腹膜炎可以彻底治愈吗

第一节　急性腹膜炎

腹膜腔为体内最大的体腔。在正常情况下，腹腔仅为一个潜在的间隙，然而，在罹病和异常的情况下，腹腔能容纳几升的液体和气体。整个腹腔表面被一层浆液膜覆盖，称为腹膜。腹膜是一层很薄的浆膜，由内皮细胞组成，表面积几乎与全身皮肤面积相等，可分为两部分，即壁层和脏层。腹膜壁层贴附于前腹壁和盆腔壁，其深前为疏松结缔组织层，含有胶原弹性纤维，其中含有巨噬细胞和网织细胞。腹膜脏层除覆盖在内脏表面外，并将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜和系膜以及多种不同形状的韧带。例如，连接肝脏与胃和十二指肠的腹膜称为小网膜，而悬垂于胃和横结肠之下、小肠之前者称为大网膜。

有许多脏器几乎是完全被腹膜包裹的，如肝、胃、脾、十二指肠第一部、空肠、回肠、横结肠、盲肠、乙状结肠、直肠的上段、子宫和卵巢；部分被腹膜包裹的有十二指肠降部和横部、升结肠和降结肠、直肠的中段、阴道的上部和膀胱的后壁、胆囊和肝外胆管。有些脏器仅有腹膜覆盖，但完全在腹膜腔之外，如肾、肾上腺、胰腺。也有的脏器是完全没有腹膜掩盖的，如直肠下段，膀胱的颈、底和前面，以及阴道的前壁和后壁的下段。男性腹腔是密闭的，女性腹腔经输卵管和外界相通。大网膜从胃、横结肠下垂遮盖小肠和下腹腔的脏器，有丰富的血液供应和淋巴管网并有大量脂肪组织，活动度大，能移动到所及的病灶将其包裹、填塞，使炎症局限，损伤修复。

壁层腹膜受周围神经支配，对痛觉敏感、定位准确；在受到刺激时，可引起反射性腹肌紧张，腹膜炎时出现的腹膜刺激征即由此产生。脏层腹膜受内脏神经支配，痛觉定位差，在受到牵拉、膨胀、压迫时有钝性不适感，是为腹部钝痛。当膈肌部位的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射，可引起肩部的放射痛。

腹膜下层的脂肪和结缔组中布满血管网、淋巴管网和神经末梢。腹膜的动脉来源于肋间动脉和腹主动脉分支。腹膜的静脉回流入门静脉和下腔静脉，故门静脉和下腔静脉受阻时，腹腔内可积聚大量液体，产生腹水。腹膜的淋巴先流入腹部淋巴结，再汇合于胸导管。

急性腹膜炎是一种常见的外科急腹症，按其发病机制可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎（secondary peritonitis）；按其病因可分为细菌性和非细菌性两大类；按其累及的范围可分为弥漫性和局限性两类。对具体病人，要结合发病机制、病因和累及的范围才能作出分类和诊断。正确的分类对于决定处理有重要意义，但类型之间也是可以相互转化。这除与不同的治疗方法有重要关系外，同时也很大程度上取决于病人的抵抗力和感染程度，如十二指肠穿孔，开始由于大量的消化液溢入腹腔，易引起的腹膜炎主要是化学性的或称非细菌性，但由于未得到及时有效的治疗，致细菌不断繁殖，又可转化为细菌性的。原为局限性腹膜炎，由于病情发展，也可以扩展为弥漫性的；反之，弥漫性的也可以因抵抗力增强或有效的治疗又可转为局限性，甚至可以完全吸收消散。

继发性腹膜炎

继发性腹膜炎（seconday peritonitis）是指由于腹腔内脏穿孔、损伤、手术污染和消化道吻合口漏等情况，引起内脏消化液和胃肠道内容物流入腹腔而造成的腹膜急性炎症。根据病史和发病机制，可将本病分为3类：①急性穿孔性腹膜炎；②手术后腹膜炎；③创伤后腹膜炎。本病早期为局限性腹膜炎，如未能及时处理，则可形成腹腔广泛性炎症。

