注射。颠茄合剂5～10ml/次，3次/日。
（3）严重毒血症症状：氢化可的松100～200mg/日，静脉滴注。
（二）中毒型菌痢
1.抗菌治疗 环丙沙星0.2～0.4g/次，2次/日，静脉滴注。氧氟沙星0.2～0.4g/次，2次/日，静脉滴注。头孢噻肟2～3g/次，2次/日，静脉滴注。
2.降温止惊 高热者以物理降温为主，同时用1%温盐水100ml流动灌肠，如不自行排便，中毒症状较重者，可反复进行流动灌肠，必要时可配以药物降温。过高热伴惊厥，经退热药治疗无效者，可用亚冬眠疗法：冬眠灵与非那根，按每次每公斤体重各1mg的剂量肌注，或将上药加入5%葡萄糖液200ml中静脉滴注，每日2～3次。惊厥者，可用安定10mg肌注或静注，或10%水合氯醛20ml口服或灌肠。
3.抗休克治疗
（1）解除微血管痉挛：针对中毒性菌痢的高阻低排性休克，应尽快给予山莨菪碱（654-2）每次0.2～2mg/kg（成人10～20mg）静脉注射，每5～15min1次，至面色转红、四肢温暖、血压回升后减量，并逐渐延长给药间隔时间，维持24h。
（2）补充血容量：早期快速滴注用平衡盐液（儿童15～20ml/kg，成人500ml）。低分子右旋糖酐（儿童10～15mg/kg，成人500ml）。或同时争取短时间内改善微循环。病情好转后，继续滴注葡萄糖生理盐水（日补液量50～80ml/kg），应根据患者心、肺功能和尿量酌定。
（3）纠正酸中毒：静脉滴注5%碳酸氢钠5ml/kg以纠正酸中毒。
（4）维持血压及强心：注意保护重要脏器功能。经上述治疗后，血压仍不稳定者可用多巴胺10～20mg加入100ml液体内静脉滴注。老人和幼儿易发生左心功能不全，可预防性使用西地兰或毒毛旋花子甙K。
（5）其他：短期使用较大剂量的肾上腺皮质激素。如并发DIC，应及早应用肝素（剂量每次0.5～1mg/kg）。
4.抗脑水肿 如有脑水肿，可给脱水剂如甘露醇或山梨醇快速静滴，并用地塞米松5～10mg，每日2～3次，肌注或静注。
5.治疗呼吸衰竭 保持呼吸道通.，给氧，脱水疗法，严格控制入液量。必要时给予山梗菜碱、尼可刹米等肌注或静注。重危病例应给予呼吸监护、气管插管或人工呼吸器应用。
（三）慢性菌痢 对慢性患者要强调综合治疗，劳逸结合，加强营养，增强机体抵抗力，药物的选用应根据细菌培养和药物敏感实验的结果，并适当延长疗程，必要时数种药物交替或联合应用。除口服药物外，还可用上述口服药物全日量制成100ml溶液，保留灌肠，每晚1次，10～14天为一疗程。其他中医中药、民间验方也可采用。
六、预后
急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，少数病人转为慢性或慢性带菌者。中毒型菌痢则预后差，尤其脑型如不及时治疗，病死率较高。影响预后的因素有①菌型：痢疾志贺菌型病情严重，并发症多；福氏志贺菌型易成为慢性；②临床病型：中毒型菌痢病势凶险，病死率高；慢性菌痢不易根治，易反复发作；③全身免疫状态：婴幼儿及年老体弱者病情重，并发症多，病死率较高；④治疗及时合理者预后好。
七、预防
菌痢的预防应采取综合措施，重点是切断传播途径，做好传染源的管理。
（一）管理传染源 主要是对急、慢性病人及带菌者。急性病人应住院或在家中隔离、消毒和彻底治疗，隔日1次大便培养，连续2次阴性才可解除隔离。各级医疗部门应加强疫情报告，早期发现病人，特别对轻症的不典型病例，进行详细登记以便及时治疗。
对从事托幼机构、饮食食品行业、食堂炊事人员及自来水厂给水工作人员，必须定期进行大便培养。
（二）切断传播途径 养成良好的卫生习惯。抓好饮水、饮食、粪便的管理，消灭苍蝇，饭前便后要洗手，得了菌痢要及早报告治疗，不喝生水，不吃腐烂不洁的食物，不随地大小便。要特别注意儿童机构及集体单位中菌痢的传播。严格检查集中供水的水质是否合乎卫生要求。
（三）保护易感人群 可采用口服活菌苗，一般采用三种菌苗：①自然无毒株；②有毒或无毒痢疾杆菌与大肠杆菌杂交的菌株；③变异菌株。目前国内主要采用变异菌株，如F2a型依链株。活菌苗主要通过刺激肠道产生分泌性lgA及细胞免疫而获得免疫性，免疫期可维持6～12个月：少数人服用后可出现腹泻。由于志贺菌属免疫具有型的特异性，有时出现不同于所用菌苗的菌型流行，则无保护作用。
（汲书生）
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