骨髓组织病理学检验

第三节　骨髓组织病理学检验

一、骨髓活体组织检验

骨髓穿刺检查绝大多数患者成功提取骨髓液供细胞学检查，但原发性或继发性骨髓纤维化（尤其是恶性肿瘤如肺癌、胃癌、前列腺癌、乳腺癌等骨转移所致），某些白血病（毛细胞性白血病）以及淋巴瘤等患者，骨髓穿刺常不成功。即使在干抽的情况下，用穿刺针芯管内存留物做少许涂片，以供检验，但因取材少难以有阳性结果。故采用骨髓活体组织检验，简称骨髓活检，能够弥补骨髓穿刺的不足。骨髓活检的优点在于取材多、能过全面观察骨髓结构，显示骨髓细胞间及组之间的相互关系、骨髓组织中造血细胞密度及所占百分比、造血组织的分布，显示骨髓小梁、血管、脂肪和结缔组织基质间的解剖学关系。

（一）适应证

（1）骨髓穿刺多次失败，疑为骨髓纤维化、骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、多毛细胞性白血病，某些急慢性白血病及骨髓硬化症。

（2）血象显示全血细胞减少，反复穿刺为骨髓稀释者或骨髓增生低下，临床疑为再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及低增生性白血病等。

（3）某些贫血、原因不明的发热、脾或淋巴结肿大、骨髓涂片不能确定结果者。

（4）对白血病治疗观察。有时骨髓片检查已达完全缓解，但骨髓活检仍可检出白血病性细胞簇。对白血病化疗长期无病症生存者应定期做骨髓活检。

（二）检查方法

1.方法　取材部位常选择髂后上棘和髂前上棘，病人的部位、局部消毒、穿刺技术基本上与骨髓穿刺相似。不同之处在于骨髓活检选用活检穿刺针，以一定方向旋转如骨皮质，活检针固定后，拔出连手柄针芯，套入按住，将针芯插入针座和针套筒内，再以一定方向旋转推进一定深度（1～1.5cm），以一定方向旋转几周，然后以一定方向旋转退针，将针管内的骨髓组织（约米粒大小）用针芯推出，放入10%甲醛液（或95%的乙醇液）中备用。

2.注意事项　①与骨髓穿刺相同。②开始进针不宜太深，否则很难取出骨髓组织。③如遇出血趋势取材后应采取局部加压。

（三）骨髓活检报告的书写

1.镜下观察结果的描写　显微镜的观察常先用低倍镜，后用高倍镜，必要用油镜观察。

镜下观察结果的描写内容包括：

（1）骨髓组织的整体结构，包括骨髓小梁、造血细胞和基质反应（如炎症反应、坏死、肉芽肿、网状纤维增加及纤维化，血管病变）等。

（2）各系血细胞的比例及血细胞与脂肪细胞的比例。

（3）各系（主要指红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系）不同成熟阶段的细胞形态。

（4）有无外源性病理细胞及寄生虫。

2.病理诊断

（1）诊断注意点：必须与骨髓及血片及临床资料相结合，才能作出正确诊断，其中以骨髓切片和血片检查的综合分析为主。因为骨髓涂片的检查诊断率50%～70%，二者结合诊断率90%左右。

（2）诊断的分类：I阴性诊断：为正常的骨髓组织象或未取到病灶。 II确诊诊断：即根据骨髓活检就能诊断疾病。III 协助诊断：协助骨髓或血涂片的检查。

（四）正常骨髓组织学特点　骨髓由造血组织和非造血组织构成。不同年龄人的造血组织其增生度（指骨髓切片内造血组织与脂肪组织的容积比）与年龄相关。分三期：1期 （30岁前）造血组织容量79%vol（32%～95%）。2期（30～70岁）造血组织容量47%vol（16.3%～81.3%）.3期（大于70岁） 造血组织容量29%vol（11.3%～47%）。