一、病因

（一）腹腔内脏器穿孔、损伤破裂　急性阑尾炎穿孔和胃十二指肠溃疡急性穿孔，是造成继发性腹膜炎的主要原因。急性胆囊炎并发穿孔虽少见，但胆汁性腹膜炎合并细菌性腹膜炎后果常很严重。肠管等因腹部损伤而破裂，可以很快形成腹膜炎，是腹部损伤中常见的并发症。

（二）腹腔内脏器炎症扩散　急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性炎症或产后感染等，含有细菌的渗出液渗入腹腔，引起腹膜炎。另外，肠梗阻所致的肠坏死也可因细菌透过坏死肠壁进入腹腔，而导致腹膜炎。

（三）其他　腹部手术污染、胃肠吻合口溢漏等，亦可继发腹膜炎。

肠道内各种细菌均可成为继发性腹膜炎的致病菌，以大肠杆菌最多见，其次为厌氧菌、变形杆菌、链球菌等，一般都为混合感染。化学性刺激液有胃液、肠液、胆汁、胰液等。

二、发病机制

由于胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎或阑尾炎穿孔、输卵管或子宫穿孔，或者由于外科手术污染或消化道吻合口漏以及外伤性内脏损伤等原因，引起内脏消化液和胃肠道内容物等流入腹腔，胃酸或胆汁酸等化学物质对腹膜产生强烈的刺激作用，迅速造成化学性腹膜炎。胃肠道细菌进入腹腔后也迅速繁殖，形成细菌性腹膜炎。细菌污染腹腔后，其结局依赖两方面的斗争结果，一方面是病人全身的和腹膜局部的防御机制，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。根据病人的抵抗力、细菌的毒力和数量、感染的严重程度以及处理是否及时，腹膜炎的发展有不同的转归。轻者感染可局限化，渗出液逐渐被吸收，炎症消退而痊愈。若遗留的粘连使肠襻扭曲成角，则可引起粘连性肠梗阻；若病人机体抵抗力弱、腹腔污染严重而处理又不及时，感染可迅速扩展成弥漫性化脓性腹膜炎。细菌及内毒素刺激病人的细胞防御机制，激活大量的炎性介质，阻断三羧酸循环而导致细胞缺氧窒息，从而引起严重的脓毒血症、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory reaction syn－drome，SIRS），严重者可导致免疫抑制以及多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syn－drome，MODS）。

三、临床表现

常有急性阑尾炎、溃疡病、急性胆囊炎或各种腹部外伤史。

（一）腹痛　是常见的早期症状，呈持续性，一般较剧烈，咳嗽或身体活动都能加重。起初疼痛在原发病变部位，后随炎症逐渐至全腹，但仍以原发病变部位的腹痛最为显著。

（二）恶心、呕吐　早期是腹膜受刺激而引起的反射性恶心、呕吐，比较轻。呕吐物主要是胃内容物，也可有少量胆汁。后来由于肠麻痹而发生持续性呕吐，呕吐物先呈黄绿色胆汁样，以后变成黄褐色带粪臭的肠内容物。

（三）体温、脉搏、呼吸　发病急骤的病人，开始体温多在正常范围内，后随炎症的发展，体温逐渐升高。急性阑尾炎穿孔者体温升高，并发腹膜炎时可更增高。脉搏随病程的发展几乎与体温成正比地加速。脉搏加快而体温反而下降，多为病情恶化的征兆。呼吸开始时浅快，晚期则急促，甚至有鼻翼煽动、口唇发绀等。

（四）感染中毒表现　可有轻重不等的全身中毒表现。转重者常有高热、大汗、口干、脉速及呼吸浅快等。后期则因重度脱水、代谢性酸中毒及休克而有面色苍白、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发冷及血压下降等全身衰竭表现。

