儿科心肺复苏

第九章　儿科心肺复苏

儿科心肺复苏（CPR）是指利用现有条件和借助有关医疗设备及药物帮助心脏、呼吸骤停患儿重建和恢复呼吸循环功能、保护和改善大脑等重要脏器功能、促使生命功能恢复的一系列救治措施。心肺复苏是小儿生命救治最后也是最为关键的手段之一。

一、病因与病理生理

1.原发性心脏骤停　多见于成人，小儿亦可有。多指由于心律失常如心室纤颤或无脉室速所致，起病急骤、难以预料，多与心脏自身疾病有关。须紧急除颤，除颤每延误一分钟，存活率下降10%。

2.继发性心脏骤停　多见于小儿。常由于原先疾病或创伤严重、机体无力代偿所致。临终前心律多为心动过缓致心脏停搏或无脉性电活动。这种心律并非原发于心脏疾病，而是源于组织缺氧后心肌功能下降，心脏功能异常。呼吸衰竭、循环衰竭伴严重低血压是导致组织缺氧的两大原因。当机体出现代偿性呼吸衰竭或代偿性循环衰竭时，首先激活适应性生理反应，以保护心脏及大脑免受缺氧损害。随着衰竭或损伤的进一步加重，机体无力维持这种适应性生理反应，出现失代偿性呼吸衰竭或失代偿性循环衰竭（两种衰竭亦可同时出现），随着患儿病情进一步恶化，发展为心肺衰竭，继而出现心搏、呼吸骤停，见图9-1。

图9-1　小儿进行性呼吸衰竭或循环衰竭的自然进程

3.突发心脏骤停　在儿科不多见，即使有，通常也不是心脏原发病所致，常是呼吸衰竭及休克终末期所致。小儿尤其是婴儿常是先出现呼吸停止，然后出现心搏停止。

呼吸衰竭、婴儿猝死综合征、脓毒血症、神经系统疾病、外伤、溺水、中毒是婴儿及儿童时期的主要死因。

小儿心脏、呼吸骤停的常见原因见表9-1。

表9-1　小儿心脏呼吸骤停病因

二、诊断与治疗

（一）诊断要点

1.患儿面色苍白，口唇发绀，意识丧失。

2.心搏停止。

3.大动脉（颈总动脉，肱动脉或股动脉）搏动消失或心音消失。自主呼吸浅弱或消失。

4.双瞳孔散大，无对光反应。

5.心电图或心电监护呈等电线或室颤波。

（二）复苏时机

患儿虽心率存在、但出现呼吸停止、频繁暂停；心率进行性下降明显低于同龄患儿预期值，婴儿及儿童心率小于60次/分，并伴面色苍白、发绀，新生儿小于80次/分，产房新生儿小于100次/分，即刻开始。

值得注意的是：①在医院外，若急救人员10秒钟无法触及脉搏，应即刻进行心肺复苏；②在病房监护单元，若危重患儿于心电监护下出现进行性心率下降，婴儿降至80次/分以下，儿童降至60次/分以下，均应即刻进行心肺复苏，否则，绝大多数患儿此后心率呈加速下降，心搏迅速停止。

三、心肺复苏术

儿科心肺复苏术分为三个部分：①基本生命支持（Pediatric basic life support，PBLS）；②进一步生命支持（Pediatric advanced life support，PA LS）；③持续生命支持（Pediatric prolonged life support，PPLS）。

1.基础生命支持（PBLS）：对非专业人员是指无需医疗辅助器械，仅凭救治人员的手法和技能进行心肺复苏的阶段。此阶段允许救治人员花时间识别心脏呼吸骤停，其救治主要包括ABC（见表9-2）三手段。对专业人员是指ABC，包括应用医疗辅助器械。其具体顺序为“C-A-B”。

