第十四节 急性阑尾炎
急性阑尾炎是最多见的急腹症。目前，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期就医，早期确诊，早期手术，收到良好的治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到困难，因此强调认真对待每一个具体的病例，不可忽视。
一、病因
急性阑尾炎的病因包括以下两点：①阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60%，多见于年轻人。粪石也是阻塞的原因之一，约占35%。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见的原因。阑尾管腔阻塞后阑尾黏膜仍继续分泌黏液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。②细菌入侵：由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的黏膜进入阑尾肌层。阑尾腔内压力升高，妨碍动脉血供，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
二、病理
分为单纯性、化脓性和坏疽性3种类型。
（一）急性单纯性阑尾炎 炎症局限于阑尾黏膜和黏膜下层，黏膜上可有小溃疡和出血点，腔内可有少量渗出液。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，常附有少量纤维素性渗出物。
（二）急性化脓性阑尾炎 也称急性蜂窝织炎性阑尾炎。炎症侵及阑尾全层，黏膜溃疡面加大，管壁各层可有小脓肿形成，腔内也可有积脓。阑尾外观明显肿胀，浆膜高度充血，有多量纤维素和脓性渗出物附着。阑尾可与周围组织粘连，有时被包裹于大网膜内，并可有局限性腹膜炎。
（三）坏疽及穿孔性阑尾炎 病变进一步加重，阑尾因梗阻，积脓，腔内压力增高，以致阑尾黏膜坏死，同时因血管被细菌栓塞而发生阑尾管壁部分或全部坏死，呈暗红色或黑色，可导致穿孔引起急性弥漫性腹膜炎。
（四）阑尾周围脓肿 急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。
急性阑尾炎的转归有以下几种：①炎症消退：一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退。大部分将转为慢性阑尾炎，易复发。②炎症局限化：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。需用大量抗生素或中药治疗，治愈缓慢。③炎症扩散：阑尾炎症重，发展快，未予及时手术切除，又未能被大网包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。
三、临床表现
（一）症状
1.腹痛 典型的腹痛发作始于中上腹，数小时（6～8小时）后转移并局限在右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。约70%～80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始时即出现右下腹痛。
2.胃肠道症状 恶心、呕吐较为常见，呕吐可能与胃幽门痉挛有关，可有食欲减退，腹泻；弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排气排便减少。
3.全身症状 早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38℃左右。阑尾穿孔时体温会更高，达39～40℃。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。
（二）体征
1.右下腹压痛 是急性阑尾炎常见的重要体征。压痛点通常在麦氏点或兰兹氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。当炎症扩散至阑尾以外时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。
2.腹膜刺激征象 腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，是腹膜壁层受到炎性刺激后所出现的一种防御性反应，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。
