方法的可操作性

第二节　方法的可操作性

方法应该是可操作的，如果缺乏了可操作性，方法便是不完善的甚或是无用的。可操作性实际上就是理论和实际的中介。不仅是医学理论要通过可操性体现出医学理论符合实际的程度，成为改造客观世界的手段。同时，可操作性也证实了理论是否可加以实施。

心电学中有不少概念在某些情况下是缺乏可操作性的，例如ST段的长度、T波的宽度。有的书中虽标示有正常值，却不具可操作性。因为在绝大多数情况下，ST段的结束和T波的开始是无法区分的。只是在极少数情况下，例如在低血钙症的时候可以见到ST段水平延长、T波宽度正常，此时的ST段长度和T波的宽度可以得到区分。又如关于描述的等电位线即基线的认定上，有的认为T-P段在心动较快时T波和P波重合而不易确定，主张用QRS波群的起始点之间的连接线作为基线，但这是不确切的（见图1-4）。

图1-4　心电图等电位线的判断方法实线代表正确的等电位线，虚线代表错误的等电位线

（引自小川聪）

当T-P段中有U波时，应以U-P段为准，或以P-R段为准，但P-R段易受P波、Ta波的影响。情况不一，分析的依据如不交代清楚，接受者便会心存疑惑。对初学者而言更会是雾里看花。

可操作性中应该符合以下标准。

1.标准化操作本身应该有衡量标准，不可有随意性，诚如描记仪都设有定准电压。在可操作程序中必须有统一标准，用导联Ⅰ/Ⅲ测出的心电轴和圆形系统的方法测定，前者的标准化较差（详见后）。

2.有序性操作是一个过程，有各个环节，应该在标准化基础上予以规范，成为一个序列链。例如，对于提早的搏动（第一次定性时）首先要按4级定位原理对它予以定位——是源于房性、房室交接区性、室性还是窦性。第二，测量联律间期，是否各个提早搏动的联律间期相互差异在0.08s（或0.06s）以上。第三，若互差达0.06s（或0.08s）以上，就应把各个异位搏动之间的距离（视不同定位，测不同波段的起点），具体地一一测量（如有融合波也应作为测定的对象）。得到不同数值后运用统计学方法计算其最大公分母平均值和变异范围，得出是否为并行收缩的结论（详见以后介绍），这便是第二次定性，即是一般的期前收缩，还是并行收缩。至于代偿间歇情况怎样，可以分析，但不是有序性分析期前收缩的必需环节。这样才不至于在操作中遗漏重要诊断。实际上，这种有序性也是在心电诊断实践中总结后形成的。它不仅仅直指诊断主题，而是还要考虑到各种鉴别诊断的内容，符合“判别树”（亦称“流程图”）的要求。当然，这种“有序性”也不是一成不变的，也要与时俱进地加以完善。例如，对于宽QRS波群心动过速就有众多“判别树”的不断推出，即俗称的“n步法”。只是在一定阶段达到相对稳定的状态。

3.各种标准和正常值的确定在实施可操作性的时候，实施者首先在概念中应具有各种诊断标准（包括正常值）。对于这些标准如何评估是十分重要的前提。标准是在实践中形成的，是各个实施者必然要融入思维中的一种判断。标准是通过循证原则用统计学处理后得到的数据，通常是应用95%可信限设计的。人们在使用中应该综合分析，结合个人经验加以判定，不可教条式地加以运用。前述并行收缩诊断中的联律间期不等（互差值在0.06s或0.08s以上时），其评价意义（即可信度高低）是不一样的，尚须结合并行收缩的其他几个条件加以综合，然后作出最终定位、定性结论。