表9-2　小儿心肺复苏简表

2.进一步生命支持（PA LS）：可指需医疗器械的“C-A-B”及心肺复苏的第二阶段，由有经验的医护人员参与，有团队协作，明确分工。

3.持续生命支持（PPLS）：指进入ICU进行进一步处理，维持心肺脑及其他脏器正常生命功能。

四、心肺复苏步骤

在心搏呼吸骤停发生地立即实施基本生命支持最为重要，不急于查找发病原因。只要出现心动过缓：小儿＜60次/分，新生儿＜80次/分，产房新生儿＜100次/分；或进行性心率下降；呼吸极度困难或呼吸音消失伴严重发绀所造成的病理生理改变与心搏呼吸停止是一样的，也必须进行心肺复苏。

（一）“C-A-B”要点

1.胸外按压（C）：有效的心脏按压是心肺复苏的灵魂，只有进行有效的心脏按压，才能保证患儿脑部及其他生命脏器具有足以维持生命的血流及其携带的氧气，因而胸外心脏按压应争分夺秒不停息地进行。

胸外心脏按压操作程序：将患儿置于硬板上。要求硬板长度等于患儿肩部至腰部的距离，宽度大于或等于病床的宽度。

（1）10岁以上儿童：施救者双手掌重叠，掌根部置于胸骨下1/2处，注意不用按压剑突部位，肘关节伸直，借体质量、肩臂之力垂直向脊柱方向按压，使胸骨下陷至少5 cm。下压与放松时间相等，或下压时间占按压周期的60%。按压时用力不可过猛，手指不可触及胸壁。放松时手掌完全但轻微离开胸骨。

（2）幼儿：可用单掌或双指按压，使胸骨下陷至少1/3前后径，大约5 cm。

（3）婴儿、新生儿：单人急救时，对婴儿应采用两手指按压法进行胸外按压，按压部位为两乳头连线的中点下；双人急救时推荐专业急救人员使用双手环抱法对婴儿进行胸外按压。双手环绕婴儿胸廓，拇指置于胸骨下1/2处，其余四指分开并环绕胸廓；拇指用力按压胸骨的同时，其余手指给予反压力以挤压胸廓双手环抱法对婴儿进行胸外按压，使胸廓下陷至少1/3前后径，大约4 cm。与两手指按压法相比，双手环抱法可产生较高的冠状动脉灌注压以及一致的按压深度与力度，并且可以产生较高的收缩压和舒张压。

（4）无论采用何种胸外按压方法均应使按压幅度至少达到1/3胸廓厚度。

（5）胸外按压的注意要点。①“用力按压”：至少按压幅度1/3胸廓厚度；②“快速按压”：按压频率＞100次/分；③每次按压后手完全但轻微抬离胸壁，使胸廓完全回复至原来位置；⑤胸外按压过程中应尽量减少按压中断；急救人员应轮流进行胸外按压（每人按压约2分钟），以防因疲劳而导致胸外按压的质量及频率下降；注意应在5秒钟内完成人员交替，以尽量缩短胸外按压中断时间。

（6）按压与人工通气比值：①未建立人工气道时，两名施救者复苏，不论患儿年龄大小皆为15∶2。产房内复苏可采用5∶1。单人复苏时采用30∶2。②建立人工气道后，婴儿、儿童不再按照上述按压/通气周期进行双人急救。一人应持续给予胸外按压，频率为100次/分；另一人给予人工呼吸，频率为8～10次/分，要注意轮流进行胸外按压（每人按压约2分钟）及防止过度通气。③有效指征：按压时可看到心电监护仪上的按压波形；可触及颈动脉、股动脉，扩大的瞳孔逐渐缩小，口唇、甲床颜色转红。