（五）腹部体征　腹式呼吸运动减弱或消失，明显腹胀、压痛、反跳痛和肌紧张，在原发病灶部位最明显。这些体征早欺仅限病灶附近，晚期至全腹。通常，老人、幼儿或极度虚弱的病人腹肌紧张程度可较轻微，局限于盆腔内的腹膜炎症，也多无明显肌紧张。胃、十二指肠溃疡穿孔时，受胃酸和肠液的刺激，腹肌紧张非常明显，可表现为木板样强直。腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。消化道穿孔时，气体溢入膈下，可使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，可叩出移动性浊音。肠管麻痹，肠鸣音减弱或消失。

四、实验室及其他检查

白细胞计数常增高，多在（12～18）×10⁹/L，中性粒细胞升高到0.85～0.95。涂片可以发现中性粒细胞含有中毒性颗粒。尿浓缩，比重增加，并常出现蛋白及管型，有时醋酮检查阳性。

X线检查：如发现有膈下游离气休，即诊断有继发性腹膜炎和胃肠道穿孔。腹膜炎有肠麻痹时，可以发现大小肠袢均胀气、肠间隙增宽以及腹膜外脂肪线模糊以至消失等征象。

五、诊断和鉴别诊断

（一）诊断　根据腹痛病史和腹膜刺激体征，继发性腹膜炎的诊断一般并不困难。但还需寻找出原发病灶，判断发生腹膜炎的原因，如是否由于阑尾炎、胃十二指肠穿孔、肠绞窄等引起，才能指导进一步治疗。

（二）鉴别诊断

主要是原发性与继发性腹膜炎之间的鉴别，继发性腹膜炎应注意原发性疾病之间的鉴别。

表7－1　腹腔穿刺液的鉴别诊断表

六、处理

（一）治疗原则　按清除病灶、减少污染、治疗残余感染和防止复发等原则进行手术治疗。同时须加强支持及对症治疗，以维护组织氧化与器官功能、强化抗生素与手术的治疗效果。

（二）手术治疗

1.手术治疗指征　①腹腔内原发病变严重者；②弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势或原因不明者；③一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状明显，尤其是有休克表现者；④经非手术治疗（一般不超过12小时）无效者；⑤原发病变必须手术治疗者，如胃癌穿孔腹膜炎。

2.手术方法

（1）病灶处理：清除感染的原因是手术治疗的主要目的，但应根据病人的耐受程度选用不同的手术方式。切口应做在原发病灶附近，以直切口便于上下延长、适应探查或临时改变手术方式为宜。探查应仔细、轻柔。对原发病灶应根据需要与可能作出正确判断后再进行处理。坏疽的阑尾和胆囊应予切除，但如果局部有严重炎症粘连，解剖层次不清，或病情危重而不能耐受彻底手术时，则宜简化操作，如另做腹腔引流或胆囊造口术等，待全身情况及局部情况好转后，再行切除。坏死肠段能切除的必须立即切除，病情或条件不允许时，可做坏死肠段外置术。胃十二指肠溃疡穿孔在病人情况允许、腹腔污染不严重时，应考虑行胃大部切除术，否则以行缝合修补穿孔为宜。