造血组织主要是由网状结缔组织和造血细胞组成。网状细胞和网状纤维构成造血组织的支架，网眼中充满着处于不同发育阶段的各种血细胞、少量造血干细胞、巨噬细胞、脂肪细胞及未分化的间充质细胞等，且发育中的各种血细胞在骨髓造血组织中的分布有一定规律、在HE染色切片中，红细胞系染色较深，粒细胞系染色较浅，巨核细胞胞体较大，这就构成了细胞很不一致的骨髓切片图像。

骨髓活检切片中可见到骨质（包括皮质骨及网状骨质两种构成）及间质成分。脂肪细胞和血管、神经纤维、结缔组织、网状纤维及网状-巨噬细胞共同构成造血组织的间质。

二、临床评价

骨髓活检能弥补骨髓涂片检查的不足，骨髓活检与穿刺涂片联合检查的结果是血液病诊断的金标准，也是更复杂诊断技术探索的起点。

（一）骨髓活检的临床意义

（1）可确切地了解骨髓增生程度，粒/红比值及骨髓内铁的储存状况，对于某些疾病（如再生障碍性贫血、缺铁性贫血及骨髓增生异常综合征）及化疗后骨髓抑制程度有明显的诊断意义。

（2）可以发现骨髓穿刺涂片检查不易发现的病理变化（如骨髓纤维化、骨髓坏死、胶样变化及肉芽肿），对相关疾病的诊断、骨髓造血微环境及骨髓移植的研究有重要意义。

（3）对各种急慢性白血病和骨髓增生异常综合征有确诊和判断预后的意义，对骨髓转移癌、恶性组织细胞病、戈-谢氏病、尼-曼匹克病等阳性率高于骨髓涂片细胞学检验。

（4）可协助诊断慢性骨髓增生性疾病，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化等。

（二）常见血液病的骨髓活检组织病理学特点

1.再生障碍性贫血　①造血组织减少而致骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织的容积百分比降低（小vol34%），脂肪细胞和基质增多：②红系、粒系、巨核系细胞减少，淋巴细胞相对值增高，典型病例可见残存的孤立性幼红细胞岛，即所谓“热点”常局限于静脉窦附近；③间质内浆细胞、肥大细胞、网状细胞等非造血细胞增多，并可有间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。

2.巨幼细胞贫血　①骨髓增生明显活跃或极度活跃，造血组织容纳百分大于91vol%，以不同的发育阶段红细胞为主，脂肪细胞减少；②处于不同发育阶段的巨噬细胞弥漫性侵润，粒/红比值降低；③分裂象易见。

3.缺铁性贫血　①骨髓增生明显活跃或极度活跃，以不同的发育阶段红细胞为主，粒/红比值降低；②切片内幼红细胞岛丰富，以中晚幼红细胞为主，细胞核小而致密，胞质量少，边缘常不整齐；③间质可有轻度水肿；④切片铁染色比骨髓涂片更能反映体内实际铁的情况。

4.溶血性贫血　①骨髓增生明显活跃或极度活跃，以不同的发育阶段红细胞为主，粒/红比值降低；②切片内幼红细胞岛丰富，以中晚幼红细胞为主，细胞常显多形性，各阶段粒细胞明显减少；③间质内微动脉、小动脉增多，部分红细胞渗出血管外。

5.急性髓细胞性白血病　①骨髓增生明显活跃或极度活跃，以原始细胞为主，脂肪细胞大部分或完全消失；②切片内白血病细胞弥漫侵润，原有的骨髓造血特征消失，不同亚型的白血病原始细胞的类型及比例不尽相同，胞质内可存在不典型的Auer小体，可见增生细胞的形态异常，核仁明显，胞质少等，可见病理核分裂象；③正常造血细胞严重受抑制，可有间质水肿出血等。

6.急性淋巴细胞白血病　①骨髓增生明显活跃或极度活跃，以原始细胞为主，切片内白血病细胞弥漫侵润；②胞体大小不等的白血病原幼淋巴细胞为主，原有的骨髓造血特征消失；③可有间质水肿出血。