胸内心脏按压：胸骨、脊柱畸形无法正确进行胸外心脏按压时，应立即开胸直接用于挤压心脏。

2.通畅气道（A）：对刺激无反应的患儿可因舌根后坠导致气道阻塞，因此急救人员应开放患儿气道。建立、维持气道开放，保持足够的通气是小儿基础生命支持首要也是最重要的内容。只有建立开放的气道，氧气才能进入肺泡参与氧合。清除口咽部分泌物、呕吐物或异物。保持头轻度后仰使气道平直，采用托颌、提颏方法，使下颌骨上移，防止舌根后坠而阻塞气道。具体手法有两种。①仰头抬颏法：一只手置于患儿前额，用手掌将头向背部倾斜处于正中位，颈部稍微伸展。用另一只手的几个手指放在下颌骨的颏下，提起下颏向外上方，注意不要让嘴闭上或推颌下的软组织，以免阻塞气道。②托下颌法：患儿仰卧，术者将手置于患儿头部的两侧，当怀疑颈椎外伤时，为避免应用仰头抬颏法时伸直颈部损伤颈髓或引起颈髓进一步损伤，可采用托下颌法来开放气道，但托下颌法较难掌握，对非专业人员无论是否外伤均可直接应用仰头抬颏法，对专业人员应用托下颌法不能开放气道时，可改为仰头抬颏法，毕竟开放气道是第一位的。

3.口咽与鼻咽通气道是维持气道开放的辅助通气方法（图9-2、9-3）：口咽通气道适用于意识丧失（缺少咽反射）的患儿。宜根据患儿年龄选择大小适宜的通气道，测量口角距耳垂的距离决定型号。口咽通气道内径太小则无法防止舌根后坠阻塞咽部，内径太大则会阻塞气道。与口咽通气道相比，非昏迷患儿对鼻咽通气道容易耐受，但小的鼻咽导管（适用于婴儿）易被气道分泌物堵塞。鼻咽通气道的距离由鼻尖到耳垂的距离决定。

4.气道异物的处理：首先应能辨认和清除儿童完全性气道异物梗阻（Forein body airway obstruction，FBAO），目前主要有三种方式去除异物：拍背法、胸部冲击法和腹部冲击法。由于婴儿肋骨不能保护上腹部，所以对年龄较小的婴儿实行腹部冲击法有时有可能造成医源性损伤，所以，对婴幼儿不推荐用腹部冲击法去除异物。

图9-2　口咽通气道

图9-3　鼻咽通气道

（1）气道异物的辨认和认识：大多数儿童的气道梗阻出现在进食和玩耍时，此时有家庭成员在现场，所以一般在儿童有意识时进行干预。

FBAO的发生多为突然、无任何先兆。征象包括突然发生的呼吸窘迫，伴随咳嗽、呕吐和喘鸣、手抓脖子等梗阻征象，小婴儿表现为不能哭出声；虚弱、无力、无声的咳嗽；吸气时喘鸣或无呼吸音；呼吸困难程度加重；唇色或肤色迅速发绀；进而出现意识丧失。气道梗阻也可由会厌炎、假膜性喉炎等气道水肿引起，常伴随发热、充血、声嘶、流涎等。

（2）去除有意识婴儿FBAO，拍背法或胸部冲击法（图9-4、9-5）。清除FBAO的主要步骤如下（复苏者保持于坐位或将患儿置于大腿后屈膝）：婴儿俯卧倒立于复苏者前臂，头低于躯干，紧紧支撑住下巴从而固定头部，注意不要压迫到喉部软组织。复苏者的前臂放于自己的大腿上支撑患儿；掌根部在背部中线两肩胛连线位置用力拍击5次，每次拍击都尽量能把异物拍出来；背部拍击5次后，将另一手放于患儿背部，用手支撑住枕部，这样患儿就被有效地放于两手前臂之间；小心保护患儿头颈的同时将其作为一整体进行翻身，将患儿置于仰卧位，此时复苏者的前臂放于大腿上，保证头低于躯干；在胸外按压的位置，即在胸骨的下1/2处按压，大约在两乳头连线下迅速向下给予5次胸部冲击，大约1次/秒。