（2）腹腔冲洗：在尽最大可能处理完原发病后，腹腔内坏死组织和污染液体应去除，不必过分清除腹膜表面渗出的纤维素，这对于那些手术耐力差的老年病人并不能提高生存率。

（3）如腹腔内含有大量污染液体，特别是含有肠内容，可用1/3000洗必泰冲洗腹腔，然后再用大量生理盐水冲洗腹腔，也有用抗生素冲洗腹腔，最大可能地去除污染物。

（4）小肠减压：如果小肠腔内积存大量液体可将肠液排到结肠内并通过肛门排出体外，有利于减少肠内毒素的吸收，最好不做肠管切开减压。

（5）引流：对于泛发性腹膜炎，原则上应在盆腔、右肝下或手术创面、吻合口附近放置硅胶管引流。这样可引出腹腔内或创面残存的液体，并可防止吻合口受渗出液的浸泡。

3.术后处理　术后病人应继续禁食水、胃肠减压直至排气。补充液体、离子及热量。可给予镇痛剂并针对感染的致病菌选用相应的抗生素。使用抗生素原则上应根据细菌和药物敏感试验选用抗生素，但早期往往难以达到，故仅能按一般规律使用。继发性腹膜炎，尤其是空腔脏器穿孔，需氧菌和厌氧菌感染常混合存在，以大肠杆菌和脆弱类杆菌为多见，两者可起协同作用，使感染发展，抗菌治疗应兼顾两者，联合用氨苄青霉素、丁胺卡那和甲硝唑。氨苄青霉素对大肠杆菌和厌氧的粪链球菌均有效；也可选用对孢唑啉钠、羟苄四唑头孢菌素（头孢菌多）或头孢哌酮和氨噻肟头孢菌素配合灭滴灵使用更佳，绿脓杆菌可选用妥布霉素。庆大霉素对大肠杆菌作用较强，但应注意其毒性反应。

4.腹腔镜治疗　腹腔镜技术可在诊断同时可根据病变部位进行针对性治疗，而开腹手术则无法做到小切口探查明确病因和实施治疗性手术。现已报道腹腔镜下可行胃、十二指肠溃疡穿孔粘堵、修补术。在溃疡穿孔与阑尾炎难以鉴别时，腹腔镜技术可避免开腹手术因误诊而致更换切口或向上延长切口的窘况，在中转开腹手术时还可指导切口的选择。

腹腔镜手术时可将切除的化脓性组织经无菌袋取出，不直接污染穿刺口，伤口感染的机会明显减少，又因对腹腔干扰小，可直视下彻底冲洗腹腔、盆腔，术后肠粘连、腹腔盆腔积脓发生率也相应降低。但腹腔镜探查目前尚不能完全取代传统开腹手术，因为腹腔镜只能看到脏器表面，无法对深层结构进行触诊。另外，腹腔镜操作者必须有丰富的腹部外科开腹手术经验。因此，当术中所见无法解释病情变化时应及时果断中转开腹手术，彻底查明病因。

（三）非手术治疗

1.非手术治疗适应证　①一般情况好，无中毒休克表现；②不伴有幽门梗阻、出血、再穿孔、癌变等情况的胃十二指肠溃疡穿孔；③腹胀轻，腹腔积液少，腹膜炎有局限化趋势。

2.治疗方法　①半坐卧位；②禁食及有效胃肠减压；③补充足量的水、糖、电解质及维生素，维持水、电解质及酸碱平衡；④选用针对混合感染有效的抗生素多需联合用药。

原发性腹膜炎

原发性腹膜炎（primary peritonitis）是由于机体其他部位感染或肝硬化腹水所引起的急性或亚急性细菌性腹膜炎。多见于呼吸道、皮肤和泌尿系统感染者或者肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征等病人。与内脏穿孔或炎症直接引发的继发性腹膜炎不同，本病主要通过血行、淋巴系统和女性生殖系统等途径扩散到腹膜，或肠道细菌通过肠壁引起腹膜弥漫性炎症。病原菌多为大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肺炎球菌等。

一、病因和发病机制

1.在呼吸道感染、皮肤感染或机体其他部位细菌感染后，细菌通过血行途径到达腹膜，在机体免疫低下的情况下生长、繁殖，引起腹膜炎性反应。

2.肝硬化腹水患者由于门静脉高压引起肠系膜静脉血液淤积、肠壁水肿、肠道内菌群失调，加上机体免疫力低下，导致细菌容易通过无明显破坏的肠壁进入腹腔感染腹膜，腹腔局部免疫系统不能有效地杀灭入侵的细菌，导致细菌生长失去控制，造成腹膜出现广泛的炎性反应。另外由于肠道细菌通过门静脉到达肝脏，而肝硬化病人肝脏清除细菌功能障碍，导致细菌由淋巴途径从肝包膜漏入腹腔或通过血行途径感染腹膜。

