心肺复苏“生存链”

第二节　心肺复苏“生存链”

“生存链”（Chain of survival）是目前心肺复苏中贯穿始终的重要概念。美国心脏协会（American Heart Association，AHA）设计了相互紧密相扣的四连环来表示一种专门针对心脏骤停患者的急救模式。2010版的指南在2005版“生存链”强调了“四早”［早期识别和启动急救医疗系统（Emergency medical service system，EMSS），早期由救助者进行基础生命支持（Basic life support，BLS），早期电击除颤，早期由医务工作者进行高级生命支持］的基础上增加了第5个环节——心脏骤停后的综合治疗（2010版“生存链”如图2-2）。有效的急救取决于生存链中五个环节的有效配合。

图2-2　成人“生存链”

一、第一环节——早期识别和启动EMSS

该环节所涵盖的是从患者出现症状到专业急救人员到达现场之前的时间段内进行的急救行为。对疾病的早期危险征兆识别（如胸痛、呼吸困难等）是该环节的关键。只有早期识别才有可能促使患者本人或救助者在患者失去知觉前尽早与专业急救人员联系，从而尽快获得帮助，降低心脏骤停发生率。此外，当救助者已经发现患者呼之不应时，应尽早启动EMSS。在此环节有以下情况需要注意：

1.确定现场环境是否安全。

2.检查患者反应（具体检查方法见本章第四节），如果患者有反应，且确定需要救治，应立刻启动EMSS（拨打急救电话），并尽快返回患者身边，重新检查患者情况。

3.如果现场只有一名救助者，发现患者无反应，应立即启动EMSS。如果条件允许，尽快取得体外自动除颤仪（Automated external defibrillator，AED）后返回患者身旁进行CPR和早期除颤。

4.如果现场只有一名救助人员，且初步判断心脏骤停的原因可能是呼吸抑制（如溺水等）而非心源性疾病，则应该先进行5个CPR循环，再离开患者启动EMSS。

5.如果现场有两名以上的救助者，一名救助者应立即进行CPR，同时另一人启动EMSS和取得AED。

6.拨打急救电话时，要清晰、准确地回答调度员的问题，如事件发生的具体地点、事件经过、患者数量和情况、已进行的救助方式等，并且在获得调度员的指导后再挂断电话。

二、第二环节——尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压

大部分院外心脏骤停患者都不能在4分钟内，也就是电活动期内得到治疗。他们往往是在循环期，也就是发病后4～10分钟，才能得到急救。因此，需要立即进行胸外心脏按压以产生血流，为心脑等器官提供灌注，使心肌细胞膜的能量恢复，从而产生规则的节律。心肺复苏成功与否的决定因素是现场是否有受过训练的急救者为患者提供及时、有效的基础生命支持。研究发现，在专业人员达到之前，旁观者是否实施心肺复苏与院外心脏骤停患者的生存率明显相关：接受了旁观者心肺复苏的心脏骤停患者的生存率可增加3倍以上。另一方面，若不能给予心脏骤停患者及时有效的心肺复苏，患者的生存率将每分钟降低7%～10%。研究还显示，若旁观者不会做口对口人工呼吸或因顾虑人工呼吸传播疾病的可能性而不愿做人工呼吸，也可以只进行胸外心脏按压并启动EMSS。因为已有证据表明，对于成人院外心脏骤停患者，即使只进行胸外心脏按压也有助于提高患者的生存率，至少优于不复苏而等待专业人员到达。总之，早期BLS能提高患者的生存率，即使进行只胸外心脏按压的CPR也比单纯的旁观和等待好。而2010版的心肺复苏指南明确了胸外按压的作用。

为了提高心脏骤停高发场所的患者的救治成功率，某些发达国家正致力于推广非专业人员心肺复苏和自动体外除颤计划（Lay rescuer CPR and automated external defibrillation programs）。该计划主要针对某些特定的环境条件，如机场、赌场、医疗机构等。研究证实，在社区内成功推广非专业人员心肺复苏和自动体外除颤计划对于患者生存率的改善甚至高于后续的高级生命支持治疗。因此，一方面，应该将针对社区非专业人员的基础生命支持技能的培训作为工作重心；另一方面，应通过进一步的科学研究，简化基础生命支持的操作，使之易记、易行。

