危及生命的紧急情况

第三节　危及生命的紧急情况

心肺复苏不仅仅是操作技术，还涉及一系列在围复苏期中的评估和干预措施。多数情况下，心脏骤停的发生会经历一个短暂的时间过程。如果在早期能够对危及生命的紧急情况做出快速、准确的判断，能够预见患者即将面临的危险状况，尽早启动EMSS并做好CPR的准备，将会为那些濒临心脏骤停的患者带来最大的益处。广泛开展对危及生命的紧急情况的普及教育，不仅能够有利于患者自身尽早自救和求救，也能够使现场救助人员在第一时间成为反应快速、操作规范的急救力量。突发心脏骤停、心脏病发作、脑卒中和气道异物梗阻是最常见的4种危及生命的紧急情况。

一、心脏骤停

心脏骤停（亦被称为心跳、呼吸骤停或循环骤停）是指由于各种原因导致心脏突然失去有效的舒缩功能从而造成血液循环的停止。心脏突然停止排血，全身血液供给中断，有效循环血流量急骤不足，导致组织器官严重缺血缺氧。脑部缺血缺氧可导致意识丧失，继而造成不正常的呼吸状态或呼吸停止。

1.心脏骤停临床表现

（1）突然意识丧失或抽搐；

（2）大动脉（股动脉、颈动脉）搏动消失；

（3）不能闻及心音，不能测出血压；

（4）突发面色苍白或发绀，继之呼吸停止；呼吸在心脏停止泵血后尚能维持数秒，甚至数十秒，这是由于中脑尚存部分含氧血液，可以在短时间内刺激呼吸中枢；

（5）瞳孔散大、固定；

（6）肛门括约肌松弛。

2.心脏骤停的常见原因：冠心病是导致心脏骤停的首要因素。除此以外，还有很多其他因素可能增加心脏骤停的危险。

（1）冠心病：60%～70%的心脏骤停与冠心病有关。尸检报告发现，成人心脏骤停死亡患者中有30%为新发的心肌梗死。

（2）非缺血性心脏病：一系列的其他心脏疾病可能增加心脏骤停的危险，包括心肌病、心律失常、高血压性心脏病、充血性心力衰竭等。

（3）非心源性因素：心脏骤停患者中约有34%的患者发病与心脏疾病无关。最常见的非心源性因素是创伤、非创伤性出血（如消化道出血，动脉瘤破裂，颅内出血等）、药物过量、溺水和肺动脉栓塞等。

（4）其他危险因素：其他引起心脏骤停的危险因素还包括吸烟、缺乏体育锻炼、肥胖、糖尿病和糖尿病家族史等。

为了记忆方便，研究者将心脏骤停的原因归纳为“6H”和“6T”（见表2-3）。

表2-3　心脏骤停的常见原因

3.心脏骤停分类：引起心脏骤停的常见心律有四种（图2-3）。①心室纤颤（Ventricular fibrillation，V F）；②无脉性室性心动过速（Pulseless ventricular tachycardia，PVT）；③无脉性心电活动（PEA）；④心脏停搏。根据对电除颤的反应，亦可将这四种心律分为可除颤心律和不可除颤心律两类。室颤和无脉性室速对电除颤反应好，是两种可除颤的心律。而电除颤不能使无脉性心电活动和心脏停搏转复为有脉搏的心律，因此这两种心律属于不可除颤心律。室颤或无脉性室速患者比无脉性心电活动或心脏停搏患者的复苏成功率更高。但若不能积极心肺复苏和电除颤，前两种心律将在10～15分钟的时间内进展为后两者。

1.VF；2.VT（若患者无脉搏，则为PVT）；3.PEA；4.心脏停搏

图2-3　引起心脏骤停的四种常见心律

4.干预措施及预后：由预料之外的心脏骤停导致的死亡称为心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）。如治疗及时，心脏骤停在某些情况下是可以逆转的。在心脏骤停患者的治疗中，CPR和早期除颤是第一位的，药物的使用应放在第二位。及时的心肺复苏可以为心脏骤停患者提供循环支持。室颤持续数分钟后，心肌将耗尽所有的氧和能量物质。短期的胸外心脏按压有助于输送氧和能量物质，延迟VF或PVT向PEA或心脏停搏转化，增加电除颤转复心律的可能性。因此，不能因为等待除颤而延误胸外心脏按压，同时在准备电除颤的过程中也应尽量减少对胸外心脏按压的中断。