7.慢性粒细胞白血病　①骨髓增生明显活跃或极度活跃，以不同的发育阶段粒细胞为主，粒/红比值增高；②切片内以中幼粒细胞为主，原早幼粒细胞一般大于10%，并伴有吞噬细胞的增加，形成“星空状”图像，巨核细胞增加，形态正常；嗜酸性和嗜碱性粒细胞有时增多；核分裂象多见，但无病理性核分裂象；③可有间质水肿出血；网状纤维无异常改变，部分慢粒可发展伴骨髓纤维化，此时网状纤维增加。

8.真性红细胞增多症　①骨髓增生多数（80%）呈极度活跃，脂肪细胞消失，血窦受压而狭窄；或增生较活跃（20%），可见少数脂肪细胞。②红系、粒系、巨核系细胞不同程度增生，呈散在分布。粒细胞系增生活跃，各阶段比例分布正常，近骨小梁表面偶见成片的早幼、中幼粒细胞；远离骨小梁区，杆状、分叶核粒细胞较多，嗜酸性粒细胞增多。骨小梁旁常见扩张的血窦，窦内充满粒、红系各阶段细胞。红细胞增生活跃，各阶段细胞呈散在分布，不呈岛状，各阶段比例无明显异常，可见凋亡红系细胞。巨核细胞增生活跃，呈散在。簇状甚至片状分布，以成熟多叶巨核细胞多见，胞体大，可见单园核巨核细胞、裸巨核细胞、无核巨核细胞及小巨核细胞。③ 淋巴细胞、桨细胞、肥大细胞等非造血细胞少见，偶见胶样变性。④可伴骨小梁减少变细或虫蚀状样缺损。

9.慢性淋巴细胞白血病　①骨髓增生极度活跃，正常造血组织部分或完全受抑制，脂肪细胞部分或完全消失。②细胞以单型性小圆淋巴细胞为多见，大小淋巴细胞混合型少见，切片内白血病细胞弥漫侵润；结节或混合性侵润。结节一般大于骨髓内的正常淋巴小结且无生发中心。③可有骨小梁的破坏现象，可有骨碎片，间质水肿出血。

10.骨髓增生异常综合征　①骨髓增生明显活跃或极度活跃（约15%的本病属于增生减低型）。或极度活跃 。②切片内除可检出红系病态造血外，多数可检出巨核细胞系病态造血现象。③切片内出现3～5个以上的原始与早幼粒细胞聚集成簇，位于小梁间区或小梁旁区者，这种现象称为未成熟细胞前体异常定位，对诊断有特异性。④骨髓组织学特征之一是切片检出不典型微巨核细胞，直径10～15μm，α-醋酸奈酚酯酶染色强阳性。间质水肿、出血，肥大细胞、浆细胞增多。⑤间质可见嗜酸性、嗜碱性粒细胞浸润。

11.多发性骨髓瘤　①骨髓增生明显活跃，脂肪细胞与正常造血组织均减少，以小梁间区不同分化的浆细胞弥漫性浸润占优势，正常骨髓结构被破坏。②切片以单一的瘤细胞浸润为主，当瘤细胞分化较好时，形态似正常浆细胞，当瘤细胞分化较差时，异型性大。核仁明显，胞质嗜碱性，胞质及核内可见到嗜酸性包涵体，为识别浆细胞的特征之一。③间质水肿、出血、基质增多。

12.骨髓纤维化　①骨髓造血组织容量早期正常，晚期减少，脂肪组织容量也减少，骨髓基质增多。②造血组织与纤维增生，变性区相互交织，可见成纤维细胞在切片中弥漫存在。③单位面积内巨核细胞增多或正常。常呈簇存在且明显多型性，其他造血细胞减少，甚至仅残留少数不典型的幼稚细胞或成熟细胞。

13.恶性组织细胞病　①骨髓增生活跃或明显活跃，脂肪细胞与正常造血组织容积一般正常，早期骨髓组织结构多数保持正常，随病情进展，骨髓正常结构被破坏。②幼红细胞岛及幼粒细胞岛增生正常。巨核细胞形态及数量正常。③肿瘤性组织细胞可分为5种类型；淋巴样组织细胞型、单核样组织细胞型、吞噬性组织细胞型、异常组织细胞型、多核巨细胞型组织细胞，其中具有较高诊断价值的是异常组织细胞型、多核巨细胞型组织细胞。