3.其他可协助诊断的体征
（1）腰大肌试验：患者取左侧卧位，右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。
（2）结肠逆行充气试验：一手按压左下腹，另一手逆行挤压结肠，而出现右下腹疼痛，为本试验阳性，可提示阑尾炎症存在。
（3）闭孔内肌试验：病人平卧，将右髋和右膝屈曲90°，并内旋髋关节时，如引起腹痛加剧，称本试验阳性，提示阑尾位置较低。
（4）直肠指检：阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠右前方有触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。
四、实验室及其他检查
（一）实验室检查 血白细胞计数及中性白细胞多增高。约有70%的病人，血白细胞计数在10.0×109/L～20.0×109/L之间，但有10%左右的病人血白细胞计数低于10.0×109/L。尿常规检查多正常，但少数病人可见到少量白细胞和红细胞。
（二）B超检查 急性阑尾炎时，尤其是蜂窝织炎（化脓性）以上病变时，阑尾肿大，阑尾腔内有液体滞留，故能显示强回声包围的囊性“阑尾炎声像”；炎症严重时，阑尾周围的渗出及脓液还可显现液体声像；阑尾粪石显示强光团伴声像；阑尾包块示不均匀的炎性包块影。
（三）腹腔镜 可直视阑尾情况，并能在诊断的同时实施相应的治疗。
五、诊断
典型的转移性右下腹痛病史和右下腹部固定压痛是诊断急性阑尾炎的主要依据。但如阑尾解剖位置有变异，则诊断较为困难。诊断时应注意转移性右下腹痛是需要经过一定时间，而不是立即转移到右下腹部。另外结合体温、实验室检查，多数急性阑尾炎病人血常规中白细胞总数及中性粒细胞增高，一般不难作出正确诊断。
六、鉴别诊断
（一）肺炎、胸膜炎 右下肺炎和膈胸膜炎可引起右下腹牵涉性痛，甚至有触痛和腹肌紧张，小儿患者更易混淆。但肺炎和胸膜炎发病均较急骤，常突然寒战、高热，伴咳嗽、胸痛、呼吸困难；胸部听诊可有摩擦音、啰音、呼吸音减弱等阳性体征；胸部X线检查有助于诊断。
（二）急性胃肠炎 早期可有呕吐、腹泻、腹痛和腹部压痛等表现，与急性阑尾炎相似，但急性胃肠炎多有饮食不洁或受凉史，呕吐及腹泻较突出，且发生于腹痛之前；腹部压痛不固定，无腹肌紧张；大便化验可查到大量红、白细胞。
（三）局限性肠炎 又称克朗氏病，急性发作时期，有右下腹痛、触痛、发热、白细胞计数增高等，与急性阑尾炎相似。因其病变为慢性进行性非特异性炎症，故患者可能有多次腹痛发作史，常合并有低热、腹泻，全身情况衰弱；腹痛为阵发性绞痛，没有转移；腹肌紧张和压痛广泛而不局限于右下腹，触痛部位常随体位改变而变更，有时可扪及索状肿块。
（四）急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童，常在上呼吸道感染后发病，腹痛前或腹痛后可有高热，呕吐很少见；腹痛开始即位于右下腹，常沿肠系膜方向有压痛，腹肌紧张不明显，有时可触及肿大的肠系膜淋巴结。急性炎症若仅累及回盲部单个淋巴结，触痛局限于右下腹，临床很难与阑尾炎鉴别。
（五）右侧输卵管妊娠破裂 有停经史，腹痛发生前可有阴道不规则流血史，腹痛突发，且较剧烈，常伴面色苍白、血压下降等休克表现；腹肌紧张度轻，有移动性浊音；妇科检查发现阴道内有血液，宫颈剧痛，一侧附件肿大，腹腔或后穹隆穿刺有不凝固的血液。
（六）右侧卵巢囊肿蒂扭转 可有下腹肿块史，腹痛发生突然，为持续性，较急性阑尾炎剧烈；妇科检查可发现囊性肿块，并有触痛。
（七）急性输卵管炎 腹痛开始即在下腹部，位置较阑尾炎低，多为双侧性，早期即可出现高热，并有白带增多史；阴道检查白带增多、子宫举痛。
（八）卵巢滤泡破裂 常见于未婚青年女性，因腹腔内出血，尤其是右侧，可刺激腹膜引起右下腹痛，有时不易与急性阑尾炎鉴别。但卵巢滤泡破裂，通常发生于月经来潮后两周间，腹痛多突然发生，开始即在下腹部，初始较剧烈，随后减轻，腹部压痛轻微。体温及白细胞升高均不明显，可有阴道少量出血。
（九）右侧输卵管结石 腹痛突发，为阵发性剧烈绞痛，并向会阴部放射，腹部压痛和肌紧张均较轻，与腹痛的剧烈程度不相称；腰部叩击痛明显，小便有多量红细胞，X线检查常可见结石阴影。