心脏骤停患者的生存率与患者发病的地点和病因有关。院外心脏骤停患者的生存率（2%～8%）低于院内心脏骤停患者（8%～22%）。低体温患者的生存率较高，可能是由于寒冷可以降低缺氧对重要脏器的不良影响。中毒造成的心脏骤停的患者生存率与毒物的性质以及解毒剂的正确使用相关。此外，由左冠状动脉血栓造成心肌梗死导致的心脏骤停，患者的生存可能性很低。

二、心脏病发作

心脏病发作是急性心肌梗死的俗称，是由脂质斑块引起的冠状动脉严重狭窄或斑块破裂、侵蚀导致血栓形成，从而造成冠状动脉完全阻塞的结果。如果缺血缺氧在一定的时间内没有得到改善，就可能造成心肌细胞的坏死。心肌梗死是世界范围内首位死因。

1.临床诊断：患者满足以下3条或3条即可诊断急性心肌梗死。

（1）缺血性胸痛持续20分钟以上；

（2）心电图的动态变化；

（3）血浆心肌标志物的升高或动态变化，如肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白等。

2.急性心肌梗死的并发症：心肌梗死的并发症可以在急性期形成，也可以逐渐发展。急性心肌梗死的并发症主要包括充血性心力衰竭、心脏破裂、致命性心律失常、心源性休克以及心包炎等。若不给予积极处理，这些并发症可能成为导致心脏骤停的原因。

3.急性心肌梗死的急救：急性心肌梗死是常见的急症。干预时间是关系急性心肌梗死治疗效果的决定因素。如果能够在第一时刻做出准确的危险度分层，严密监护患者的各项指标并尽快稳定患者病情，将会在很大程度上改善患者的预后。尽早开始冠脉再灌注治疗可以减少心肌坏死量，维持左室功能，减少心力衰竭的发生。如果患者出现呼吸心脏骤停的情况，应立即行CPR。若条件允许，应尽早电除颤。

三、卒中

卒中是由于脑部血供的紊乱导致的进展迅速的脑功能障碍。卒中是世界范围内的第二位死因，仅次于心肌梗死，占死亡总数的10%。

卒中分为两大类：出血性和缺血性。其中缺血性卒中占80%。

卒中的症状与脑组织受影响的区域有关。某些症状具有警示作用，对卒中有较强的提示性。如：突然神志不清，语言或理解障碍；不明原因剧烈头痛；单眼或双眼突然视物不清；脸、手臂或腿，尤其是一侧肢体突然感觉麻木或无力；以及突然行走困难、眩晕、失去平衡或共济失调。

卒中的急救目标是使脑损伤最小化，从而达到更好的康复效果。如果患者出现呼吸心脏骤停的情况，应立即行CPR。

四、气道异物梗阻

气道异物梗阻（Foreign body airway obstruction，FBAO），也称为窒息，引起患者死亡的情况并不常见。一项美国的研究显示，窒息致死的比例是0. 66/10万人。FBAO常见于青少年，往往发生在就餐过程中。澳大利亚的一项研究显示，15岁以下发生气道异物梗阻的概率是15.1/10万人，常见于1岁以下的儿童，3岁以上者的发生率逐渐下降。

气道异物常在3个解剖位置滞留：喉部、气管和支气管。研究显示，气道异物梗阻有以下解剖学特征：①吸入性的异物有80%～90%滞留在支气管。②由于气管中轴延长线与左支气管之间的夹角一般为40°～50°，而与右支气管之间的夹角常为25°～30°，且气管隆突的位置位于中线偏左，故支气管异物常常发生在右侧支气管。但也有研究显示，儿童左右支气管异物的发生率相当。③较大的异物会嵌顿于喉部或气管。

1.危险因素：尸检结果显示，某些危险因素与窒息有关，包括高龄、牙齿松动或缺失、饮酒、镇静、某些慢性疾病（神经系统疾病）以及食用松软或滑润食物等。通常引起窒息的食物往往是圆形的，如谷物、坚果、胡萝卜、香肠、肉类、果冻和葡萄等。对于儿童，特别是刚学会走路的婴儿，常常由于非食物性异物（如硬币、小球等）引起窒息。为了预防气道异物梗阻的发生，专家建议：①注意咀嚼或吞咽时避免谈笑；②进餐时勿醉酒，以免呕吐后误吸；③若有儿童、咀嚼障碍或戴有假牙的患者进食，应将食物切成小块并嘱其充分咀嚼；④儿童口中有食物时，勿让其进行走、跑或玩等活动；⑤珠宝、玻璃珠、大理石饰品、图钉等物品应放在儿童无法触及的地方；⑥勿让咀嚼功能较差的儿童进食花生、肉类等需充分咀嚼的食物。