二、临床表现

发病前可能有上呼吸道感染，主要是腹痛，发病多较突然，开始部位不定，很快弥漫全腹，疼痛有时较剧，常伴有恶心、呕吐和腹泻，以后则有肠麻痹、膀胱和直肠刺激症状。发病时常有体温升高和全身中毒症状，严重者可有意识模糊、呼吸急促、脉速等。腹部一般有显著膨隆、压痛、腹肌紧张和反跳痛，但肌紧张在幼儿和链球菌性腹膜炎患者往往不明显。肠鸣音早期可以存在，以后可减弱或消失。直肠指检往往有明显触痛。白细胞总数和中性粒细胞均明显升高。

三、实验室检查

如怀疑腹水感染或原发性腹膜炎时应做白细胞计数、分类及细菌培养，帮助鉴别原发或继发性细菌性腹膜炎。

（一）腹水白细胞计数和分类　腹水白细胞计数（WBC）和分类为临床诊断的传统指标。据国外报告，嗜中性白细胞＞0.5×10⁹/L，诊断本病的敏感性80%，特异性97%，正确性92%；多型核细胞（PMN）＞0.25×10⁹/L诊断本病的敏感性84%，特异性93%，正确性90%。国内提倡用腹水WBC＞0.5×10⁹/L及PMN＞0.25×10⁹/L为标准诊断。

（二）腹水细菌学检查　腹水离心后沉渣涂片革兰染色很少阳性，特别是早期患者。腹水培养多为单菌种，大肠埃希菌占47%，克雷白杆菌26%，肺炎链球菌19%，其他还有变形杆菌、肠杆菌属、脆弱杆菌等。血培养如阳性而与腹水培养属同一菌种更有意义。多种菌种的混合感染只占8%。一般在床边将10ml腹水分别接种于嗜氧菌及厌氧菌培养管内，其阳性率分别可达40%及90%。

（三）血清腹水白蛋白梯度（SAAG）　不明原因的腹水测血清一腹水蛋白梯度，如＞1.1g/dl出则提示有门静脉高压性肝硬化腹水。

（四）腹水肿瘤坏死因子α（TNF－α）和白介素－6（L－6）测定　有报道在本病的腹水中，两者水平明显增高，与无菌性腹水有显著差别。

（五）诊断

根据发热、腹痛和腹膜刺激征，以及白细胞计数升高，可作出急性腹膜炎的诊断，但仍难以确定是否为原发性腹膜炎，因此首先应排除继发性腹膜炎的存在。儿童有上呼吸道感染或病人有严重的肝、肾疾病应考虑为原发性腹膜炎。妇女应做妇科检查，以了解有无生殖系统感染。

腹腔穿刺对鉴别诊断有较大帮助。脓液涂片发现革兰阳性球菌对诊断原发性腹膜炎有较大意义

五、处理

原发性腹膜炎一旦诊断确立，应首先行保守治疗。根据原发性腹膜炎病原菌的常见类型以及药敏结果选择合适的抗生素，及时控制腹腔感染；同时加强支持及对症治疗，提高病人自身抵抗疾病的能力。对经保守治疗不见好转和不能排除继发性腹膜炎者应及早行剖腹探查术。

（一）支持治疗　半卧位休息，酌情进行胃肠减压，维持水、电解质平衡，静脉补充能量、维生素、白蛋白以及新鲜血浆，提高病人自身的抗病能力。可酌情使用升白细胞的药物，可提高机体自身免疫力，有利于炎症的控制，对于肝硬化脾功能亢进的病人尤其重要。如果病人食欲差、进食少、营养不良，可酌情进行肠内营养，必要时可短时间进行全胃肠外营养。