三、第三环节——快速除颤

研究发现，心脏骤停患者的存活率与心脏骤停持续的时间长短成反比。引起成人发生院外心脏骤停的初始心律大多为室颤，对于发病1～2分钟的患者，直流电除颤可以使80%的患者恢复灌注性节律。但随着时间的延长，室颤可能逐渐恶化为PEA或心脏停搏，而电除颤对这两种心律无效。因此，发病10分钟后，如果未进行CPR，除颤成功率将降至5%以下。故业界越来越推崇旁观者使用除颤器。在美国赌场内进行的早期电除颤研究发现，室颤患者接受早期除颤后的总存活率为50%。3分钟以内除颤的患者存活出院率可达75%。为此，国际心肺复苏指南强力推荐对被目击心脏骤停的患者尽早电除颤。

对于院外心脏骤停患者，如果专业人员院前反应时间稍长，就可能与心室纤颤失之交臂，错过除颤的大好时机。如果能缩短患者发生心脏骤停至电除颤的时间，对于降低室颤恶化为PEA和心脏停搏的发生率至关重要。自动体外除颤仪（AED）的出现，使缩短室颤至除颤的时间成为可能。AED的微型智能处理器能够对体表心电图（Electrocardiogram，ECG）信号的多个特征进行自动分析，并建议对室颤进行电击除颤。非专业人员通过简单的培训即可掌握其使用方法。它将除颤仪的使用人群从专业人员拓展到普通公众，跨越了心脏骤停患者的现场目击者必须等待专业人员到达才能除颤的障碍。研究显示对院外心脏骤停，如果旁观者能在目击心脏骤停后3～5分钟内实施CPR和使用AED除颤，患者存活率为41%～74%。这在不能缩短除颤时间的急救系统中是达不到的。因此，A H A已建议实施非专业人员AED计划，即在容易发生心脏骤停的场所放置AED，并对非专业人员进行AED使用方法的培训。早期电除颤是心肺复苏生存链中非常关键的一环，在公众和非急救专业人员中推广AED的使用方法有助于缩短室颤至除颤的时间，增加除颤成功率。

四、第四环节——有效的高级生命支持

早期高级心血管生命支持（Advanced cardiovascular life support，ACLS）由到达现场的医生、护士或医疗辅助人员完成，它是心脏骤停急救管理中另一个非常重要的环节。EMSS的急救人员应该接受标准的ACLS培训，携带必要的抢救设备以完成呼吸支持，建立静脉通路，使用急救药物，控制心律失常，并使患者相对平稳以利于转送。除此以外，ACLS小组成员还应该能够提供许多其他用于治疗非心脏原因所致的心肺骤停的治疗措施。

广泛普及心肺复苏中基础生命支持的相关知识是非常重要的。只有让全社会的人都了解基础生命支持的意义及基本知识，才能使更多的人能够对身边的患者提供快速、正确、规范的急救措施，才能让“生存链”各环紧密结合，真正发挥挽救生命的作用，从根本上提高心脏骤停患者的抢救成功率和存活率，使患者再次获得生存的可能和希望。

五、第五环节——综合的心脏骤停后治疗

“心脏骤停后治疗”是《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中的新增部分。为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术（PCI）。由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查并尽快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。

2005年以来，两项使用同步对照组的非随机研究以及使用历史性对照的其他研究显示，在发生院内心脏骤停和院外心脏骤停并出现无脉性心电活动/心搏停止后，进行低温治疗存在一定优势。程序化心脏骤停后治疗强调采用多学科的程序，主要包括优化血流动力、神经系统和代谢功能（包括低温治疗），可能能够提高在发生院内或院外心脏骤停后已恢复自主循环患者的出院存活率。虽然还无法确定上述集束化多项治疗的单独疗效，但通过将这些治疗组合为一个整体系统，则可以达到提高出院存活率的目的。

（万智、魏薇、陈瑶）