图9-4　拍背法清除婴儿气道异物

图9-5　胸部冲击法清除婴儿气道异物

图9-6　哈姆立克法

（3）去除有意识儿童气道异物，可采用腹部冲击法（Heimlich maneuver，图9-6）。对站立或坐位儿童去除异物主要采取腹部冲击法：站或屈膝于患儿身后，双手放于儿童腋下，环绕腹部，将拳头的拇指端放于脐上和剑突下的位置对准腹部，握紧拳头向内向上连续快速冲击5次。每次冲击必须有力、快速、明确，以将异物排除为目的。

（4）去除无意识儿童气道异物：如果儿童意识丧失。首先用拉舌托下颌法打开气道、在咽喉后部寻找异物，专业人员在可视的情况下可用手指直接去除异物，然后用仰头抬颌法开放气道给予人工呼吸。如果呼吸无效。重新开放气道再进行通气，如果仍无效，再按照拍背5次，胸部或腹部冲击5次，重复上述步骤直到异物排出。

5.人工呼吸（B）：

（1）口对口人工呼吸：患儿平卧，肩背稍垫高，头后仰保持气道平直。术者位于患儿一侧，用手将下颌向前上方托起，以防舌根后坠阻塞咽部。如为小婴儿不必垫高肩颈部，将手置于颈后，使头略后仰即可。另一手的拇、示指捏紧患儿鼻孔，对准患儿口腔吹气直至患儿上胸部抬起。停止吹气，立即放开鼻孔，自然出现呼气动作。吹气应均匀，用力不可过猛，吹气时间略占呼吸周期的1/3。数次吹气后缓慢挤压上腹部一次，以助胃内积聚的气体排出。若患儿牙关紧闭，可用手捏住口腔，采用口对鼻吹气法。有条件时可于婴儿口鼻部覆以纱布，或应用其他口对口通气防护装置，以减少交叉感染机会。对小婴儿也可口对口鼻吹气。优点：不用器械，随时可用，在实施过程中可感知患儿气道有无阻塞。缺点：氧浓度仅18%左右，且施救者易疲乏，影响通气效果。

（2）球囊－面罩通气：短期给予人工呼吸时，球囊－面罩通气与气管内插管相比具有相同效果并更为安全。应用球囊－面罩通气技术需经过培训与定期再培训，其相关技术包括选择大小合适的面罩、开放气道、面罩与面部之间的闭合性、给予有效通气以及评估通气有效性。若院前转运时间较短，应优先考虑给予球囊－面罩通气而非气管插管。

选择合适的球囊与面罩（图9-7）：球囊－面罩装置的球囊充气容量至少为450～500ml；球囊充气容量太小可导致潮气量不足或无法为足月新生儿及婴儿提供足够长的吸气时间。在不供给氧气的情况下，球囊－面罩装置仅供给空气。当氧流量为10 L/min时，氧浓度范围在30%～80%之间并与潮气量和吸气峰流速有关。为提高供氧浓度（60%～95%）可配备延长管或储气囊。使用小儿球囊时，应维持进入延长管或储气囊的氧流量为10～15 L/min；使用成人球囊时，应维持进入延长管或储气囊的氧流量至少为15 L/m in。球囊－面罩装置的面罩的大小以上边至小儿鼻梁，下边到下唇下面下颏凹陷处为准。注意面罩不要压到小儿眼睛。

操作前准备：操作站立于患儿头顶一侧，患儿呈仰卧位；根据患儿的大小选择合适大小的球囊及面罩，该球囊应配有储气囊；连接氧气管道，并能调节氧流量；应用仰头抬颏法，外伤患儿应用托下颌法打开气道，必要时清吸气道分泌物。

