第九节 胆道蛔虫病
胆道蛔虫病是指蛔虫通过十二指肠乳头钻入胆道而引起的一系列相关的临床表现，由于生活、卫生习惯原因，本病农村地区发病率较高。胆管蛔虫症发病较急骤，且症状重，有时可导致严重并发症，如胆道急性感染、胰腺炎、胆道出血及肝脓肿等。对该疾病的治疗多用保守疗法，有部分病人用传统的解痉、抗炎与利胆方法治疗时效果并不明显，严重者需手术治疗。
一、病因和病理
蛔虫一般寄生在小肠中下段，当腹泻、肠道功能紊乱、胃酸降低、饥饿或驱虫不当等肠内环境发生变化时，蛔虫可上窜到胃十二指肠内，经十二指肠乳头开口钻入胆道。蛔虫钻入胆总管后，机械性刺激胆总管括约肌痉挛，引起强烈的阵发性绞痛。蛔虫进入胆管的可能转归：①蛔虫自行或通过治疗后退回肠道，无后遗症；②蛔虫阻塞胆管引起梗阻，同时被带入胆管的肠道细菌生长繁殖，导致胆道感染，严重者发展为急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性肝脓肿；③胆管壁炎症、溃疡，可引起胆道出血，胆管壁溃破穿孔会导致胆汁性腹膜炎；④蛔虫阻塞胆总管下端或主胰管，或感染胆汁逆流入胰腺，诱发急性胰腺炎；⑤胆管内蛔虫残骸或虫卵等作为异物核心沉淀，形成胆管结石。
二、临床表现
本症好发于儿童和青壮年，女性多于男性，农村发病率较高。
（一）腹痛 突然中上腹剑突下阵发剧烈绞痛，辗转不安，但体征却甚轻微或有剑突下轻度深压痛，另一特点是有时剧痛欲用手重按于中上腹以减轻腹痛，因蛔虫具有钻孔习性，故疼痛有向上钻顶感，于发作间隙期，疼痛几可完全消失，如蛔虫完全进入胆道或伴有继发感染时，腹痛可转为持续胀痛和阵发加剧。
（二）恶心呕吐 发作时常伴有恶心呕吐，尤于剧痛时呕吐更为明显，有时呕吐物中可见有蛔虫。
（三）发热和黄疸 如继发胆道感染，则可有寒战、发热，病初一般无黄疸，因虫体圆滑不致造成明显的胆道梗阻，待蛔虫完全进入胆道后，可出现轻度黄疸，如黄疸较明显，可能因反复发作已形成胆道结石，此时体征较明显，右上腹可出现较明显的压痛和肌紧张。
三、实验室及其他检查
（一）实验室检查 大便镜检可发现蛔虫卵；十二指肠引流液中，可能找到蛔虫卵；有感染时，白细胞计数及中性粒细胞增多。
（二）胃肠X线钡餐检查 十二指肠可显示有蛔虫的条状透明影。
（三）纤维十二指肠镜检查 在十二指肠部可看到蛔虫，或嵌顿于乳头处的蛔虫。
（四）B型超声检查 超声显像可以显示胆总管扩张及胆囊肿大，可判断蛔虫在胆总管或胆囊或肝胆管内的位置、数量、蠕动或死亡情况，并可提供有无合并结石、炎症、肝脓肿等并发症。
（五）静脉胆道造影 可以看到钻入胆道内的蛔虫影，但有时影像不十分清晰，因而此方法不普及。
四、诊断
一般诊断不难。剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征是本病的特点和诊断要点，结合B超和ERCP检查可明确诊断。
五、鉴别诊断
本病需与胃痉挛、急性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、胰腺炎、胆石症、肝脓肿、肠梗阻、急性阑尾炎、急性心包炎等疾病相鉴别，尤其要与胆总管结石分辨之。
六、处理
处理原则是解痉止痛、利胆、驱虫，控制感染，纠正水、电解质失衡。
（一）一般治疗 卧床休息，禁食或半流质饮食，纠正水、电解质和酸碱失衡，每日补液2000～3000ml，加入氯化钾3.0g。
（二）镇痛解痉