（十）胃、十二指肠溃疡急性穿孔 胃、十二指肠溃疡急性穿孔后，胃肠内容物沿右结肠旁沟流到右下腹时，可出现右下腹局限性压痛、肌紧张及反跳痛，易与阑尾炎混淆。但患者始终以上腹部压痛为明显，且多有溃疡病史，穿孔前常有溃疡症状发作，穿孔后腹痛剧烈，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。
（十一）其他 急性阑尾炎还应与美克耳（Meckel）憩室炎、急性髂窝淋巴结炎、急性胆囊炎等相鉴别。
七、处理
（一）非手术治疗 仅适用于单纯性阑尾炎或急性阑尾炎的诊断尚未确定，以及有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。
（二）手术治疗 原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早作阑尾切除术。因早期手术既安全、简单，又可减少近期或远期并发症的发生。如阑尾发炎化脓坏疽或穿孔后再手术，操作困难且术后并发症显著增加。术前、术后应用有效抗生素予以抗感染治疗。应该强调，忽略了阑尾的梗阻病因，单纯应用抗生素，治疗以避免手术是不适宜的。
手术治疗的方法是切除阑尾、闭合盲肠，以控制感染的来源。一般简单易行，但有时可能十分困难，处理不当会引起严重并发症，因此，对每一例手术都须认真、慎重对待。麻醉一般采用连续硬脊膜外麻醉，必要时也可采用局部浸润麻醉，小儿可采用全麻。切口多取右下腹斜切口（麦氏切口）进入腹腔，但如诊断不十分肯定，属探查性质者，应取右下腹直肌切口，以便于延长。切口一般长3～7cm，腹壁较薄，单纯性阑尾炎，可以用较小切口完成。寻找到阑尾后，可用阑尾钳夹其末端系膜把阑尾提出腹膜外，分段将其系膜结扎切断。阑尾基部结扎后，在距结扎线远端0.5cm处切断阑尾，其断端先后用石炭酸、酒精和盐水涂之，也有学者主张不结扎阑尾断端，直接用“乙”形缝合包埋于盲肠壁，认为可以消除死腔而减少感染机会，在盲肠壁做大小适中的荷包缝合将残端包埋入盲肠壁，再用系膜或邻近脂肪组织覆盖之。在仔细检查腹腔无出血及异物后，缝合腹膜，用生理盐水冲洗切口。对其严重污染的厚层皮下脂肪，有时还需要切除薄层边缘；尽量减少缝线或其尾结的异物残留；对腹壁肥厚且污染较重者，应酌情应用腹膜外或皮下引流。
阑尾手术后是否发生并发症，与阑尾病变程度（如化脓、坏疽或穿孔等）以及手术操作有关。常见的有以下几种。
1.切口感染 多因为手术时污染、伤口内血肿或穿孔性阑尾炎切口处理失当所致。感染多发生于皮下或肌肉下腹膜外层。患者术后数日体温仍高或有升高趋势，感伤口疼痛，应检查切口处有无红肿触痛等。疑有深部感染时，可用空针由缝合处刺入，若有感染可吸出脓液。仅皮下浅层感染时，可拆除皮肤缝线1～2针，用镊子将创缘分开即可将积脓引出。亦可在创口内置入橡皮片或其他引流物，当感染控制后大多能迅速愈合。如感染位于深层组织中，须将切口完全分开，引流必须通.，在引流手术时须将能看见的线结取出，以免引流不.或因线头遗留，形成一经久不愈的腹壁窦道。手术时妥善保护切口，切阑尾时注意无菌操作；缝合切口时要彻底止血和冲洗伤口；在阑尾已穿孔、腹腔已有感染时，按照具体情况放置引流或做延期缝合；都是预防切口感染的重要措施。
2.腹膜炎或腹腔脓肿 主要由于阑尾坏疽或穿孔污染腹腔所致，少数由手术时污染所致。主要表现为术后体温持续上升，腹痛、腹胀和全身中毒症状加重。出现以上情况须按腹膜炎原则处理，腹腔内脓肿有膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。一般根据其临床表现、体格检查和B超检查可做出诊断。可在B超定位下进行穿刺排脓或切开引流。预防措施是术中妥善处理阑尾和彻底止血。
3.腹腔内出血 多系因阑尾系膜止血不善或血管结扎线脱落所致。大量失血表现为腹痛、腹胀、休克、贫血等腹腔内出血症状，须即刻输血并再次手术止血。
4.粪瘘 多因阑尾基底由于炎症致组织肿胀、硬脆、结扎不牢或结扎线脱落、损伤盲肠壁、盲肠本身病变（结核、癌等）或引流物过硬压迫肠壁引起坏死所致。较易发生于阑尾炎性病变严重、单纯切开引流脓肿和手术困难病例。一般粪瘘形成时感染已局限在盲肠周围，无弥漫性腹膜炎的威胁，且为结肠瘘，体液和营养损失均不严重，非手术疗法多可自愈。如经久不愈者，应进行瘘口肉芽活组织病理检查、X线钡餐或钡灌肠、窦道造影等检查，以确定其原因和病变范围后方能决定治疗方法。
（姜涛）
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