一人操作（E-C手法，图9-8）：用拇指及示指环绕面罩形成一“C”字；拇示指及大鱼际联合用力，下压面罩，使之与患儿面部之间形成密闭不漏气空间，注意不要用力太大；将第三、四、五指勾住患儿下颌骨，形成一“E”字。用这些手指抬起下颌以维持头后仰气道开放位；用另一只手挤压球囊，同时观察胸廓是否有抬举，若有抬举，表明气体进入肺部，通气有效。一旦见到胸廓抬举，立刻放松球囊，等待胸廓弹性回缩到原位后再进行下一次通气。如果胸廓不能抬举，说明没有有效通气，将患儿头位重新摆好，清理气道，再试行通气。通气频率控制在15～20次/分。

图9-7　面罩大小的选择

图9-8　C-E手法

（3）气管内人工呼吸：开放气道（气管插管、气管切开）后施行，适用于需长期人工呼吸者。手法如下：将复苏球囊与气管插管相连，反复挤压、放松球囊（同上），同时观察胸部起伏，若胸部随救治者挤压上升，随救治者放松球囊而下伏，说明为有效通气。使用时开大氧气流量至5～10 L/min。

目前仍推荐使用100%纯氧进行复苏（不能确定）。吸氧过程要监测患儿的血氧水平，并待患儿病情稳定后，在维持正常血氧饱和度的前提下停止吸氧或降低吸氧浓度。

（二）心肺复苏的药物治疗（D）

药物要在人工呼吸与人工循环的同时或稍后使用（表9-3）。

1.给药途径

骨髓通路（图9-9）：复苏过程中快速、安全、有效的给药和补液途径，患儿于心脏骤停时由于存在低血压，其静脉通路难以建立，此时骨髓通路具有无可比拟的优点。可行胫骨骨髓穿刺，或用骨髓穿刺枪，后者仅需几秒钟即可完成。

通过骨髓通路可安全地给予肾上腺素、腺苷、液体、血液制品以及儿茶酚胺类药物。骨髓内给药的起效时间和血药浓度与静脉给药相似。通过骨髓通路获取的血标本可用于血型检验与交叉配型、血生化检查以及血气分析，并在心脏骤停时同样适用。但骨髓内给予碳酸氢钠后，通过骨髓通路获取血样的酸碱分析结果会出现偏差。给予黏稠的药物或快速推注时应人工加压或应用输液泵，并在给药后推注一定剂量的生理盐水冲洗以促进药物进入中心循环。

静脉：经静脉系统推注药物，以上腔静脉系统给药最佳。中心静脉通路提供更为安全和长期的血管通路，但中心静脉给药的药物起效时间和血药浓度并不优于外周静脉给药。

图9-10　骨髓输液

气管内给药：无法建立血管通路（骨髓通路或静脉通路）时，可通过气管插管给予脂溶性药物，如利多卡因、肾上腺素、阿托品和纳络酮可气管内注入。气管内给药时，用生理盐水将药物至少稀释至5 ml经气管插管注入，然后给予5次辅助人工通气，以助药物向细支气管及肺泡分散。但气管内给药的最佳剂量尚不清楚。气管内给药时应暂停胸外按压。非脂溶性药物（如碳酸氢钠和钙剂）因损伤气道而不能使用气管内给药途径。

给药剂量相同的情况下，气管内给药的血药浓度低于血管内给药。动物实验表明，气管内给予肾上腺素仅可获得较低的血药浓度，从而产生短暂的β-肾上腺素能效应。这种效应可导致低血压、低冠脉灌注压以及低冠脉血流，从而不利于自主循环恢复。因此，静脉及骨髓内给药优于气管内给药。

2.常用药物

（1）液体：休克时可予以等张晶体溶液（如乳酸林格氏液或生理盐水）；早期心肺复苏时给予胶体（如白蛋白）并无益处。低血糖时可静脉推注葡萄糖溶液。有学者认为低血容量性或头部损伤引起休克时应给予高张生理盐水，但目前尚无充足资料证实。