1.抗胆碱能药 颠茄片8～16mg或颠茄合剂10ml，每日3～4次口服；阿托品0.5～1.0mg，肌注，每日3～4次；654-2 10mg，肌注或静注，每日3～4次，或60～80mg加入500～1000ml液体中静滴，每日1次（青光眼、前列腺肥大忌用）。痛甚者也可用度冷丁50～100mg肌注。
2.硫酸镁 33%硫酸镁10ml，每日3次口服，或25%硫酸镁20ml溶于5%～10%葡萄糖500ml内静滴，每日1次，连用2～3日。可使胆道平滑肌松弛，以缓解痉挛和绞痛，利于排虫。
3.维生素K3 8～12mg，肌注或4～8mg于中脘穴或双侧足三里穴封闭，有良好的止痛效果，必要时每6小时可重复1次。疼痛缓解后顿服驱蛔灵3～3.5g，连用2天；左旋咪唑150～175mg，12小时后重复1次，据报道疗效十分满意，无明显副作用，可为首选治疗。
4.异搏定及硝苯啶 两者均为钙通道阻滞剂，文献报告用异搏定治疗胆蛔虫所致腹痛40例，总有效率90%。方法：异搏定5～10mg加25%葡萄糖液40ml缓慢静注，必要时可重复，日用量不超过30mg。有人用硝苯啶10～20mg咬碎舌下含服1次治疗胆绞痛34例（其中胆蛔症13例），10分钟后腹痛消失或明显缓解，总有效率97%。
5.酚妥拉明 对于胆道蛔虫症、胆石症等引起的胆绞痛，用常规解痉药不能缓解时，用该药每分钟0.5mg静滴，一般30分钟就能减轻症状，1～3小时控制。
6.硝酸甘油 研究表明舌下含化硝酸甘油能使胆道口肌肉紧张度下降7%，故能缓解胆道括约肌痉挛引起的疼痛。有人对31例于腹痛发作时以硝酸甘油片0.5mg舌下含服，结果显效10例，有效16例，无效5例。
（三）驱虫治疗
1.左旋咪唑 为广谱驱虫药，主要通过影响虫体无氧代谢阻断能量供应而使虫体肌肉麻痹排出体外。口服吸收迅速，30min后血药浓度达高峰。成人一次顿服100～200mg，饭后1h用。
2.肠虫清 为广谱高效驱虫药，干扰虫体对葡萄糖及多种营养物质的吸收，致使虫体衰竭死亡，成人一次口服40mg即可。
3.抗虫灵 抑制虫体内胆碱酯酶的活性，使神经和肌肉间信息传递中断，虫体麻痹而被排出体外。口服吸收较少，大部分直接从肠道排出体外。成人每日1次，1.2～1.5g/次，连服3d。小儿则按30mg/kg体重一次服用。
4.酸驱虫 维生素C2.0～2.5g加入葡萄糖20～60ml，缓慢静脉注射，随后用维生素C2.0～3.0g加入5%葡萄糖500～1000ml中静滴；或食醋100ml左右稍加温1次饮服。
5.氧气驱虫 适用于无明显胆道炎症的单纯性胆道蛔虫症。经胃管或十二指肠引流管于空腹注入氧气2500～3500ml，儿童按每周岁100ml计算，取胸膝卧位，2h后用50%硫酸镁导泻。
6.内镜取虫 用B超诊断本病后，又在B超监视下，通过内镜取出蛔虫。
（四）控制胆道感染 常用青、链霉素，或参考胆道感染用药。
（五）利胆 参考胆道感染用药。
（六）手术治疗 对经积极非手术治疗无效者；并发急性梗阻性化脓性胆管炎、化脓性胆囊炎者；合并肝脓肿和胆汁性腹膜炎、坏死性胰腺炎者或进入胆管内的蛔虫数量较多，保守治疗难奏效者应行手术治疗。手术方法为胆总管切开探查，取虫及胆管引流，并治疗相应的并发症。胆囊无明显炎症者无须切除，术后应注意驱虫治疗，以免复发。
（吴凤婷）
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