序列的测量

第二节　序列的测量

这种测量系用于心搏序列的分析，主要用于心律失常方面。鉴于心电图至今仍是分析心律失常的金标准，因此，这种序列的测量分析在心电图的分析中占有极其重要的地位，其中不乏经验性的内容。经验性的认识只有靠实践积累的经验来弥补，有时候

是“只能意会，无法言传”。诚然，不少无法言传的东西只要互相交流，还是可以在一定程度上用文字来表达的。本书的主要内容也将更多地涉及这部分内容。

序列的测量，其基础仍在于“定位”“定性”两个方面。定位者，即将心搏起源分为窦性、房性、交接区性和室性4个层面。近年有人提出旁道起源也应作为一个起搏部位，这是十分有见地的创见；只可惜这方面资料不多，尚未获公认。“定位”不同的波形，在测量上是有明显差别的。例如，房性期前收缩的联律间期测量PP'间距，室性期前收缩则测量R-R'间距。定性者，即将心律失常的性质予以判别，如期前收缩、逸搏、并行收缩等。定位和定性两者的组合即成为心律失常的诊断。定位在心室时，当定性为期前收缩者，即成为室性期前收缩。

序列的测量中，虽然单个心搏是最基础的，但是从单个心搏P-QRS-T而言，最难判定的却是P波（代表心房）和QRS-T（代表心室）波群之间有无传递关系。形式上的P-R间期在0.12～0.20s（正常值）范围之内，并不能必然保证P波和QRS-T波群一定有相关性。欲分析P波和QRS-T波群的传递关系，至少要有同源的3次连续心搏，同时要求这3次连续心搏组成的两次连续P-P间距必须要有肉眼可辨识的不同数值，这是前提。否则，P波和QRS-T波群的相关性无法识别。

心电图形本身无法告知房室之间的传导性，即使是计算机也无法提供。两者的传导性是靠逻辑推理得出的，可称之为房室传导的同源下传配对律。这有两方面的意思：①形态上的同源性；②P-P间距和R-R间距在时间序列上的匹配和对应。前者靠四级定位方法判别，后者靠序列测量分析中认定。

在测量序列P-P间距有变动时，R-R间距跟随变动。体现在P-R间期上，便可以有两种情况：①P-P间距变动，R-R间距同步变动，P-R间期恒定；②P-P间距和R-R间距虽变动，但P-R间期不相等（如二度Ⅰ型房室阻滞），只要有“等传间歇整数倍律”（见附录9）存在，即符合同源下传配对律。这种房室传导关系是逻辑推理后得出的，P-R间期数值是其外在表现。只记住P-R间期数值固然方便，但了解其逻辑原理更显得重要，这也是“知其所以然”。以正常P-R间期0.12～0.20s作为成年人有传递关系的指标，即P-R间期只要≥0.12s就认为P波是下传到心室的。这是统计学上得到的数据，并不代表其间有必然的传递关系；而＜0.12s也可能有传递关系，例如婴幼儿、P-R间期过短综合征、WPW综合征者，其正常P-R间期可以＜0.12s，P波和QRS波群仍然有传递关系存在。

只有当出现窦性心率变化时，R-R间距随P-P间距的变动而变动，但相应的P-R间期同步改变，即可判定P波和QRS波群之间有传递关系。逻辑推理原则是第一位的，具体P-R间期数值只是其外在表现，是第二位的指标。对逻辑推理后得出的结论，只有用逻辑原理来表达，才是最精确和合理的。认为P-R间期在0.12～0.20s时，P波和后继QRS波群必定有传递关系是不确切的、简单化的结论。

序列测量中，特别要强调“一个心搏也不可少”的原则，切忌“弹钢琴式”的测量。初学者往往心存急躁，总希望一下子找到难点并容易解疑的心搏，东量量、西测测，前后跳跃式地测量。正确的做法应该是从头到尾，一个一个地进行测量，做到“一个心搏也不可少”，逐步进行比较，发现细微差别于系列之中。有时候往往须要循环往复，不断地反复进行。只有当经验积累到相当娴熟时，才可得心应手，一眼洞穿要害所在，把分规一放在图片上即可显示结论谜底。这绝非一日之功，须要在“一个心搏也不可少”的平凡测量中日渐升华。有时候，十分长的描记中只有一两次心搏出现间歇的改变，恰恰因为没有做到“一个心搏也不可少”而遗漏了诊断。