（2）肾上腺素：为首选药物，常规用量1∶10000肾上腺素0.1 ml/kg或0.01～0.03 mg/kg，3～5分钟重复一次。气管插管内给药时须给予1∶1000的肾上腺素0.1 ml/kg。无效可递次加倍用2～3次，剂量加至1∶1000肾上腺素0.05～0.1 ml/kg。心脏复跳后可用0.1～1.0μg/（kg・min），持续静脉输注，有助维持血压。注意肾上腺素不可与碱性药物合用。

肾上腺素可通过α-肾上腺素能介导的缩血管作用增加主动脉舒张压和冠脉灌注压，后者是复苏成功的决定性因素。给药时应选用安全的给药途径，将药物直接注入中心循环为佳。药物渗入组织可引起局部缺血、组织损伤和溃疡。勿将儿茶酚胺类药物与碳酸氢钠混合使用，碱性溶液可使儿茶酚胺类药物失活。

既往有学者指给予大剂量的肾上腺素可能有效（剂量加至1∶1000肾上腺素0.05～0.1 ml/kg）。研究证实大剂量肾上腺素不能提高生存率并可能对患儿有害，而这种情况在窒息时更为明显。但在特殊情况下（如β受体阻滞剂过量）可考虑给予高剂量的肾上腺素。

（3）阿托品：2010版心肺复苏指南不推荐阿托品的常规使用。硫酸阿托品为副交感神经阻滞剂，可兴奋窦房结或房性起搏点，加快房室传导。用于严重心动过缓，每次0.03～0.05 mg/kg。最小剂量为0.1 mg，因小剂量阿托品（＜0.1 mg）反可引起心动过缓。

（4）5%碳酸氢纳：1～5 ml/kg稀释成等渗液后静脉滴注，并注意充分通气防止CO₂潴留。尚无资料显示常规给予碳酸氢钠可以改善心肺复苏的预后。对长时间的心脏骤停，在给予有效人工通气、胸外按压以及肾上腺素后可考虑给予碳酸氢钠。要注意心脏骤停或严重休克时动脉血气分析并不能准确反应组织和静脉的酸中毒情况。碳酸氢钠过量可导致组织氧输送减少、低钾血症、低钙血症、高钠血症以及高渗状态，并可降低室颤阈值和心功能。

（5）利多卡因：利多卡因可减低心脏自律性及兴奋性，用于治疗室性心律失常，用于室颤或室性心动过速，1 mg/kg，1～2分钟静脉注入，无效间隔5分钟后重用，总量不超过5 mg/kg。必要时可用维持量20～50μg/（kg・min）。

表9-3　儿科复苏药物与抗心律失常药物

续表

注：Ⅳ-静脉内给药；IO-骨髓内给药；ET-气管内给药。

*用5 ml生理盐水稀释给药，然后给予5次人工通气。

（三）氧疗

儿科心肺复苏时原则上应用100%氧气吸入。

（四）直流电除颤（E）

1.若患儿出现室颤及无脉性室速（心电图示室性心动过速，但触摸不到脉搏，说明有效心排量降低），须及时进行电击除颤。

心脏按压有助除颤。

2.药物除颤可用利多卡因，见表9-3。

3.除颤器：可以是手动或自动，包括单相波和双相波两类除颤波形。为心律失常和心脏骤停高危患儿提供医疗救治的机构（如医院、急诊科）应备有可调节电能的除颤器。许多自动体外除颤器可自动设置参数，而使用手动除颤器则需要考虑诸多因素。

4.电极板大小：应使用适合于胸壁的最大电极板或粘贴电极板，并保持两电极板之间的距离约为3 cm。成人型电极板（8～10 cm）适用于体质量大于10 kg或年龄大于1岁的小儿；婴儿型电极板适用于体质量小于10 kg的婴儿。

