第三章 进一步生命支持
一、ACLS与BLS-CPR的关系
（一）生存链
进一步生命支持（ACLS）是在BLS-CPR的基础上进行的，两者密不可分，共同组成生存链（图3-1）。
图3-1 成人“生存链”
从生存链可以看出，一旦发生心脏骤停，及时、有效、合理的BLS-CPR有助于患者及时获得ACLS，并且为ACLS的成功提供基础和前提。然而，大多数心脏骤停者单纯给予BLS-CPR对于挽救其生命则是远远不够的，必须尽快实施ACLS才有可能恢复患者自主、有效的循环和呼吸功能，才有可能使脑功能逐步得到恢复。
（二）“时间就是生命”
心脏骤停后，抢救开始时间与复苏生存率的关系至为密切。一般而言，如BLS-CPR能在心脏骤停后即刻或在4分钟之内开始，而ACLS能在8分钟之内（在BLS-CPR的基础上）开始，则其复苏生存率可达40%左右；而如果BLS-CPR在即刻或在4分钟内开始，但ACLS延迟至16分钟之后才开始，则生存率急剧下降；如果BLS-CPR在心脏骤停后12分钟以上才开始，那么即使ACLS再及时，也是在12分钟之后，在该种情况下，其生存率几乎等于零。动物试验证实，心脏骤停后即刻开始胸外按压，脑血流量可达正常的20%；3分钟才开始按压则只能到正常的10%；而如果5分钟后开始按压，即使按压姿势正确，脑血流量几乎等于零。
（三）BLS-CPR是心脏骤停后进行心肺脑复苏的第一阶段
整个复苏能否成功，即患者能否恢复自主、有效的循环和呼吸功能，能否逐步和完全恢复脑功能，在很大程度上往往取决于BLS-CPR能否及时、有效地实施。BLS-CPR原先公认应按照英文字母A、B、C、D顺序来进行。2010版心肺复苏指南推荐顺序为“C-A-B”代替了以往的“A-B-C”顺序，即更加强调在通气之前开始胸外按压。对于这些英文字母的理解也可能有些差异。一般认为A代表气道（Airway），开放并保持气道通畅；但也有些人认为应代表判断（Assessment），即复苏前首先判定有无心脏骤停。B代表呼吸（Breathing），表示人工通气各种措施，但如A是代表判断，则该处B应包括气道开放和通气两大措施。C代表循环（Circulation），主要指胸外心脏按压或开胸心脏挤压；有些人认为，心脏骤停后，肺泡内尚有适当空气，所以应当先按压胸骨4～5次，以便维持大脑所需血供，然后再口对口吹气1～2次，这更符合实际情况。D代表确切的治疗（Definitive treatment），但有人认为，D代表电除颤（Defibrillation），也有人认为代表药物治疗（Drugs）。显然，由于医学科学的发展，尤其功能齐全的救护车作为院前急救的重要工具已经日益普及，传统意义上的BLS-CPR与ACLS的界限已不如以前那样严格和清楚。如果心脏骤停发生在医院内尤其在监护条件下，则BLS-CPR与ACLS往往同时开始，也就没有必要进行区分了。
二、ACLS的主要内容
（一）ACLS的目标和操作程序
ACLS的目标是力争使患者恢复自主、有效的循环和呼吸功能，并逐步恢复脑功能。ACLS开始越早，复苏的预后越好。ACLS的主要措施为运用仪器、设备、器械和特殊技术，包括气管插管和呼吸机通气及给氧、电击除颤和体外经皮起搏，以及药物治疗。人们把ACLS操作程序归结为A、B、C、D、E、F、G。当然这也是为了便于记忆，并不一定代表抢救顺序的先后。A代表开放气道并保持通畅；B代表保持良好通气和给高浓度氧；C代表维持循环功能的各种措施；D代表药物治疗；E代表心电监护（Electro-monitories）；F代表室颤的治疗（Fibrillation treatment）；G代表病情和治疗效果的评估（Gauge）。
（二）治疗流程图
美国心脏协会（A H A）应用治疗流程图作为教学工具已应用多年，取得良好效果。成年人心脏突发事件的处理总流程图是ACLS课程中各种流程图的总纲。
成年人心脏病突发事件的处理流程图见：附录ACLS流程图。
（三）关于流程图的说明
对于所有的治疗流程图，在实际应用时应注意：
1.首先，不仅是治疗疾病，更主要的是治疗患者；治疗患者就要根据全部资料，而不仅根据监护仪上显示的心电图。
2.流程图好比一本烹调书。患者需要的不是“烹调书”，而是一个“会用脑子的厨师”。抢救人员对于流程图要灵活运用，要根据情况变化随时改变对策。