2.气道异物梗阻的识别：气道异物梗阻的识别是抢救成功的关键，应将其与昏迷、心脏病发作、癫痫发作或其他可能引起突发呼吸抑制、发绀或意识丧失的情况进行仔细鉴别。

图2-4　气道异物梗阻

异物可能引起部分或完全的气道梗阻，当患者出现严重气道梗阻症状的时候，救助者应立即采取措施。这些症状是由于气体交换低，造成呼吸困难而引起的，包括：咳嗽时不能发声、发绀、无法说话或呼吸等。以下症状常常强烈提示患者可能为气道异物梗阻：①患者抓住自己的颈部，焦躁不安并且面色发绀（图2-4）；②患者用力咳嗽或呼吸；③当询问患者是否窒息时，患者用沉闷的声音回答“是”或因无法发音而用点头示意；④若异物位于喉部，患者可能表现为声嘶或失声；若为气管异物，则没有声嘶或失声，而常常出现哮喘样喘息；典型的支气管异物梗阻表现为咳嗽、单侧喘息和呼吸音降低。不过仅有65%的患者可能有典型表现。

3.气道异物梗阻的急救：救助者对气道异物梗阻的患者选择处理措施时，应评估患者情况的严重程度和咳嗽是否有力。气道异物梗阻的程度可分为：轻度和重度，其中重度气道梗阻的患者又分为神志清楚和神志障碍两类。通过患者的表现，救助人员可以判断出气道梗阻的程度（表2-4）。

表2-4　不同程度气道梗阻的表现

轻度气道梗阻的急救：只要仍然存在良好的气体交换，就应鼓励患者继续自主咳嗽和呼吸，切勿干扰患者自己尝试排除异物。但同时应密切监测患者情况。如果轻度气道梗阻持续存在，应启动EMSS。

重度气道梗阻的急救：

图2-5　用力叩背法清除气道异物

（1）如果患者为重度气道梗阻但神志清楚，应立即启动EMSS，并对患者联合采用用力叩背法、腹部冲击法和胸部冲击法快速解除气道梗阻。

①用力叩背法（图2-5）：救助者应站在患者身旁偏后的位置，右利手救助者应站在患者左侧，左利手救助者应站在右侧；确保患者处于前倾位，并用一只手支撑患者胸部或肩部；另一手掌根部在双侧肩胛骨之间用力拍击；拍击后评估患者异物是否排除。可反复进行5次拍击和评估。

如果用力叩背法不能使异物排出，则可使用腹部冲击法（Heimlich maneuver）。

②腹部冲击法：通过冲击使膈肌上抬，驱动肺内气体排出而形成人工咳嗽，最终使梗阻在气道的异物随气流排出。每次冲击必须有力，每次冲击后应完全放松，然后再次冲击。

患者站立或坐位时腹部冲击法的操作方法如下（图2-6）：救助者站于患者身后，双手环绕其腰部；一手握拳，握拳手拇指朝向患者腹部，另一手抓住握拳手，双手放于腹中线，剑突和脐之间的位置；使用快速向上向后的力量冲击患者腹部，避免压迫患者的胸廓和剑突；重复冲击直至异物排出或患者转为昏迷，最多重复5次冲击后应评估患者情况。

图2-6　患者站立位或坐位采用的腹部冲击法

如果救助者个子太小而不能环绕患者的腰部，可采用仰卧位腹部冲击法（图2-7）：让患者仰卧；救助者双腿分开跪于患者大腿两侧，将一手掌根部放于腹中线，剑突和脐之间的位置；将另一手叠放于第一手上；向上快速冲击腹部。

若患者发生FBAO时无他人在场，患者可采用自我腹部冲击手法：一手握拳，将拇指侧朝向腹部放于腹中线，剑突和脐之间的位置，另一手抓住握拳手；两手快速向上向后按压；如果此手法未成功，可将上腹部顶住坚硬物如桌角、椅背等进行快速冲击，重复进行直至异物排出（图2-8）。

总的来说，无论选择何种腹部冲击法，都可能发生下列并发症：胸腔脏器破裂或撕裂；腹腔脏器破裂或撕裂；胃内容物反流和误吸。由于婴儿的肝脏相对来说没有得到肋骨的保护，所以该手法仅适用于成人和1～8岁的儿童，而对1岁以下的婴儿不提倡使用。