5.界面：除颤电极与胸壁皮肤之间可用电极膏、导电糊涂抹，但不得使用盐水或酒精浸泡的电极板、超声波检查凝胶以及裸露的电极板。务必注意两电极板之间皮肤不能有液体相连，否则会造成皮肤表面导电，产生烧灼。

6.电极板放置位置：电极板放置位置有两种。一种是一个电极紧贴右上胸壁，另一电极紧贴左乳头左侧的左下肋（心尖部）；另一种是一个电极紧贴上胸壁胸骨左缘，另一电极紧贴背部肩胛下区。

7.电击能量：使用手动除颤器进行除颤时（单相波除颤或双相波除颤），首次电击能量为2 J/kg，重复电击的电能剂量为4 J/kg。

小儿除颤的最低有效能量和最高安全能量尚不清楚。有研究显示，大于4 J/kg（最大为9 J/kg）的能量水平可对进行有效安全的除颤。研究结果显示双相波除颤至少和单相波除颤有相同的效果，而且双相波除颤的危害性较小。

8.自动体外除颤器：目前自动体外除颤器已在我国机场、大型活动及部分大型医院获得使用。大多自动体外除颤器可对不同年龄患儿发生的室颤进行准确的检测，并区分可电击心律和不可电击心律，其敏感性以及特异性均较高。2000年以来的资料显示自动体外除颤器可安全有效地用于1～8岁的患儿。尚无充足的资料显示自动体外除颤器是否适用于1岁以下的婴儿。1～8岁的患儿应使用带有儿科除颤能量衰减系统的自动体外除颤器，此种除颤器可提供适合于小儿的电击能量。如没有，则应使用普通AED。对于婴儿（1岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减AED。如果二者都没有，可以使用普通AED。

9.除颤步骤：每一除颤仪上均有具体操作指南，操作时可直接参照。出现可电击心律时，应立即准备给予除颤，除颤越早其成功率越高。电击除颤前，应持续给予心肺复苏，并在电击后立即开始心肺复苏（首先给予胸外按压）。要尽量减少胸外按压中断时间。只有在人工通气（直至气管插管）、检查心律以及电除颤时方可中断胸外按压。在检查心律后除颤器充电的过程中，急救人员均应给予胸外按压（条件允许的情况下）。即抓紧一切时间不停顿地进行胸外按压。

尽快给予1次电除颤（2 J/kg）并立即进行5个循环的心肺复苏（每个循环单人时30次按压，2次人工通气；双人时15次按压，2次人工通气。约2分钟），心肺复苏时首先给予胸外按压。

检查心律：若仍为可电击心律，则再给予1次电除颤（4 J/kg），然后立即心肺复苏（首先进行胸外按压）。检查心律后应尽快给予肾上腺素，而其他急救人员在检查心律前事先备好药物有利于检查心律后尽早给药。可在除颤器充电时的心肺复苏过程中或电除颤后立即给药。但是，减少胸外按压中断比尽早给药更为重要。首次，给予肾上腺素和重复给药时均应采用标准剂量。

给予5个循环的心肺复苏后（约2分钟）检查心律。若仍为可电击心律，则再给予电除颤（4 J/kg或更高的能量），然后立即心肺复苏（首先进行胸外按压），同时给予胺碘酮或利多卡因（无胺碘酮的情况下）。5个循环的心肺复苏后（约2分钟）再次检查心律，若为可电击心律，则准备再次电除颤（4 J/kg或更高的能量）。

有研究认为单相波除颤可予重复除颤，而双相波除颤的首次除颤成功率大于90%。若一次除颤无法终止室颤，则第二次电除颤的意义不大，此时进行心肺复苏似乎对患者更有利。心肺复苏可以增加冠脉灌注，增加氧输送，可提高第二次电除颤的成功率。缩短胸外按压和电除颤之间以及电除颤和电除颤后重新开始胸外按压之间的时间间隔非常重要，给予5个循环心肺复苏后（约2分钟）检查心律。有持续监测的情况下，医护人员可对此步骤进行适当调整。