3.在每一治疗流程图的注解中，对各种治疗措施都有详细评价，应认真阅读。
4.应当牢牢记住，在心肺复苏时，保持气道通畅、通气、吸氧、心脏按压和电击除颤是最重要的措施和优先进行操作的措施。不要先后倒置，一开始就只顾忙于开通静脉、注射药物是经常易犯的错误。
5.某些药物（肾上腺素、血管升压素等）可经气管插管应用，但剂量应增加，常规为静脉剂量的2～2. 5倍。但2010版心肺复苏指南不再推荐阿托品常规使用。
6.静脉用药均采用一次剂量快速注入法，注入后用20～30 ml液体快速注入并抬高患者肢体，以利药物尽快到达中心循环。
记住：我们所做的一切是治疗和抢救患者，不是治疗和抢救监护仪上的心律失常。
三、复苏有效的指标
在BLS-CPR和ACLS的整个过程中，必须密切观察复苏是否有效。这一方面可鉴定某一种复苏措施是否合理、有效，以便及时改进；更为重要的是，通过观察各项指标进行综合考虑，可以判断整个（各种）复苏措施对于患者是否有效，以便决定是否继续和加强BLSCPR和ACLS，还是终止复苏努力。其观察指标包括以下方面。
（一）颈动脉搏动
每一次按压，可扪及颈动脉一次搏动，说明按压有效；停止按压，即无颈动脉搏动，说明心搏未恢复，应继续按压；停止按压，仍可扪及明显的颈动脉搏动，说明心搏已经恢复。每一次按压时，均不能扪及相应的颈动脉搏动，说明按压无效，需要改进操作手法。
（二）瞳孔
瞳孔由大变小，对光反射从无到有，从迟钝到活跃说明复苏有效；如瞳孔逐步由小变大，对光反射逐步消失，则说明复苏无效。
（三）脑组织逐步恢复迹象
1.患者开始挣扎。
2.肌张力增加。
3.吞咽动作出现。
4.眼球自主活动。
5.自主呼吸出现并逐步规则和加强。
四、后期复苏或持续生命支持
后期复苏或持续生命支持（Prolonged life support，PLS）是针对原发病或复苏并发症所采取的一系列措施，包括纠正低血压/休克、纠正水电介质酸碱平衡失调、防治肾衰竭和防治脑缺氧和脑水肿。显而易见，心肺骤停后，经BLS-CPR和ACLS的抢救，即使恢复了自主、有效的循环和呼吸功能，为了巩固成果，取得心肺脑复苏的最终成功仍需进行大量艰苦、细微的工作和努力。
五、复苏失败的原因
整个复苏失败的原因很多；就BLS-CPR而言，有以下一些原因：
1.现场抢救不及时，即心肺骤停后开始CPR的时间过长。
2.输送途中未进行CPR，或无合理、有效的CPR。
3.技术操作有问题。
4.气道未开放或不能保持通畅。
5.CPR严重并发症且未能及时纠正或排除，如多处肋骨骨折致胸廓软化、张力性气胸或严重的血气胸、严重胃充气扩张影响通气以及导致呕吐和窒息、腹内脏器损伤（如肝撕裂、脾破裂等）。应积极推行CPR操作技术规范化，并且尽力及早发现、尽早排除和纠正并发症，对于BLS-CPR的成功极为重要。
六、何时中止复苏术
一般而言，心脏骤停应在4分钟内施行BLS-CPR，8分钟内开始ACLS，40%以上患者可望复苏成功。但必须做到：①BLS-CPR操作应合理、有效；②ACLS越早实施效果越好。
（一）经BLS-CPR和ACLS抢救，各种指标显示复苏已经成功，当然是停止心肺复苏的指征
（二）如经较长时间BLS-CPR和ACLS的抢救，仍然出现以下情况，应当考虑终止复苏
1.凡经30～60分钟的心肺脑复苏，而心或脑死亡的证据仍持续存在者：
（1）12导联心电图示心肌无心电活动。
（2）不可逆性昏迷。
（3）自主呼吸停止持续15分钟以上。
（4）瞳孔散大、固定。
（5）全脑反射活动消失（如角膜反射、吞咽反射、睫毛反射，但脊髓反射除外）。
（6）静止型脑电图。
后（2）～（6）为脑死亡证据。但目前在我国尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故须慎重执行。
2.确知在开始进行BLS-CPR之前心肺骤停持续的时间已经超过15分钟以上者。
（三）在现场抢救中，不要轻易作出终止复苏的决定，应将患者送到抢救条件较好的医疗单位后，再作决定
（陆远强）
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