③胸部冲击法：可以使胸内压增加，从而解除气道异物的梗阻。胸部冲击法适用于妊娠晚期或过度肥胖的患者。

患者站立或坐位时胸部冲击法的操作方法如下（图2-9）：救助者站于患者背后，双臂从患者腋下环绕患者胸部；一手握拳后以拇指一侧放在患者胸骨的中点位置，避免压到剑突或肋缘上；另一手抓住握拳手向后连续冲击，直至异物排出或患者转为昏迷。

图2-7　患者卧位采用的腹部冲击法

图2-8　患者自我腹部冲击法

图2-9　患者站立或坐位时胸部冲击法

卧位患者胸部冲击法（图2-10）：患者仰卧，救助者跪于一侧，手法同胸外心脏按压，将手掌根部放于胸骨下半段；每一次冲击必须用力，以使异物排出。

（2）如果患者为重度气道梗阻且神志障碍，救助者应将患者放于地面，立即行CPR并启动EMSS，此时最重要的是尽量保证患者的有效循环和通气。

对于意识丧失的患者，如果救助者能看见咽部的固体异物，应立即清除异物（图2-11）。异物清除手法如下：让患者仰卧，拉舌托下颌打开口腔，避免舌后坠；将另一手的示指放入口腔颊部深处异物所在位置；用手指将异物从深处抠出到口腔并予清除。

此手法限用于昏迷患者。抽搐、癫痫患者应避免使用。操作过程中若异物在手指可触及范围，应尽量将其抓住挖出，注意勿用力将异物推入气道深处。若无法看见异物，则不能盲目用手指清除异物，否则可能将异物推入气道深处。

（3）如果旁观者有充分理由认为患者发生了气道梗阻，或救助者亲眼目睹气道异物梗阻患者从清醒转为昏迷，可先尝试卧位的腹部冲击法或胸部冲击法，无效后再进行标准CPR。

图2-10　患者卧位时胸部冲击法

图2-11　异物清除手法

如果救助者看见并清除了患者咽部的异物，同时判定已经成功解除了气道梗阻，若患者仍无反应，应遵循以下步骤（具体方法见本章第四节）。

①检查呼吸；

②若无呼吸，给予2次人工通气；

③检查脉搏：若脉搏和呼吸均消失，进行胸外心脏按压和人工通气，并连接AED或除颤仪；

④若有脉搏而无呼吸，继续人工通气，每2分钟检查一次呼吸和脉搏；

⑤若有脉搏有呼吸，将患者置于恢复体位，并且继续监测患者直至专业急救人员到达。

儿童（1～8岁）气道异物梗阻的抢救方式与成人基本相同。

1岁以下婴儿异物梗阻　据报道，婴儿的气道异物梗阻常发生于进食或玩耍时，且多有父母或其他成人在场，故此类情况往往有目击者。救助者常常从患儿还处于清醒状态时就开始施救。1岁以下婴儿的气道异物造成的梗阻程度也分为轻度和重度（表2-5）。

表2-5　婴儿气道异物梗阻的表现

对于1岁以下婴儿，若为轻度气道异物梗阻，切勿干扰患儿自己通过咳嗽等方式排出异物，但应寸步不离，密切观察患儿的情况。如果气道梗阻持续存在，应启动EMSS。对于重度气道梗阻的患儿，可使用背部拍击加胸部冲击法，具体方法如下（图2-12）：

①救助者取坐位或跪位。

②裸露患儿胸部。

③将患儿头朝下俯卧于救助者前臂上，用手掌托住患儿脸部和下颌。救助者前臂可放于自己大腿上以获得支持，保持患儿头低于躯干。

④用另一手掌根部在患儿两肩胛骨之间拍击5次。

⑤拍击背部5次后，用拍背的手掌托住患儿后脑，手臂支撑患儿背部，使患儿完全被抱在两前臂之间。

⑥翻转患儿，使其仰卧，且头低于躯干。救助者可将支撑患儿背部的手臂放于自己大腿上以获得支持。

⑦给予5次快速向下的胸部冲击。冲击部位为胸骨的下半段，两乳头连线稍下方一点的位置。冲击手法与婴儿胸外心脏按压手法相同。

⑧重复以上步骤直至患儿排出异物或转为昏迷。

图2-12　婴儿背部拍击及胸部冲击法

如果救助者亲眼目睹患儿从清醒转为昏迷，可尝试用拉舌托下颌法开放患儿气道，检查咽喉部有无异物，看见有异物时可用手指予以清除。不推荐盲目用手指伸入患儿口腔清除异物，以免造成会厌区的损伤或异物被推入气道深处加重梗阻。若患儿仍无反应，可进行标准CPR。

（万智、魏薇、陈瑶）