若除颤成功后重新出现室颤，应继续进行心肺复苏并再次静脉推注胺碘酮，同时准备以前一次成功除颤的电能剂量进行电除颤。

五、复苏后的生命支持（F）

复苏后生命支持治疗包括保护脑功能、避免二次脏器损伤、寻找病因、对因治疗以及患儿在稳定的生理状态下转至儿科三级医疗机构继续治疗。由于复苏后生命支持治疗过程中患儿心肺状况可出现恶化，因此要反复进行临床评价。

1.呼吸功能支持：包括气道护理，维持气道通畅，给氧，气管插管和机械呼吸等。

2.循环支持：肾上腺素维持静滴，0.1～1μg/（kg・min），包括复苏后心力衰竭，休克，心律失常的处理。

3.神经系统支持：保护脑功能是复苏目的之一，血液循环停止10秒便可因大脑缺血而出现神志不清，2～4分钟后大脑储备的葡萄糖和糖原将被耗尽，4～5分钟后ATP耗竭。随着低氧血症或高碳酸血症的发展或在二者的共同作用下，大脑血流的调节功能将消失，此时脑血流状态是由脑灌注压所决定。

保持足够的脑血流灌注压是主要的治疗原则。正常情况下大脑血流可自动调节，因此血流在一个大范围内（MAP 50～150 mm Hg）与血流灌注压无关。然而，在缺血情况下，缺血组织的血液灌注便根据动脉压的高低而改变，因而尽快使血压恢复正常。

防止二次神经系统损伤亦是重要方面。应注意以下几点：①勿常规给予机械通气过度通气。过度通气对患儿无益，并可能引起心排出量和脑血流量减少影响神经系统的预后。发生脑疝时（如颅内压突然升高、瞳孔散大、心动过缓、高血压）可给予短暂过度通气的姑息治疗。②亚低温治疗：2010年版国际心肺复苏指南指出，低温治疗（32～34℃）对于发生有目击者的院外心室颤动（VF）-心脏骤停，并且在进行性复苏后仍然昏迷的青少年可能有益；也可考虑为在进行性心脏骤停复苏后仍然昏迷的婴儿、儿童进行低温治疗。③给予镇静剂和神经肌肉阻滞剂（必要时）防止寒颤。密切观察感染指征。注意神经肌肉阻滞剂会掩盖惊厥发生。④由于发热不利于缺血性脑损伤的恢复，因此应监测体温并在发热时给予退热药和物理降温治疗。积极治疗缺血后癫痫发作；寻找相应的代谢原因，如低血糖或电解质失衡。重点维持良好的血压和血氧水平。并注意处理脑水肿，惊厥和高热。

4.维持内环境平衡。纠正各种水电解质和酸碱平衡紊乱、高血糖、低血糖等。

5.防治多脏器功能衰竭。

6.常用复苏后药物，用于维持心排出量及支持治疗，见表9-4。

表9-4　复苏后生命支持常用药物

注：IV-静脉内给药；IO-骨髓内给药；ET-气管内给药。

六、终止复苏的指征

经积极抢救15～30分钟患儿仍呈深昏迷、发绀、瞳孔散大固定、无自主呼吸、无心搏，应停止抢救，即使有心搏，亦可能有脑死亡，继续复苏成功机会甚少。证实为脑死亡患儿应停止抢救。只要心搏对各种刺激（包括药物）尚有反应，心脏按压至少应持续1小时以上。

预后：心搏呼吸骤停的复苏效果较差，心搏呼吸骤停时间较长时尤其差。单纯呼吸停止是失代偿呼吸衰竭的终末期，此时仍有自主心搏，若能识别并及时复苏单纯呼吸停止并进行有效的复苏，50%～70%的患儿可长期存活。对无脉性心搏呼吸骤停的患儿，其存活且无神经系统后遗症者仅占5%。

（喻文亮）