（二）抗菌治疗

1.全身用药　对于确诊或疑诊的患者应立即开始经验性抗菌治疗，而不需要等待腹水培养和体外药敏试验结果。抗菌治疗应遵循早期、足量、联合、广谱、避免肝肾毒性的原则。第三代头孢菌素一般作为首选的经验性用药。最常用的是头孢噻肟，其他第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢拉定等也可选用。近来的研究结果显示，广谱青霉素类与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂，如阿莫西林与克拉维酸组成的制剂等亦有较好疗效。由于近年来氨基糖苷类抗菌素耐药菌株比例上升，且有肾毒性，目前已较少作为首选用药。如细菌培养阳性，可根据细菌药敏实验结果而针对性使用抗菌素治疗。

由于肠杆菌科细菌目前仍是本病的主要致病菌，而产ESBL的肠杆菌科细菌（主要是大肠杆菌）所占比例有逐渐增多的趋势，因此，当第三代头孢菌素的治疗效果不佳时，应考虑产ES－BL细菌感染，需改换用碳青酶烯类抗菌药物治疗。对于经上述治疗疗效仍然不佳的患者，还应考虑高度耐药的粪肠球菌或表皮葡萄球菌感染，可选用多肽类抗菌药物治疗，但在治疗过程中应注意监测患者的肾功能（尤其是接受万古霉素或去甲万古霉素者）。

抗菌治疗的疗程一般为2周，近年来，也有不少学者建议可将抗菌治疗的疗程缩短至5～10d。一般以患者临床症状、体征及腹水PMN计数、细菌培养作为疗效考核指标，用药至全身和局部感染症状、体征消失，腹水PMN计数＜0.25×10⁹/L，腹水培养转阴。建议在抗菌治疗2天后复查腹水PMN计数，并与治疗前的检测结果作比较，以评价疗效，尽早发现治疗失败者（PMN计数较治疗前减少幅度＜25%），以便及时更换抗菌药物。

此外，一项随机多中心对照临床试验结果显示，同时静脉输注白蛋白可显著提高头孢噻肟的治疗效果，减少肾脏损害的发生率，降低患者的病死率。

2.选择性肠道去污（selective intestinal decontamination，SID）

SID是指口服不易吸收或难于吸收的抗生素，以清除肠内需氧革兰阴性菌而保护余下的需氧或厌氧菌的一种治疗方法。原发性腹膜炎病人60%～80%的致病菌是需氧革兰阴性菌，其中40%～50%的病人与大肠杆菌感染有关。有研究显示细菌移位是肝硬化并发原发性腹膜炎的主要原因。导致细菌移位的原因是肝硬化时常出现肠黏膜水肿、炎症、缺血，可降低黏膜屏障的完整性，有助于细菌穿过肠壁。加上肝硬化病人胃肠蠕动减弱，肠内容物淤积，造成细菌过度繁殖。肝硬化使肝脏正常的滤菌作用减弱，侧支循环的建立使胃肠道血液不经过肝血窦直接入体循环，易导致细菌侵入和繁殖。加之肝硬化者网状内皮细胞活性低下，细胞免疫减弱，补体减少，血氨升高又可抑制补体的杀菌和噬菌作用，这些均可诱发腹膜炎。

有学者认为，肝硬化病人若出现下列指征是SID的治疗对象：①胃肠出血；②高胆红素血症（总胆红素＞40mg/L）；③原发性腹膜炎恢复期病人。SID治疗的药物目前研究得最多的是诺氟沙星（氟哌酸），常用治疗方法是400mg/d，最长可用6个月。

（三）手术治疗　如非手术治疗无效，病情恶化，或不能排除继发性腹膜炎，则应手术治疗。剖腹探查，如肯定为原发性腹膜炎，应行腹腔引流，术后继续给予抗生素。如术中发现脓液染有胆汁或臭味，应进一步探查找到原发灶。有原发灶者，应按继发性腹膜炎处理。术中须取脓液做细菌培养和药敏试验，以便选择抗生素。

（张健）